Nouvelles approches chirurgicales dans la prise en charge du cancer du col de l utl

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1 Nouvelles approches chirurgicales dans la prise en charge du cancer du col de l utl utérus C. Y. Akladios,, E. Baulon,, V. Thoma,, A. Wattiez,, JJ. Baldauf Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Département de Gynécologie cologie-obstétriquetrique Cancer du col de l utérus, Conférence-Débat, 19 septembre 2009, STRASBOURG Anatomie Chirurgicale Le Paracervix : Element clef dans la prise en charge du cancer du col Site de transit des cellules tumorales Contient des éléments nobles : Les vaisseaux utérins Le plexus splanchnique ( innervation pelvienne) Traversé par l uretl uretère

2 HISTOIRE NATURELLE et EVOLUTION DU CANCER DU COL Extension Locale, par contigüit ité (Stades FIGO) HISTOIRE NATURELLE ET EVOLUTION DU CANCER DU COL Stade IB II III Stade IB IIa IIB IIIB Par dissémination lymphatique Pelvienne Pelvienne 1.Perez et al % 25-35% 50-55% 55% Lombo-aortique 2. % d atteinte ganglionnaire 6% 14% 22% 33% 2.Lagasse et al 1980 % d atteinte ganglionnaire Querleu D. Techniques chirurgicales en gynécologie. 2ème édition. Masson. Chapitre 5. Chirurgie des cancers.

3 PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE L L UTERUS L exérèse La stadification L hystérectomie Elargie La spécificit cificité de l hystl hystérectomie élargie réside r dans l ablation du paracervix en monobloc avec l utl utérus et le tiers supérieur du vagin. La dissection et l ablation l du paracervix sont à l origine de complications: Uréterales Fistules, sténose,.. Fonctionelles: vesicale,, rectale ou sexuelle 80% des Pivers III (Zullo( Ma et al. 2003) Persistent jusqu à 10 ans après s l intervention l (Axelsen( SM,2006) Hémorragiques 500 cc de pertes sanguines en moyenne (Zakashansky( 2008) TOUTES LES AMÉNAGEMENT TENDENT À RÉDUIRE LA MORBIDITÉ SANS ATTEINDRE LA RADICALITÉ DE CE GESTE.

4 L Hysterectomie Elargie par Laparoscopie Dans les stades précoces Reproduit exactement les mêmes étapes de l intervention par laparotomie avec plus de précision Moins hémoragique Moins de morbidité fonctionelle (Nerve sparing techniques) Reprise plus rapide du transit Hospitalisation et convalescence considerablement réduite Le traitement néo-adjuvantn Dans les stades avancés s (stades 1B> 4 cm et plus) Réduit la taille de la tumeur Permet donc de réaliser r un geste moins large donc moins morbide

5 La Trachélectomie Elargie Prototype de l opération carcinologique moderne Adaptées à des tumeurs du col uterin de petite dimensions ( stades IB <2 cm) Respecte les chances de maternité de femmes jeunes N induit pas d autres cicatrices que celle de la lymphadenectomie pelvienne Dans une étude rétrospective r portant sur 500 cas publiés 18 patientes ont récidiv r cidivé (3%) 56% des patientes pour lesquelles l information l sur le désir d de grossesse est disponible ont peu avoir un total de 192 grossesses (D. Querleu 2006) La Chirurgie de Stadification Le curage ganglionnaire Pelvien Lombo-aortique

6 Le curage ganglionnaire Intérêt Elément pronostic majeur L étendu de l irradiation l dépendra du niveau de l atteinte l ganglionnaire La survie à 5 ans Stade Ib N- 91 % Stade Ib N + 50 % Les complications potentielles Le Ganglion sentinelle Le principe Le premier ganglion drainant la tumeur primitive et susceptible de présenter une atteinte métastatique m La technique de détectiond Méthode Isotopique (injection péricervicale d un colloïde porteur de technechium 99, suivi d une d lymphoscintigraphie la veille de l intervention) Méthode Colorimétrique (injection péricervicale de bleu patenté) ) avant l intervention Les ganglions fixants sont identifiés s pendant l intervention l à l aide d une d sonde endoscopique la double détection d assure un taux de détection d de 90%

7 Le ganglion Sentinelle Les avantages Eviterait un geste de curage Fournirait à l anatomopathologiste peu de matériel à haut risque de métastase ( place à l ultradétection) 5% des ganglions sentinelles sont situés au niveau présacr sacré ( inaccéssible à un curage classique) Les risques Les faux négatifs <1% Avant Longue durée d hospitalisation, reprise chirurgicale, transfusion,. Un risque élevé de troubles urinaires, de lymphoedeme,.

8 Aujourd'hui Et si elle a un petit cancer et elle souhaite une Grossesses

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