GYNAZUR avril Pierre AZUAR

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1 GYNAZUR avril 2014 Pierre AZUAR

2 OBSERVATION N 1 Mme BAR.. M.. 52 ans Nullipare

3 Réglée Tabac : 1 paquet Aucun antécédent médical ou chirurgical En mai 2010 : Mammographie : Sein droit, quadrant inféro interne s étendant en rétro plaque aréolo mamelonnaire Tumeur 26x16 cm ADP axillaire suspecte non biopsiée CCI grade II faible Récepteurs œstrogènes positifs : 60 % Récepteurs progestérone positifs : 80 % HER <0

4 Echographie abdomino pelvienne / Radiographie du thorax / Scanner cérébral thoraco abdomino pelvien : RAS Scintigraphie osseuse : Métastases osseuses Rachis D10-L2 Gril costal Bassin Omoplate gauche

5 Traitement proposé : TAMOXIFENE Analogues LH RH ZOMETA

6 Septembre 2010 : 4 mois TAMOXIFENE et ENANTONE 3.75 Trois injections de ZOMETA La masse tumorale du sein : aucune tendance à diminuer CA15.3 : Augmentation 77 Malgré pronostic lié aux métastases et non au sein Mammectomie droite + Curage axillaire monobloc

7 pt3 55 mm Carcinome mixte : - Carcinome canalaire invasif 30 %, grade II fort - Carcinome lobulaire invasif 70 % 3/10 ganglions métastatiques + Foyers néoplasiques dans le sein à distance

8 pt3 N1 M1 osseuse Récepteurs œstrogènes positifs Récepteurs progestérone positifs HER <0 Ki67 < 5 % Exérèse complète

9 3 FEC TAXOTERE Après 1 ère cure : CA Radiothérapie complémentaire après six cures 50 grays paroi sus clave et membres inférieurs Six semaines ZOMETA tous les 28 jours ENANTONE poursuivi non stop TAMOXIFENE 20 stop après la chirurgie et repris après la fin de la radiothérapie

10 20 mai 2011 : Scintigraphie osseuse : Très nette amélioration des lésions osseuses IIe Janvier 2012 : ENANTONE stop ZOMETA TAMOXIFENE poursuivis Scanner thoraco abdominal : RAS Juin 2012 : Scintigraphie osseuse : stable, idem mai 2011 ZOMETA stop (2 ans) Octobre 2012 : Aménorrhée (2011)

11 06 mai 2013 : Scintigraphie osseuse : Idem scintigraphie 2011 Stabilité des métastases osseuses Mai 2013 : Switch TAMOXIFENE pour AROMASINE Janvier 2014 : Bilan sein + Biologie : RAS CA (était à 23 en octobre 2013) Pas «chaude» pour reconstruction mammaire secondaire par lambeau grand dorsal A ce jour : Sous AROMASINE Stabilité des métastases osseuses

12 QUESTIONS - Métastases osseuses isolées Quand opérer le sein? Moïse NAMER - Après chirurgie Six cures de chimiothérapie se justifientelles? Moïse NAMER - Association ENANTONE/TAMOXIFENE plutôt que TAMOXIFENE seul ou qu ENANTONE/AROMASINE. Moïse NAMER - Rythme de surveillance : Scintigraphie osseuse, Examens cliniques, Petscan Bertrand PAULETTO

13 QUESTIONS - ZOMETA ou XGEVA? Moïse NAMER - Le switch se justifie t-il? Moïse NAMER - Est-on autorisé à proposer une reconstruction mammaire secondaire si métastases osseuses? Bertrand PAULETTO - Ki67 Sa place dans les facteurs pronostics Moïse NAMER

14 OBSERVATION N 2 Mme F.. Y.. 62 ans G2 P2

15 Ménopausée à 52 ans PROVAMES pendant 9 ans Antécédent : Hystérectomie inter annexielle voie basse Octobre 2005 : Aprémas Zone de micro-calcifications à la jonction des quadrants internes du sein droit ACR4 Macro-biopsie : DIN2

16 Janvier 2006 : Mastectomie partielle Radio de la pièce opératoire DIN2 et focalement DIN3 Limites saines Radiothérapie post opératoire Surveillance annuelle par mammographie Janvier 2010 : Mammographie : ACR2

17 Avril 2010 : Autopalpation Masse latéro sternale droite Très haut, à distance de la 1 ère lésion, fixée à l os

18 IRM : Masse envahit muscle pectoral entre le 2 ème et le 3 ème cartilage costal Scintigraphie osseuse : Fixation corps sternal suspecte et isolée Petscan : Fixation intense du corps sternal et de l extrémité de la 3 ème côte Deux ganglions sentinelles sus clave, peu fixants, mais suspects Biopsie de la lésion : Carcinome lobulaire invasif Grade II Récepteurs hormonaux positifs HER <0

19 Après avis chirurgien orthopédique et RCP, Décision de curage axillaire mais ne pas toucher à la masse Curage axillaire 10N-

20 Chimiothérapie néo adjuvante T-C Après quatre cures : troubles oculaires et IRM sein 3 août 2010 : Scanner thoracique : Masse idem Avis chirurgien thoracique (quatrième cure de chimiothérapie le 12 août 2010)

21 23 septembre 2010 : Résection sterno costale et réparation de la paroi par plaque de GORETEX Métastase de carcinome mammaire et lésion au contact de la graisse thymique

22 Radiothérapie site opératoire allant vers le médiastin pour inclure les recoupes postérieures positives 50 grays terminée en janvier 2011 FEMARA depuis octobre 2010 Ostéodensitométrie : RAS T-score : RACHIS +1.1 Col -0.7

23 Surveillance clinique bi annuelle, IRM sein scanner thoracique : Juin 2011 : RAS Avril 2012 : RAS Mai 2013 : RAS Juillet 2013 : Douleurs hanche droite Radiographie et scintigraphie osseuse

24 Radiographie et scintigraphie osseuse : Atteinte lytique secondaire toit du cotyle et partie moyenne et antérieure du corps vertébral de L3 Pas d ostéolyse majeure du mur postérieur

25 7 novembre 2013 : Cimentoplastie Antalgique consolidatrice proposée - Cimentoplastie de L3 Remplissage homogène de la vertébre - Cimentoplastie du cotyle moins satisfaisante Ciment pas concentré de manière satisfaisante au sein de l ostéolyse principale du cotyle qui est volumineuse Fuite du ciment dans les parties molles osseuses

26 Visite de novembre 2013 : Eventuelle radiothérapie sur les lésions + discussion en fonction des résultats du petscan sur modifications du traitement systématique Deuxième ligne d hormonothérapie? ADP sus claviculaire droite cliniquement suspecte.

27 25 novembre 2013 : Radiothérapie sur cotyle droit et L2-L3 Cinq séances Et FASLODEX + ZOMETA (XGEVA) en deuxième ligne

28 QUESTIONS - Dans l exploration des métastases osseuses Scintigraphie osseuse ou petscan? André ROGOPOULOS - Doit-on demander une ostéodensitométrie systématique avant la prescription du FEMARA? Bertrand PAULETTO - Qui traiter avec des biphosphonates per os et sur quelles valeurs d ostéodensitométrie et prise de FEMARA? Bertrand PAULETTO

29 QUESTIONS - Quand demander un dosage de 25 OH vitamine D et qui traiter? Bertrand PAULETTO - Indications de cimentoplastie dans les métastases osseuses. André ROGOPOULOS - Biopsie osseuse André ROGOPOULOS - Peut-on associer radiothérapie et cimentoplastie? André ROGOPOULOS

30 OBSERVATION N 3 Mme CHT.. N.. 55 ans G5-P5

31 Obèse Aucun antécédent sauf appendice et dépressive 05 décembre 2012 : Première consultation CCI grade II fort 12 mm en échographie Récepteurs oestrogènes et progestérone positifs Un ganglion ponctionné positif

32 Oncoplastie + Curage axillaire programmés Mais bilan d extension préopératoire : métastases osseuses Chirurgie annulée Chimiothérapie : Trois FEC100, trois TAXOTERE Finie le 11 avril 2013 Petscan : Réponse complète sein et ganglions axillaires Atténuation très nette des lésions osseuses 27 mai 2013 : RCP : FEMARA ZOMETA Cimentoplastie

33 IRM : Localisations secondaires multiples Tassement de D9 Pas d infiltration épidurale, canalaire ou foraminale Cimentoplastie en juillet 2013 : D9 et D10 Chirurgie sur le sein discutée mais annulée en octobre 2013 Réapparition des douleurs dorsales en janvier 2014 Radiothérapie du 27 janvier 2014 au 31 janvier 2014 Irradiation lombo sacrée Patch de DUROGESIC 50 (tous les trois jours) ACTISKENAN : quatre comprimés/24 heures ZOMETA

34 En janvier 2014 : Aggravation osseuse et apparition de lésions hépatiques Exérèse de la VB le 04 janvier 2014 Foie : RAS en coelioscopie Sont discutés FASLODEX ou XELODA XELODA choisi En mars 2014 : Hospitalisation en pneumologie Pneumopathie Altération de l état général Soins palliatifs

35 QUESTIONS - Quand proposer la chirurgie du sein? Ou faut-il la proposer? Moïse NAMER - Bertrand PAULETTO - Limites de la cimentoplastie. André ROGOPOULOS - Comment choisir en deuxième ligne FASLODEX ou XELODA? Moïse NAMER

36 OBSERVATION N 4 Mme LES.. L.. 39 ans G4-P2

37 12 janvier 2012 : Consultation «Boule sein droit depuis deux mois» Contraception MIRENA Mère : Cancer ovarien

38 Mammographie : 25 mm QSE droit : ACR5 Un ganglion suspect non biopsié Micro-biopsie : CCI grade III Récepteurs oestrogènes 60% 3 Récepteurs progestérone 70% 3 HER <0 Bilan d extension Scanner : Un micro nodule non spécifique pulmonaire droit + structure osseuse remaniée Scintigraphie osseuse : RAS

39 24 janvier 2012 : Mastectomie partielle + ganglion sentinelle + curage axillaire 19 mm - grade III récepteurs hormonaux positifs Ganglion sentinelle positif 7/11 pt1c N2 MX Chimiothérapie adjuvante : trois FEC100 trois TAXOTERE Radiothérapie 50G + 16G, terminée en août 2012 TAMOXIFENE 20 DR en février 2012 sous chimiothérapie Enquête génétique en novembre 2012 Probabilité 35% Prélèvement fait Annexectomie bilatérale proposée sans attendre les résultats

40 Octobre 2013 : Consultation Douleurs lombaires depuis mai 2013 Radio du rachis : Arthrose scanner : méta du corps de L3 bord antérieur droit IRM rachis lombaire et scintigraphie osseuse lésion secondaire isolée CA15.3 négatif Proposition de cimentoplastie (Dr NOVELLAS Sébastien)

41 Lésion unique corps vertébral L3 Prédomine hémivertébre droite Plusieurs foyers ostéolyse corticaux Interruption de la corticale Envahissement des parties molles para rachidiennes Extension sur le pédicule droit Hémivertébre gauche et pédicule gauche respectés (voie d abord utilisée) Risque de fuite postérieure du ciment

42 Biopsie et cimentoplastie le 24 octobre 2013 Résultat radio immédiat satisfaisant Radiothérapie cinq jours en novembre grays de L2 à L4 Stop TAMOXIFENE Décision analogues LH RH + FEMARA Antalgiques

43 En janvier 2014 : Douleurs en sacro iliaque gauche irradiant vers l arrière de la cuisse gauche scanner de contrôle post cimentoplastie Remplissage partiel de la vertèbre Petit débord de ciment du côté gauche Bilan biologique : RAS Calcémie normale Introduction du XGEVA et DECAPEPTYL et FEMARA

44 TEP-DM le 26 mars 2014 Comparé au 22 octobre 2013 Progression au niveau ganglion médiastinal Niveau osseux, régression totale de l hyperfixation L3 mais trois foyers suspects cotyle droit et gauche, fémur droit Décision RCP le 03 avril 2014 XELODA et radiothérapie du bassin gauche

45 QUESTIONS - Annexectomie bilatérale sans enquête? Pierre AZUAR - Rythme de la surveillance des métastases osseuses Scintigraphie ou IRM ou petscan? Moïse NAMER

46 MERCI DE VOTRE ATTENTION