Informations générales sur le patient. Contexte de la RCP
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- Claude Delisle
- il y a 9 ans
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1 Informations générales sur le patient Consentement : OUI NON Identifiant patient INSC visible : NOM D USAGE : NOM DE NAISSANCE : PRENOM : Date de naissance : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Age : Ville de naissance : Sexe : HOMME FEMME Adresse : Ville de résidence : Précédent passage en RCP : OUI NON Code Postal : l_l_l_l_l_l Contexte de la RCP RCP du l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l RCP de recours : OUI NON Cas discuté en RCP : OUI NON Lieu de la RCP : FINESS : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Visio conférence : OUI NON (Si oui, ouvrir L annuaire établissement) Intitulé de la RCP : Sein Motif de la RCP : Démarche diagnostique Surveillance après traitement Autre : Proposition de traitement Ajustement thérapeutique Commentaires : Médecin responsable de la séance : Médecin référent (demandeur): Etablissement du médecin référent: Médecin présentant le dossier (si différent du médecin référent du dossier) : Médecin traitant : Liste des participants à la RCP
2 Informations cliniques (TNM) et paracliniques Circonstances de découverte : Dépistage organisé Circonstance non connue Dépistage individuel Manifestation clinique Surveillance après traitement Découverte fortuite Commentaires : Co morbidités : Pathologie cardiovasculaire Pathologie métabolique Pathologie hépato-digestive Artérite des membres inférieurs Diabète Insuffisance hépatique HTA Obésité Cirrhose Insuffisance coronarienne Hyperlipidémie Autre Valvulopathie Autre Trouble du rythme Insuffisance cardiaque Autre Pathologie rénale Pathologie respiratoire Pathologie neuropsychiatrique Insuffisance rénale non dialysée Insuffisance respiratoire Polynévrite Dialyse Asthme Syndrome démentiel Autre BPCO Autre Autre BMR Traitements associés Autres : Anticoagulant Antiagrégant Autre Patient sous tutelle/curatelle Etat général Capacité de vie OMS : NSP 0 : Activité extérieure normale sans restriction 3 : Doit être alité plus de 50 % de la journée 1 : Réduction des efforts physiques intenses 4 : Incapacité totale, alitement fréquent ou constant 2 : Doit parfois s aliter mais moins de 50% de la journée Poids actuel : Poids habituel : Variation de poids (%) : Taille : IMC : Enquête génétique faite : OUI NON Pas d indication Mutation BRCA 1 : OUI NON Mutation BRCA 2 : OUI NON Suivi onco-gériatrique: OUI NON Isolement social : OUI NON Grossesse : OUI NON Score G8 : Signes cliniques associés Page 2 sur 9
3 Symptômes associés Douleur : OUI NON EVA : Antécédents Antécédents personnels carcinologiques Commentaires Antécédents familiaux carcinologiques : Antécédents familiaux de cancer du sein Antécédents familiaux de cancer de l ovaire Commentaires Autres Antécédents Commentaires Siège de la tumeur primitive : Possibilité de sélectionner deux seins donc possibilité de remplir deux codes CIM et deux TNM! Sein gauche Sein droit Non connu Ouverture par défaut Nom du sein coché n 1 Code CIM (Cf. liste déroulante des codes CIM) TNM : (Cf. stade TNM) Commentaires :.. Ouverture d un second onglet CIM + TNM si on sélectionne un deuxième organe Nom du sein coché n 2 Code CIM (Cf. liste déroulante des codes CIM) TNM : (Cf. stade TNM) Commentaires :.. Liste déroulante des codes CIM C50 - Tumeur maligne du sein C Mamelon et aréole C Partie centrale du sein C Quadrant supéro-interne du sein Page 3 sur 9
4 C Quadrant inféro-interne du sein C Quadrant supéro-externe du sein C Quadrant inféro-externe du sein C Prolongement axillaire du sein C Lésion à localisations contigües du sein C Sein, sans précisions Stade TNM REVOIR LA LISTE DES TNM Stade T : T0 Tis T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Tx NA Stade N : N0 N1 N2a N2b N3a N3b N3c Nx Stade M : M0 M0 (i+) M1 Mx NSP Commentaires : Cas présenté en RCP ce jour (si Localisation différente de la tumeur primitive) : Phase initiale Rechute date suspicion NA Locorégionale (supprimer la liste des codes CIM) Métastases localisation Osseuse hépatiques pulmonaire pleurale péritonéale cérébrale autre (T) Méningée ovarienne cutanée ganglionnaire Commentaires : Résumé clinique : Informations para-cliniques Biologie : NFS Bilan hépatique Calcémie CA 15-3 Créatinine Autres : Commentaires : Imagerie : Mammographie droite (texte) ACR : Mammographie gauche (texte) ACR : Echographie : (texte) IRM : (texte) Page 4 sur 9
5 TEP TDM TAP Scintigraphie osseuse Autre TDM Radio-standard Autres : Commentaires : Statut thérapeutique de la maladie : Non traitée antérieurement En cours de traitement Déjà traité Traitements antérieurs réalisés : Traitements en cours : (s ouvre si «en cours de traitement» est coché) Chirurgie : précision Date de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Chimiothérapie : précision Date de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Radiothérapie : précision Date de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autre : précision Date de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Traitements antérieurs réalisés : (s ouvre si «en cours de traitement» est coché) Chirurgie : précision Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Chimiothérapie : précision Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Radiothérapie : précision Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l Autre : précision Date de fin de traitement : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIQUES-SEIN DROIT et/ou Sein Gauche Sein Gauche même onglet qui se duplique si sein droit Prélèvements OUI NON (si oui date obligatoire) NSP tableau de synthèse des prélèvements Biopsie Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (quand on clique ouverture de l onglet biopsie) Biopsie Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (quand on clique ouverture de l onglet biopsie) pièce opératoire Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (quand on clique ouverture de l onglet pièce opératoire pièce opératoire Date : l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP (quand on clique ouverture de l onglet pièce opératoire) Possibilité de dupliquer autant de prélèvements que l on souhaite. AFFICHER LE NOM DU PRELEVEMENT SELECTIONNE (cet onglet peut se dupliquer autant de fois que de prélèvement) Date l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l NSP Prélèvement adressé tumorothèque : OUI NON Site prélèvement : Quadrant supéro-externe Quadrant supéro-interne Quadrant inféro-externe Quadrant inféro-interne Rétro mammelonnaire Autre : Rayon : 12h 3h 6h 9h (Si biopsie) Type biopsie : Microbiopsie mammaire Macrobiopsie Autre : Microbiopsie ganglionnaire Cytologie ganglionnaire axillaire Biopsie chirurgicale (Si pièce opératoire) Type de chirurgie : Mastectomie partielle Exérèse de récidive Ganglion sentinelle Page 5 sur 9
6 Lobectomie Reconstruction immédiate Adénectomie Mastectomie totale Oncoplastie Curage axillaire Autre : Histologie : Adénofibrome Carcinome mucineux Angiosarcome Carcinome papillaire Carcinome canalaire invasif Carcinome tubuleux Carcinome indifférencié Hyperplasie canalaire atypique Carcinome intracanalaire Hyperplasie lobulaire atypique Carcinome intracanalaire avec microinvasion Métaplasie cylindrique avec atypie Carcinome intrakystique Papillome sans atypie Carcinome invasif micropapillaire Papillome avec atypie Carcinome lobulaire invasif non pléomorphe Sarcome phyllode Carcinome lobulaire invasif pléomorphe Sarcome stromal Carcinome lobulaire in situ non pléomorphe Tissu mammaire normal Carcinome lobulaire in situ pléomorphe Tumeur phyllode de bas grade Carcinome médullaire Tumeur phyllode de grade intermédiaire Carcinome métaplasique Autre : Grade histopronostique invasif : Grade histopronostique in situ : Bas Intermédiaire Haut Emboles vasculaires : OUI NON Index mitotique : KI67 : % Récepteurs : Récepteurs estrogènes : Négatif Positif..... % Score : Récepteurs progestérone : Négatif Positif..... % Score : Surexpression HER2 (IHC) : En cours Amplification (SISH) : OUI NON (Si pièce opératoire sélectionnée ouvrir les items ci-dessous) Taille tumeur invasive (mm) : Multifocalité : OUI NON Taille du contingent in situ (mm) : Taille des berges latérales d exérèse (mm) : Saines Saines après reprise chirurgicale Limites Envahies Statut ganglionnaire : No ganglion(s) envahi(s): / Total ganglions prélevés: Rupture capsulaire : OUI NON NA Micrométastase : OUI NON NA Cellules tumorales isolées : OUI NON NA Stades : p yp NA (changement d ordre) Stade (y)pt : T0 Tis T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4a T4b T4c T4d Tx NA Stade (y)pn : N0 N0 (i-) N0 (i+) N0 (mol-) N0 (mol+) N1 mi N1 N2 N3 Nx NA NA Page 6 sur 9
7 Représentation graphique : Proposition de prise en charge Résumé pré thérapeutique : Nature de la proposition (onglet commun fixe) (liste déroulante 1 seul choix) Proposition de traitement Décision reportée Nécessité d examens complémentaires Surveillance Autres : Biologique Clinique IRM : Mammographie Scanner : Scintigraphie Arrêt des traitements Type de proposition : (onglet commun fixe) Liste déroulante (1 seul choix) Application d un référentiel (+liste ci-dessous à cocher) Application d un référentiel international (lequel + texte) Application d un référentiel national (lequel + texte) Application d un référentiel régional (lequel + texte) Traitement hors AMM application d un référentiel régional Traitement hors référentiel Recours à une RCP régionale ou nationale A représenter en RCP Page 7 sur 9
8 Description de la proposition thérapeutique : Avis Anesthésique Autres Cardiologique Onco-gériatrique Oncogénétique Nécessité d examens complémentaires Autres : Biopsies : Dosage du Ca 15-3 Dosage des récepteurs hormonaux Recherche amplification HER2 Recherche surexpression HER2 Recherche % Ki 67 Echographie : IRM : Mammographie Micro-biopsie : Pet scan Scanner : Scintigraphie osseuse : Commentaires : Plan de traitement : Essai clinique : OUI NON Si oui préciser lequel Traitement (choix multiple) Chimiothérapie néo-adjuvante Chimiothérapie adjuvante Chirurgie sein droit Chirurgie sein gauche Chimiothérapie Thérapies ciblées Radiothérapie Hormonothérapie Antirésorptif osseux Soins palliatifs Pause thérapeutique Autres Type de traitement (Cf. annexe) Commentaires Structure/Professionnel Préservation de la fertilité OUI NON [email protected] Tel : +33 (0) Fax +33 (0) Page 8 sur 9
9 ANNEXE LISTE DES TYPES DE TRAITEMENT A INTEGRER Plan de traitement Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie néo-adjuvante Chirurgie sein droit Chirurgie sein gauche Chimiothérapie Thérapies ciblées Pause thérapeutique Radiothérapie Hormonothérapie Antirésorptif osseux Soins palliatifs Autre traitement Type de traitement Docetaxel Trastuzumab (si HER positif) FEC 100 Curage axillaire Ganglion sentinelle Mastectomie partielle Mastectomie totale Exérèse de récidive Reconstruction mammaire immédiate Adénectomie Tumorectomie Reprise chirurgicale des berges latérales Curage axillaire Ganglion sentinelle Mastectomie partielle Mastectomie totale Tumorectomie Exérèse de récidive Reconstruction mammaire immédiate Adénectomie Reprise chirurgicale des berges latérales Capécitabine Carboplatine - Gemcitabine CMF Cyclophosphamide Eribuline Gemcitabine Sels de platine Paclitaxel Docetaxel FEC 50 FEC 100 Vinorelbine Autres Bevacizumab Lapatinib Pertuzumab Trastuzumab Texte libre Anastrozole Exémestane Fulvestrant Létrozole Tamoxifene Leuproreline Goséréline acétate Page 9 sur 9
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