NEVRALGIE PUDENDALE DU POST PARTUM

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Cyril Lajoie
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1 NEVRALGIE PUDENDALE DU POST PARTUM A.BARKAT CLIN GYN OBS CHU Cne XII e congrès de la SAERM Alger 23,24 Mai 2014

2 Introduction pathologie méconnue, largement sous-estimée diagnostic essentiellement clinique approche thérapeutique difficile

3 Historique 1915: G.Zuleizer, «reizung des nervus pudendus» 1977: Parks, lésions de dénervation dans le sphincter anal externe par descente périnéale, post accouchement +effort de défécation 1982: Henry, Latence Distale du nerf pudendal dans les descentes périnéales 2008: JJ Labat,critères diagnostiques de névralgie pudendale par syndrome canalaire(critères de Nantes)

4 Bases anatomiques Nerf pudendal ( ex-honteux interne) 1 er segment : origine Issu de S2, S3, S4

6 Bases anatomiques 2 eme segment : vers la région glutéale sous le muscle piriforme contourne la terminaison du ligt sacro-épineux (LSE) en contact avec la face ventrale du ligament sacrotubéral( LST) sous le plan du muscle levator ani le long de la tubérosité ischiatique

7 Bases anatomiques 3 e me segment : la fosse ischio-rectale: canal d Alcock (dédoublement de l aponévrose du muscle obturateur interne) Terminaison: _ nerf dorsal du clitoris _ nerf périnéal _ nerf rectal inférieur

8 Innervation 2/3 post des grandes lèvres Petites lèvres Clitoris Peau péri-anale

9 Zones à risque de compression Racines sacrées S2,S3,S4 (kystes ) Muscle piriforme Coulée infra-piriforme Fosse ischio rectale Canal d Alcock

10 Mode d installation Insidieux Post partum souvent Post traumatique rarement

11 Topographie Périnéale Uni ou bilatérale Avec irradiations antérieures ou postérieures ou trompeuses

12 Type Brûlure, «cuisson» torsion, striction, pincement Sensation de corps étranger intra-rectal Intolérance au contact superficiel Douleur d emblée continue Périodes avec rémission puis constante

13 Facteurs de survenue Posture Position assise: insupportable «la patiente vit debout»(soulagement dans 80%des cas ) Position couchée : *intensité moindre *pas de réveil la nuit *absence au réveil *aggravation dès la mi-journée *maximum le soir

14 Examen physique: pauvreté Pas de trouble sensitif Reflexes bulbo caverneux et anal: normaux Pas de trouble sphinctérien Douleur exquise au niveau de la région de l épine ischiatique État de tension des ligaments sacro-epineux et falciforme Points «gâchettes» musculaires et myofasciaux Bilans gyn, uro et proctologique :normaux

15 Signes associés Hypersensibilisation cutanée,muqueuse, sous cutanée,musculaire ou viscérale Troubles sexuels,urinaires, rectaux Pas d influence de la miction ou de la défécation Douleur toujours post défécatoire

16 Preuve du diagnostic Le meilleur test diagnostic : injection, sous contrôle radiologique, d'un agent anesthésique dans l'une des zones présumées de compression du nerf. La disparition de la douleur (quelques heures) a une forte valeur diagnostique.

17 Diagnostic différentiel Névralgie clunéale inférieure Coccydynie Douleurs myofasciales (syndrome du piriforme et syndrome de l obturateur interne)

18 Imagerie Echographie Radiographie TDM Imagerie normale Objectif: éliminer tout processus expansif (schwanomme,endométriome, neurofibrome, tumeur expansive, kyste arachnoïdien )

19 Examens complémentaires EMG périnéal Augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal (5ms) peu spécifique chez la multipare (fréquence des neuropathies périnéales d étirement) EMG n explore pas tous les types de fibres, sa normalité n élimine pas le diagnostic (stimulation faite au niveau de l épine sciatique, donc sous la coulée infra-piriforme) En pratique: pas d EMG! IRM pelvienne et lombo-sacrée: normale Doppler!?

20 Circonstances en dehors du post partum Spinofixation (Richter ou prothèse) traumatisme direct ou indirect (par l écarteur ou un hématome,source de fibrose compressive) IRM post opératoire exérèse des glandes de Bartholin ou intervention en proctologie

21 Physiopathologie de la NP par syndrome canalaire Douleur neuropathique: 3 zones de conflits possibles Canal sous piriforme Pince ligamentaire postérieure (LES+LST) Canal pudendal d Alcock

22 Position assise Mécanisme 21 Ascension de la graisse ischio rectale Élévation du processus falciforme Ecrasement du nerf pudendal

23 Hyper pression secondaire Compression nerveuse? Perte de mobilité induite Nerf «spaghetti trop cuit»laminé Variations anatomiques -signes associés musculaires et régulation de la douleur _réactions reflexes secondaires

24 Limite des explorations Compressions asymptomatiques 20-30% Blocs anesthésiques Participation neurologique

25 Prise en charge Gestion positionnelle (déplacement en voiture, exercice non assis) Défécation programmée le soir

26 Traitement médical antalgiques classiques : inefficaces morphiniques : peu ou pas efficaces. antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Antiepileptiques(gabapentine,progabaline) Infiltrations scanno guidées :corticoles, anesthésiques,héparine

27 Autres moyens Neurostimulation (nerf tibial postérieur) Sophrologie, hypnose

28 TRAITEMENT CHIRURGICAL But : lever la compression sur le trajet du nerf Indication: Bloc positif+++ récidive après une ou plusieurs infiltrations. Principe : - neurolyse - cheminement du nerf pour éviter de nouvelles compressions

29 Shafik en 1992 : Chirurgie : voie d abord périnéale en para-anal en suivant le nerf rectal inférieur pour ouvrir le canal d Alcock. l'accès à la pince ligamentaire: difficile voire impossible utilisée pour les incontinences anales d origine nerveuse pudendale mais sans douleurs pelvipérinéales

31 Robert : Chirurgie : voie d abord trans-glutéale, sectionne le ligament sacro-épineux abord du segment caudal du canal d'alcock moins aisé.

34 Bautrant : voie trans-vaginale sectionne le ligament sacro-épineux

35 Chirurgie : Béco : voie d abord identique à Shafik mais prolonge l ouverture jusqu au ligament sacro-épineux

37 De Bisschop : voie périnéale para-anale, ouverture de la fosse ischio-rectale et de la coulée infra-piriforme, aidée par une sonde à ballonnet puis neurolyse du nerf pudendal et de ses collatérales au doigt. Ouverture du canal d Alcock au doigt par voie rétrograde.

38 Infiltrations : anesthésiques locaux+ corticoïdes retard sous TDM (épine + Alcock) 50% amélioration impose plusieurs infiltrations s épuise avec le temps Infiltration de corticoïdes sous contrôle radiologique

39 Kinésithérapie/ostéopathie: Levée des tensions musculaires Non exhaustif Opérateur dépendant «Contracter-relâcher» Etirement lent, progressif, indolore Retour lent, imperceptible Eviter l apparition du réflexe myotatique

40 Kinésithérapie/ostéopathie: Position du patient «Anti-physiologie» Exemple: muscle Piriforme: Rotateur ext. abducteur. Position: Rotation int. Adduction

41 Evolution post opératoire Amélioration Aggravation Idem 75% 24% 1% électrostimulation antalgiques

42 NP par étirement Questions La névralgie est elle fréquente après tout accouchement? 80% des primipares ont un processus de dénervation La N.P récupère telle spontanément? Réversibilité des lésions à 2 mois chez 60% des patientes La PN peut être retrouvée en cas de césarienne après le début du travail

43 Questions La PN s aggrave avec le nombre d accouchements? 35% après accouchement par voie vaginale chez la I pare 55%chez les X pares

44 Critères de Nantes au nombre de 05 obligatoires mémorisables évitent les erreurs grossières

45 Critères indispensables au diagnostic de névralgie pudendale 1/douleur située dans le territoire du nerf pudendal(de l anus au clitoris) 2/douleur prédominant en position assise 3/douleur ne réveillant habituellement pas la nuit 4/absence de déficit sensitif objectif 5/bloc diagnostic du nerf pudendal positif (sous réserve d une technique irréprochable)

46 Critères complémentaires au diagnostic 1/sensation de brulures, décharges électriques, tiraillement,engourdissement 2/sensation de corps étranger endocavitaitre(«sympathalgie»rectale ou vaginale) 3/aggravation de la douleur au cours de la journée 4/douleur à prédominance unilatérale 5/douleurs apparaissant après la défécation 6/présence d une douleur exquise à la palpation de l épine sciatique 7/données de l électroneuromyogramme (ENMG)chez la femme nullipare

47 Critères d exclusion 1/douleur uniquement coccygienne,fessière, pubienne ou hypogastrique 2/prurit 3/douleurs uniquement paroxystiques 4/anomalies d imagerie pouvant expliquer la douleur

48 Signes associés n exluant pas le diagnostic 1/irradiation fessière ou au membre inférieur, notamment en position assise 2/douleur sus-pubienne 3/pollakiurie et /ou douleur au remplissage vésical 4/dyspareunie et/ou douleur après les rapports sexuels 5/normalité de l ENMG

49 Conclusion affection particulièrement invalidante. Physiopathologie non élucidée prise en charge complexe, multidisciplinaire. résultats intéressants de la décompression par voie trans-ischio-rectale

50 «nous avons des idées arrêtées dès que nous cessons de réfléchir» Ernest Renan

51 Bibliographie Mises à jour en Gynécologie Médicale 2005 CNGOF

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