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Transcription

1 AVC et FOP : lien de causalité Pr Pico Service Neurologie et UNV du CHV. Université Versailles Saint Quentin en Yvelines fpico@ch-versailles.fr 2ionale du Grodst inte

2 Boehringer Ingelheim Bayer BMS -Pfizer Liens d intérêts 2ionale du Grodst inte

3 Raisonnement neurovasculaire AVC et FOP : PLAN Mécanismes d infarctus cérébral en cas de FOP FOP : cause, marqueur ou hasard? Essais thérapeutiques publiés et en cours 2ionale du Grodst inte

4 LE RAISONNEMENT NEUROVASCULAIRE 1) Est-ce un AVC? 2) Quel type d AVC? 3) Quelle sévérité? 4) Quelle cause? 5) Quel traitement préventif? 2ionale du Grodst inte

5 EST CE UN AVC? Diagnostic d un AVC au cath lab < 1 min Si 1 seul des 3 signes c est un AVC dans ¾ cas (Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.) 2ionale du Grodst inte

6 TYPE D AVC 80 % infarctus Lésion d un vaisseau cérébral Lésion du cerveau 20% Hémorragie Hémorragie méningée Hématome Sous Dural 2ionale du Grodst inte

7 IC MINEUR (NIHSS: 0-5) SÉVÉRITÉ DE L AVC IC MOYEN (NIHSS: 5-15) Récidive ischémique / 2 Risque hémorragique ( *12) IC SEVERE (NIHSS > 15) 2ionale du Grodst inte

8 BILAN ETIOLOGIQUE : 5 étages 5. Petites artères perforantes intracérébrales = SVD (20%) 3 causes expliquent 2/3 des AVC 4. Artères intracrâniennes artère basilaire, ACM SVD ( Maladie des petites artères perforantes intracérébrales) 3. Artères cervicales carotides, vertébrales Athérothrombose 2. Aorte (Crosse aorte) Cardiopathie (ACFA +++) 1. Cœur (20%) + le sang Hétérogénéité étiologique (> 150 causes) Athérothrombose : 30-50% Inexpliqué : 20% 2ionale du Grodst inte

9 Territoriel Pluie d embols Lien entre le pattern de l IC et la cause Lacunaire 2ionale du Grodst inte

10 BILAN ETIOLOGIQUE : Classification Analyse étiologique A-S-C-O-D Stroke classification System Amarenco P et al Cerebrovasc Dis 2013;36:1 5 A- Atherosclerosis S- Small Vessel Disease C- Cardiac source of embolie O- Others D- Dissection 1- Pathologie présente et cause potentielle 2- Pathologie présente mais lien incertain 3- Pathologie présente mais lien improbable 0 - Pathologie non détectée 9- Recherche non faite 2ionale du Grodst inte

11 BILAN ETIOLOGIQUE : exemples H 85 ans, HTA, tabac, H 35 ans, hypercholestérolémie FDR CV = 0 AIC ACM superficiel gauche AIC ACM droite Bilan : Bilan (-) Sténose CIG 60% : A1 leucoaraoise : S3 ACFA paroxystique : C1 -> 2 causes potentielles A1, S3, C1, O0, D0 -> Aucune cause A0, S0, C0, O0, D0 1- Pathologie présente et cause potentielle 2- Pathologie présente mais lien incertain 3- Pathologie présente mais lien improbable 0 - Pathologie non détectée 9- Recherche non faite 2ionale du Grodst inte

12 Raisonnement neurovasculaire AVC et FOP : PLAN Mécanismes d infarctus cérébral en cas de FOP FOP : facteur de risque, facteur de confusion? Essais thérapeutiques publiés et en cours 2ionale du Grodst inte

13 Quels mécanismes? Fukumoto Circulation 2005 Embolie paradoxale transcardiaque à partir d une TVP? Rare. Pas d intérêt de la Veino IRM Pelvienne Liberman et al Stroke 2014 Embolie à partir du FOP (et/ou AISA)? Quelques cas clinique FA paroxystique? Etude CRYSTAL (441 patients IC, Holter implantable) FOP non prédictif d ACFA (NEJM 2014) Autre ( Migraine,hypercoagulabilité )? Le plus souvent le mécanisme entre IC et FOP n est pas établi (+++) Manque 1 ou pls étapes traçables entre IC et FOP 2ionale du Grodst inte

14 Causalité? Données épidemiologiques 2 Etudes de cohortes: le FOP n est pas un FDR d AVC en population générale : Etude SPARC : 585 Sujets, âge 66 ans, suivi 4 ans (Meissner et al. JACC 2006) ETUDE NOMAS : 1100 sujets, âge 64 ans, suivi 11 ans (Di Tullo et al. JACC 2013) Méta- analyse des études cas-témoins ( Alsheik-Ali et al. Stroke 2009) IC cryptogenique versus cause définie Nombre d études OR ( 95%) Tout âge 17 2,9 (2,1-4,0) Patients jeunes (< 55 ans) 11 5,1 (3,3-7,84) Patient s âgés 5 2,0 (1,0-3,7) 2ionale du Grodst inte

15 FOP : témoin ou coupable? Risk of Paroximal Embolism (RoPE) Database DM Kent ( Clinical Research Dpt. Boston), Kent et al. Trials études cas témoins d IC cryptogéniques ( n= 3023) 1274 patient PFO(+) et 1749 patients PFO (-) STRATIFICATION DE LA PROBABILITE QUE L IC SOIT LIE AU FOP Tout est possible mais tout n est pas également probable 2ionale du Grodst inte

16 FOP : témoin ou coupable? Modélisation et théorème de Bayes : Fraction attribuable au FOP propre à chaque patient ( probabilité que le FOP soit causal et non fortuit) Risque de récidive en fonction de différents critères Kent et al. Trials ionale du Grodst inte

17 FOP : témoin ou coupable? 50 % des FOP découverts dans le bilan des infarctus cérébraux cryptogéniques sont fortuits = (0,25 * (1-0,40)/ 0,40*(1-0,25) )= 0,15/0,30= 0,5 2ionale du Grodst inte

18 FOP : témoin ou coupable? Score maximum= 10 patient < 30 ans (perd 1 point /10 ans) sans aucun FDR CV IC cortical Kent et al Neurology ionale du Grodst inte

19 FOP : témoin ou coupable? Score maximum= 10 patient < 30 ans (perd 1 point /10 ans) sans aucun FDR CV IC cortical Kent et al Neurology ionale du Grodst inte

20 Si plutôt coupable : quel risque? Notez 1%/an dans les scores élevés ( IC lié au FOP) Kent et al Neurology 2013 Gradient inverse : imputabilité du FOP et risque de récidive (+++) 2ionale du Grodst inte

21 Quand recidive quelles causes? 1/3 des récidives d IC-FOP : autre cause identifiée : ACFA, Athérome, lacunes Monna et al.stroke ionale du Grodst inte

22 Mécanisme ciblé lié au FOP Traitements : 3 options Aspirine Anticoagulant Fermeture percutanée FOP Thrombose plaquettaire Thrombus fibrino cruorique Tolérance Bonne Risque de saignement Embolie paradoxale Risques liés à l intervention 2ionale du Grodst inte

23 Résumé des études randomisées Taux d IC observé dans le bras médical < 50% attendu 1,2-1,3 %/an versus 3%/an attendu Calvet et al Curr Opinion Neurol ionale du Grodst inte

24 Résumé des études randomisées Pas de supériorité fermeture FOP/ traitement médical Peu d événements ( 56 IC sur les 3 études) 2ionale du Grodst inte

25 Hypothèses : Résumé des études randomisées Number needed to treat à partir des données des 3 essais Risque annuel d AVC dans le bras médical est de 1,5 % ( prévu entre 3 %) RRR avec la fermeture FOP est de 50% ( hypothèses des 3 RCT %) NNT Fermeture FOP / traitement médical: 133 patients traités pour éviter 1 infarctus cérébral Tous les 75 patients traités 1 ACFA déclenchée en + Tous les 312 patients traités un saignement majeur en + PETIT RISQUE, PETIT BENEFICE Calvet et al Curr Opinion Neurol ionale du Grodst inte

26 3 Etudes en cours 1. CLOSE (NCT ) France- Pr MAS PFO Closure or Anticoagulants versus Antiplatelet Therapy (1/1/1; 900 sujets) 2. DEFENSE-PFO (NCT ) PFO Closure ( Amplatzer ) versus Oral anticoagulant (1/1 3. REDUCE, (NCT ) Gore Septal Occluder for Patent Foramen Ovale [PFO] + Antiplatelet therapy versus antiplatel alone ( 2/1, 660sujets) 2ionale du Grodst inte

27 Take Home Message Est un AVC au cath lab? FAST Bilan étiologique : 5 étages, ASCOD 1 FOP sur 2 est en cas d IC cryptogénique est fortuit Score ROPE : Gradient inverse Part attribuable FOP et risque de récidive IC 1/3 des récidives retrouve Athérome, SVD, cardiopathie 2ionale du Grodst inte

28 3 Essais randomisés récents : Un signal mais pas de preuve de l intérêt de la fermeture FOP Le risque de récidive d IC- FOP est faible 1,2%/ an (+++) (ROPE et 3 RCT) Take Home Message Taux faible / IC d autres causes Petit risque, Petit bénéfice Inclure dans les essais en cours -> Méta analyse Les mécanismes reliant FOP et IC restent à élucider (+++) 2ionale du Grodst inte

29 Intervention Traitement antihta Prévention secondaire Evénements évités pour 1000 patients traités NTT Population cible N avc évités dans pop cible % 132 Arrêt du tabac % 84 statine % 81 APK * aspirine % 80 *Clopido AVK % 85 Chir carotid % 32 2ionale du Grodst inte

30 BILAN ETIOLOGIQUE : Classification Analyse étiologique A-S-C-O-D Stroke classification System Amarenco P et al Cerebrovasc Dis 2013;36:1 5 Cardiac Source 1- Cause potentielle FOP et thrombus in situ FOP et embolie pulmonaire ou TVP précédent l infarctus cérébral 2- Présent mais lien incertain FOP et EP ou TVP concomitant mais pas précédent l IC FOP+ASIA 3- Présent mais probablement pas causal FOP isolé ASIA isolé 9- Recherche non faite 2ionale du Grodst inte

31 Causalité? critères de Sir Bradford Hill (1965) 1.Force de l'association (risque relatif ou Odds ratio) ; 2.Cohérence (répétition des observations dans différentes populations) ; 3.Spécificité (une cause produit un effet) ; 4.Relation temporelle (temporalité). Les causes doivent précéder les conséquences ; 5.Relation dose-effet ; 6.Plausibilité (plausibilité biologique) ; 7.Preuve expérimentale (chez l'animal ou chez l'homme) ; 8.Analogie (possibilité d'explications alternatives). 2ionale du Grodst inte

32 FOP : témoin ou coupable? Facteur de risque de récidive selon score ROPE Thaler et al Neurology ionale du Grodst inte

33 Causalité? Données épidemiologiques Dans l infarctus cérébral : Hormonothérapie substitutive Cas témoins = THS protecteur, Etudes randomisées = THS délétère risque d AVC Fatal la 1 ère année (HERS 1998, WEST 2001) 2ionale du Grodst inte

34 Exemple : Quelle est la probabilité que le FOP soit une découverte fortuite ( sans lien avec l infarctus cérébral)? Données : Patients < 55 ans avec IC cryptogéniques : FOP est trouvé à l ETO chez 40% des patients. Prévalence du FOP en population générale est de 25 % A 25% B 40% C 50% IC cryptogénique : part attribuable au FOP? 2ionale du Grodst inte