Les marqueurs tumoraux

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1 Interprétation des anomalies biologiques autours de cas cliniques : Les marqueurs tumoraux Cours intensifs de la SNFGE Novembre 2013 Pr J Marc Phelip Service HGE et Oncologie digestive CHU de St Etienne

2 Qu est- ce qu un bon marqueur? Pronostic Prédictif de rechute Diagnostic Non prédictif de rechute KRAS wt Non pronostique Aspécifique

3 Cas clinique 1 Homme 70 ans ADK du colon réséqué il y a 8 mois pt3n1 Chimiothérapie adjuvante terminée il y a 3 semaines ACE préopératoire à 32 ng/ml (normalisé en post opératoire) Surveillance : Echo / 3 mois et Rx de thorax / 6 mois QCM 1 : Demandez-vous un dosage de l ACE? A- Non jamais B- Oui car il était augmenté en préopératoire C- Oui, systématiquement QCM 2 : Si oui à la question 1, pendant combien de temps? A- 1 ans B- 3 ans C- 5 ans D- 10 ans E- A vie

4 Risque de récidive d un cancer du colon Récidives dans les 5 ans : Stades II : 30% Stades III : 55% 80 % des récidives surviennent dans les 3 ans Récidives rares après 5 ans Délai de guérison : 9,3 ans [IC95 % : 8,3-10,4 ans] Chauvenet et al. Eur J Cancer, 2009

5 Surveillance régulière : survie globale Méta-analyse de 6 études randomisées Etudes Suivi régulier Suivi minimal Risque IC 95% Risque Kjeldsen ,90 Maleka ,79 Ohlsson ,57 Pietra ,51 Rodriguez ,77 Schoemaker , ,73 p = 0,005 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2008

6 Imagerie : survie globale Méta-analyse de 5 études randomisées Imagerie hépatique Etudes Oui Non Risque IC 95% Risque Maleka ,79 Ohlsson ,57 Pietra ,51 Rodriguez ,77 Schoemaker , ,64 p = 0,005 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2008

7 Surveillance ACE : Survie Globale? Étude spécifique ACE Etude ACE mesuré ACE non mesuré Risque IC 95% Risque Ohlsson , ,6 p = 0,2 Jeffery M. Cochrane Database Syst Rev 2008

8 Surveillance de l ACE : quel impact? 1321 patients réséqués R0 avec surv. de l ACE Inexploitable: 6,6% Non élevé : 5,9% Elevé + symptômes : 3,4% Elevé isolé : 7,5% Pas de récidive Wichmann MW, Anticancer Res 2000

9 Surveillance de l ACE : quel bénéfice? 1449 cancers du colon (ACE / mois) Cliniciens informés non informés N Randomisation Récidives non détectées (216) par ACE (195) Réintervention 65% 28% 51% à visée curative 16% 8% 16% palliative 15% 18% Survie à 5 ans 20% 22% 19% Survie (médiane; an) 2,7 3,2 2,6 Northover, JAMA 1994

10 Surveillance des CCR opéré : 2 essais récents FACS : Ph IIIR 1202 CCR opéré stade I, II, III (suivi 3,7 ans) R1 TDM UNIQUE à mois R2 Pas d ACE TDM tous les 6-12 mois ACE tous les 3-6 mois D. Mant, et al., ASCO 2013, A 3500 Ph IIIR 3223 patients R ACE / 2 mois ACE / 3 à 6 mois (néerlandais) Echo + Rx Th / 3 à 6 mois Verberne C et al. ESMO 2013, abst 2151 Bénéfice modéré ACE sur résécabilité secondaire (< 3%) Bénéfice ACE similaire à l imagerie seule Pas de bénéfice démontré en survie

11 Essai PRODIGE 13 Surveillance post op des patients opérés à visée curative d un CCR stade II ou III Objectif : augmenter de 6% le taux de survie relative à 5 ans Ph IIIR 1925 pts (coord. Pr Côme Lepage) ACE / 3 mois pdt 2 ans Puis / 6 mois pdt 3 ans TAP alterné écho / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans R1 Pas d ACE R2 Echo / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans Rx Th / 6 mois pdt 5 ans

12 Surveillance d un CCR Non métasta@que réséqué Echographie / 3 mois pendant 2 ans puis /6 mois jusqu à 5 ans Radiographie thoracique / an jusqu à 5 ans Coloscopie à 3 ans puis /5 ans Suspicion de récidive métastatique TDM +/- IRM +/- TEP Lésions mesurables typiques de métastases Lésions non mesurables typiques de métastases Lésions suspectes de métastases + ACE Histologie Traitement Traitement + surveillance ACE si élevé Traitement

13 Cas clinique 2 Homme 74 ans, éthylo-tabagique chronique non sevré Cirrhose Child-pugh A, OMS : 1 Echographie + TDM TAP : parenchyme hétérogène + lésions nodulaires La plus volumineuse : 35mm Ø Pancéras calcifié, hypertrophié Biologie : cholestase anictérique X 3, bilirubine T : 30 µm/l (conjuguée) QCM 3 : Que préconisez-vous? A- Dosage de l ACE B- Dosage du CA19:9 C- Dosage de l αfp D- Ponction biopsie des lésions hépatiques E- Aucune de ces propositions

14 Les marqueurs : Posi@on du problème Diagnostic Pronostic Prédictif d échappement Se : sélection de tous les cancers d intérêt Sp ++ : sélection uniquement des cancers d intérêt Intérêt uniquement si capable de modifier la stratégie thérapeutique Intérêt uniquement si meilleur que les critères RECIST Variable selon le type de cancer, le mode de présentation et les examens complémentaires associés (analyse complexe de la littérature)

15 ACE Diagnostic Pronostic Prédictif d échappement Aspécifique Estomac, colorectal Sein Tabagisme chronique Insuff rénale MICI Dialyse Mauvais si en post résection R0 Ne modifie pas le traitement Oui si augmentation sur 2 prélèvements successifs sous CT Utile si maladie non Mesurable (lymphangite, carcinose) Eche N et al. Bull cancer 2001; Hoenberger et al. Ann Surg 1994 Bast RC et al. J Clin Oncol 2001

16 CA19:9 Diagnostic Pronostic Prédictif d échappement Aspécifique (sauf si > 1000 UI/ml) Digestif Bilio-pancréatique Ictère Cholestase Hémochromatose (< 3 N) Mauvais si très (Masse tumorale) Ne modifie pas le traitement Oui si augmentation sur 2 prélèvements successifs sous CT Utile si maladie non Mesurable (lymphangite, carcinose) Nouts A et al. Gastroenterol Clin Biol 1998

17 αfp Diagnostic Pronostic Prédictif D échappement Spécifique (Cirrhose + imagerie typique et > 400 ng/ml) Mais Peu sensible pour les petits volumes (< 2cm) Mauvais si très (Masse tumorale) Ne modifie pas le traitement (transplantation?) Oui si augmentation sur 2 prélèvements successifs sous CT Utile si antiangiogéniques À confronter aux mrecist Cf recommandations AASLD Bruix J et al. Hepatology 2011

18 Surveillance cirrhose AASLD Echographie / 6 mois Nodule < 1cm Nodule > 1cm Echographie / 3 mois TDM et/ou IRM typiques Stable > 24 mois taille OUI NON Echographie / 6 mois Traitement Histologie

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