Chirurgie dans le cancer de l estomac :

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1 Chirurgie dans le cancer de l estomac : Pour qui? Quand? Quels gestes à visée carcinologique? Nicola de Angelis, MD, PhD Praticien Hospitalier-Universitaire Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hepatique Hopital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil

2 Embriologie

3 Anatomie de l Estomac

4 Anatomie de l Estomac

5 Plan Indications à la chirurgie Préparation à la chirurgie Techniques chirurgicales Gastrectomie totale pour cancer Gastrectomie partielle (4/5) pour cancer Gastrectomie par cœlioscopie Chirurgie robotique : présent ou avenir?

6 DIAGNOSTIC ET BILAN D EXTENSION Endoscopie œsogastrique avec biopsie Scanner thoracoabdomino-pelvien Echoéndoscopie OPTIONS: Laparoscopie exploratrice TOGD IRM Tomographie par Emission de Positons (TEP) Marqueurs tumoraux BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Évaluation État général Onco-gériatrique Nutritionnelle Cardiologique Pulmonaire Rénale RECHERCHE D UNE PREDISPOSITION FAMILIALE REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE

7 REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE DECISION THERAPEUTIQUE Résection Chirurgicale Chimiothérapie Péri-Opératoire Chimiothérapie Néo-adjuvante Chimiothérapies Palliatives o Chimiothérapie Post-Opératoire La chimiothérapie périopératoire, devenue le traitement de référence des cancers gastriques, a permis une amélioration du pronostic, MAIS la chirurgie reste au centre de la prise en charge

8 Résection Chirurgicale Seule option thérapeutique curative Le but de la chirurgie du cancer de l estomac est d aboutir à une résection complète, sans laisser de résidus macroscopiques ou microscopiques (R0) R0 obtenu chez 60% des cas dans les centres spécialisés; Résection R1 est associée à un diminution de 50% de survie La chirurgie doit s'adapter : 1. Extension du cancer de l estomac en surface 2. Extension dans l épaisseur de la paroi 3. Extension vers les ganglions, vers le péritoine et vers le foie 4. Invasion des organes adjacentes Msika S et al. Surg Treat 2001

9 Indications à la Chirurgie Pour Qui? Quand? Critères: L indication repose sur une stadification précise Cancer résécable

10 Indications à la Chirurgie Pour Qui? Quand? Critères: L indication repose sur une stadification précise Cancer résécable Absence de métastase viscérale Absence de carcinose péritonéale Absence d envahissement coeliaque

11 Indications à la Chirurgie Pour Qui? Quand? Critères: L indication repose sur une stadification précise Cancer résécable Patient ASA III Absence d invasion des principaux pédicules vasculaires (ex. artère hépatique, aorte)

12 1. État général Préparation à la Chirurgie 2. Antécédents chirurgicaux 3. Évaluation onco-gériatrique (si aĝe > 70 ans) 4. Évaluation nutritionnelle pourcentage d amaigrissement, bilan biologique : protidémie et albuminémie 5. Évaluation cardiologique ECG Pour Qui? Quand? L' HAS recommande l administration pendant les 7 jours préopératoires d ORAL IMPACT (3 briquettes par jour) avant toute chirurgie digestive majeure quel que soit l'état nutritionnel du patient (has.sante.fr 2010). échocardiographie (si une chimiothérapie cardiotoxique est envisagée) 6. Évaluation pulmonaire (EFR) en fonction du terrain si une chirurgie avec thoracotomie est envisagée Marano L et al. Ann Surg Oncol 2014; Siewert JR et al. Surg Treat 2001; Hoya Y et al, Int J Surg 2008

13 Techniques Chirurgicales Quels gestes à visée carcinologique? Cancer proximal GASTRECTOMIE TOTALE

14 Techniques Chirurgicales Quels gestes à visée carcinologique? Cancer proximal GASTRECTOMIE TOTALE

15 Techniques Chirurgicales Quels gestes à visée carcinologique? Cancer proximal GASTRECTOMIE TOTALE Cancer de l antre linitique GASTRECTOMIE TOTALE

16 Techniques Chirurgicales Quels gestes à visée carcinologique? Cancer proximal GASTRECTOMIE TOTALE Cancer de l antre linitique GASTRECTOMIE TOTALE Cancer de l antre non linitique GASTRECTOMIE DES 4/5

17 GASTRECTOMIE TOTALE

18 Gastrectomie Totale Indications: Traitement des cancers du tiers proximal et moyen résécables Curage ganglionnaire associé: type D1 ou D2 (extensif)

19 Gastrectomie Totale Par Laparotomie Par Robotique Par Célioscopie

20 Gastrectomie Totale Section du duodénum à l agrafeuse linéaire Ligature du pédicule gastrique gauche

21 Gastrectomie Totale RETABLISSEMENT DE LA CONTINUITE DIGESTIVE Dépend essentiellement du geste de résection réalisée. Plusieurs options sont possible. Ex. Anastomose œsojéjunale sur anse en Y (selon Roux), en utilisant une anse gre le interposée pédiculée avec ou sans réservoir.

22 Gastrectomie Totale ANASTOMOSE OESO-JEJUNALE MECHANIQUE VS. MANUELLE

23 Rétablissement de la conanuité Quelle que soit la gastrectomie, il n y a aucun standard de rétablissement de conanuité. Celui-ci est laissé au choix du chirurgien. Le statut nutritionnel des malades traités pour cancer gastrique doit e tre amélioré ou préservé pendant toute la prise en charge. Une alimentation entérale par sonde ou jéjunostomie est préférable à la nutrition parentérale, qui n est envisageable que dans la période péri-opératoire.

24 Marges de Résection Recommandations: Pour adénocarcinomes gastriques Marge de sécurité supérieure : 5-6 cm Marge de securité inférieure : 2-3 cm L examen extemporané de la tranche de section oesophagienne est indiqué pour les carcinomes différenciés. Dans la situation où les marges de sécurité ne peuvent e tre respectées, une exérèse élargie est recommandée, au mieux guidée par l examen extemporané des tranches de section.

25 Marges de Résection Recommandations: étendre la résection aux organes de voisinage, en bloc, dans le cas où celle-ci permet d atteindre l objectif de la résection R0, en l absence de métastases hépatiques ou péritonéales si la tumeur n est pas de type indifférencié.

26 Gastrectomie Totale Curage Ganglionnaire D2 sans splénectomie Comprenant le curage coeliaque, gastrique gauche, hépatique commune Recommandé comme REFERENCEen cas de gastrectomie totale. Au moins 25 ganglions (accord d experts). Curage Ganglionnaire D1 Recommandé pour les cancers de stade I et pour les patients à risque opératoire élevé. Au moins 15 ganglions (accord d experts). Cuschieri 1999, Harting 2004, Songun 2010

27 Gastrectomie Totale CURAGE GANGLIONNAIRE

28 Gastrectomie Totale CURAGE GANGLIONNAIRE

29 Curage Ganglionnaire D1 vs. D2 Le curage D2 augmentait la morbidité et la mortalité postopératoires comparativement au curage D1, avec une mortalité postopératoire mulapliée par 3. Les résultats à 15 ans sont en faveur du curage D2, permettant de diminuer de manière significative les récidives locorégionales et les décès par cancer, comparativement au curage D1, en dépit de l augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Les données de la ligérature permettent de recommander la réalisation d un curage D2 sans splénopancréatectomie caudale, devant emporter au minimum 25 ganglions afin d obtenir un staging ganglionnaire suffisant. McCulloch P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003; Songun I, et al. Lancet Oncol 2010.

30 Gastrectomie Totale par Cœlioscopie La cœlioscopie a été introduite dans la prise en charge des cancers de l estomac dans le but de diminuer la morbidité postopératoire, la durée de séjour et d accélérer le retour à la vie active Basé sur des méta-analyses, CŒLIOSCOPIE vs. LAPAROTOMIE: Pertes sanguines inférieures Durée opératoire supérieure Morbidité postopératoire inférieure Douleur postopératoire inférieure Nombre de ganglions prélevés inferieur comparativement à la voie ouverte. Kodera Y, et al. J Am Coll Surg 2010; Best LM et al. Cochrane Database 2016

31 Gastrectomie Totale par Cœlioscopie REVIEW COCHRANE RCT : 1288 patiens traités par gastrectomie par cœlioscopie 1240 patiens traités par gastrectomie par laparotomie Cœlioscopie Laparotomie Statistique Mortalité à 30J Complications Sévères à 90J 0,6 % 0,3 % NS 3,6% 6% NS Il n y a pas des différences significatives entre gastrectomie par cœlioscopie ou laparotomie pour morbidité et mortalité à court et long terme Best LM et al. Cochrane Database 2016

32 Gastrectomie Totale par Cœlioscopie Bushan K et al. 2015

33 Gastrectomie Totale par Célioscopie Bushan K et al. 2015

34 GASTRECTOMIE 4/5

35 Gastrectomie 4/5 Indications : Cancer distal Marge de résection proximal : 5 cm Marge de résection distal : 2 cm

36 Gastrectomie 4/5 Après gastrectomie partielle des 4/5emes: a. Anastomose gastro-duodénale selon Billroth 1 b. Anastomose gastro-jéjunale selon Billroth 2 c. Anastomose gastro-jéjunale selon Roux-en-Y

37 Gastrectomie 4/5 par Cœlioscopie META-ANALYSE RCT + 13 etudes cas-temoins: 1065 patiens traités par gastrectomie 4/5 par cœlioscopie 1079 patiens traités par gastrectomie 4/5 par laparotomie L incidence d INFECTION du site chirurgical et de la plaie était significativement INFERIEURE par cœlioscopie Inokuchi M et al. Int J Surg 2015

38 Compte rendu anatomopathologique Il doit comporter au moins : Les données macroscopiques avec la technique de mesure des marges La classification de Lauren et/ou OMS L existence d emboles lymphatiques, vasculaires ou périnerveux L extension pariétale et ganglionnaire (nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions analysés) La classification T et N Le stroma tumoral : fibreux, lymphoi de ou inflammatoire à polynucléaires Les marges de résection permettant de qualifier l exérèse de R0, R1 ou R2 avec l aide du compte rendu opératoire L analyse des biopsies de sites métastatiques suspectés pour la classification M La recherche en immunohistochimie d une hyperexpression de HER2.

39 L Envahissement Ganglionnaire L envahissement ganglionnaire est le principal facteur pronostique de l adénocarcinome gastrique Après résection complète, la survie à 5 ans est: 70 % en l absence d envahissement ganglionnaire 30 % en cas d envahissement des ganglions périgastriques 5 % pour les ganglions régionaux Siewert JR, et al. Ann Surg 1998; Bozzetti F, et al. Surg Gynecol Obstet 1986; Hohenberger P, et al. Lancet 2003; Dicken BJ, et al. Ann Surg 2005.

40 Qualité de Vie après Gastrectomie Qualité de vie détériorée à 3 mois post-op, meilleure avec le temps MAIS la qualité de vie reste inferieure à 5 ans après GASTRECTOMIE TOTALE : Fonctionnement social, difficultés financières Nausées / vomissements, perte d'appétit, reflux, restrictions alimentaires Image corporelle altérée La majorité de patients va perdre le 25% du poids avant l intervention 70 % des patients reste an insuffisance pondérale après gastrectomie totale Les gastrectomies partielles permettent une meilleure qualité de vie que les gastrectomies totales Kim et al. Ann Surg 2014; Lee et al. Int J Surg 2014; Davies et al. World J Surg 1998

41 Chirurgie robotique : présent ou avenir?

42 Chirurgie robotique : présent ou avenir? Avantages de la chirurgie robotique sur la célioscopie Camera avec une vision 3D Technologie EndoWrist, qui permet au chirurgie une dissection beaucoup plus précise Courbe d apprentissage plus rapide Outil excellent pour l enseignement Double Surgical Console

43 Chirurgie robotique : présent ou avenir? Le robot Da Vinci a été mis sur le marché en France pour la première fois en 2000 Le nombre d installations de robots Da Vinci a connu une importante progression ces dernières années. En Octobre 2013, 80 robots entaient en service en France pour 3000 unités dans le reste du monde Interventions chirurgicales réalisées avec le robot depuis 2011 en France

44 Gastrectomie Robotique vs. Laparotomie META-ANALYSE études retrospectives : 520 patiens traités par gastrectomie robotique 5260 patiens traités par gastrectomie par laparotomie Liao G et al. PlosOne 2013

45 Gastrectomie Robotique vs. Laparotomie La gastrectomie par ROBOT est associée à un temps opératoire plus long, des pertes sanguines inferieures, et un temps d hospitalisation réduit par rapport à la laparotomie Liao G et al. PlosOne 2013

46 Grazie della vostra attenzione!