Infections sexuellement transmissibles et leurs secrets

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1 Infections sexuellement transmissibles et leurs secrets Dr Thanh Dang Dr Marie-José Ruiz Formation continue 30 avril 2009

2 Le frottis cervical d une femme enceinte de son 2ème enfant révèle un Chlamydia trachomatis. Elle soupçonne son mari d adultère. Que répondre? 1. «Vous avez tout à fait raison, la présence de ce germe signe une infection récente.» 2. «Pas de panique, répétons le test. Il peut s agir d un faux positif.» 3. On ne peut rien dire: des infections peuvent persister durant des années. 4. Toutes les propositions sont correctes.

3 Diagnostic de C. trachomatis par PCR Technique PCR sur prélèvements urogénitaux: Sensibilité 85-90% Spécificité % Watson et al, Journal Medical Microbiology 2002 Cook et al, Annals of Internal Medicine 2005 Les PCR C. trachomatis dans l urine et dans l endocol sont fiables Faux positifs extrêment rares

4 Quelle est l histoire naturelle de C. trachomatis? Difficultés dans la détermination de la durée d une infection à C. trachomatis Dépend du test utilisé Facteurs confondants multiples: traitement préalable (avec activité anti-chlamydia), ré-expositions sexuelles

5 L histoire naturelle de C. trachomatis Persistance de PCR positive dans endocol (suivi sur 5 ans sans traitement!): 46% à 1 an 18% à 2 ans 6% à 4 ans Molano et al, Journal of Infectious Diseases 2005

6 L histoire naturelle de C. trachomatis Modélisation basée sur les résultats de l étude précédente: Fairley et al, Sexually Transmitted Diseases 2007

7 Le frottis cervical d une femme enceinte de son 2ème enfant révèle un Chlamydia trachomatis. Elle soupçonne son mari d adultère. Que répondre? 1. «Vous avez tout à fait raison, la présence de ce germe signe une infection récente: il disparaît spontanément après quelques jours ou semaines.» 2. «Pas de panique, répétons le test. Il peut s agir d un faux positif.» 3. On ne peut rien dire: des infections peuvent persister durant des années. 4. Toutes les propositions sont correctes.

8 Un homme homosexuel ayant des rapports anaux réceptifs non protégés avec des partenaires occasionnels vous demande un dépistage des IST. Que faites-vous? 1. Vous consultez vite l OFSP ( onglet «directives et recommandations» 2. Dépistages VIH, syphilis, hépatite B et urétrites hépatite C frottis anal pour chlamydia et gonocoque

9 Dépistage chez les HSH: recommandations? Il n y a pas de directives/recommandations OFSP concernant les IST en général! Se référer aux CDC américains (2006) ou aux anglais (2006) ou à l OMS (2005)

10 Hépatite C et transmission sexuelle Gambotti et al, Eurosurveillance 2005 van den Berk et al, poster 804, CROI 2009

11 HSH, C. trachomatis et gonocoque anorectaux Kent et al, Clinical Infectious Diseases 2005

12 HSH, C. trachomatis et gonocoque anorectaux Proportion non détectée par un dépistage urinaire/urétral uniquement Kent et al, Clinical Infectious Diseases 2005 Cohorte Suisse VIH: 10.9% de chlamydia anorectal, dont 81% asymptomatiques

13 HSH et le cas particulier du LGV Lymphogranulome vénérien: C. trachomatis sérovars L1, L2, L3 Initialement, cas importés des tropiques Stade 1: ulcères génitaux/anaux 2: lymphadénite 3: fissure/fistule/sténose

14 HSH et le cas particulier du LGV Depuis 2003, foyers épidémiques parmi les HSH Facteurs de risque Co-infection VIH (Très) nombreux partenaires occasionnels Certaines pratiques sexuelles Clinique: Proctite Asymptomatique!

15 LGV: une épidémie lente en Europe depuis 2003 UK French et al in Sex Transm Infect Apr;81(2):97-8. France June Sweden Berglund in Eurosurveill Wkly, 2005 Mar;10(3) Netherlands Götz et al in Eurosurveillance Weekly 2004 Jan;8(4) CH. Bulletin BAG 2005 Jun; Poland Mysliwiec in Przegl Epidemiol Jan;59(1):31-3 Germany Meyer Sex Transm Infect Feb;81(1):91-2. Spain Eurosurveillance Weekly, 2005 Feb;10(5)

16 et dans le monde Canada Kropp CMAJ Jun 21;172(13): USA San Francisco Chronicle Dec Australia Eisen in Med J Aust Aug 15;183(4):218-9.

17 Un homme homosexuel ayant des rapports anaux réceptifs non protégés avec des partenaires occasionnels vous demande un dépistage des IST. Que faites-vous? 1. Vous consultez vite onglet «directives et recommandations» 2. Dépistages VIH, syphilis, hépatite B, urétrites hépatite C frottis anal pour chlamydia et gonocoque

18 Un homme marié, 2 enfants, se présente avec un tout premier épisode d urétrite. Vous faites : 1. Culture de frottis urétral/urines et traitez avec le double shoot 2. Comme en 1. mais vous attendez les résultats avant de traiter 3. PCR sur des urines du début du jet et traitez 4. Traitement antibiotique uniquement: double shoot

19 Faut-il investiguer une urétrite? Non, si la clinique est nette Oui, si: Diagnostic clinique incertain Traitement dirigé par antibiogramme Surveillance épidémiologique Si vous le pouvez!

20 Etiologies des urétrites 20% 15-40% 10-30% 10-40% 3-20% 2-10% Aucun pathogène isolé 20-50%

21 Un homme marié, 2 enfants, se présente avec un tout premier épisode d urétrite. Vous faites : 1. Culture de frottis urétral/urines et traitez avec le double shoot 2. Comme en 1. mais vous attendez les résultats avant de traiter 3. PCR sur des urines du début du jet et traitez 4. Traitement antibiotique uniquement: double shoot

22 Quel double shoot? Cefixime 400mg po Azithromycine 1g po Ciprofloxacine 500mg po Metronidazole 2g po Ceftriaxone 125mg im Spectinomycine 2g im

23 Après 3 cp de cefixime et d azithromycine, l homme revient avec des symptômes persistants. Vous dites: 1. Problème de compliance ou réinfection: ceftriaxone im + un comprimé d azithromycine avalé sous vos yeux 2. Culture d urines/frottis urétral pour dépister un germe résistant: traitement selon résultat 3. Recherche de germes non couverts initialement 4. Toutes les propositions sont justes

24 Traitement des urétrites Kälin et al, Forum Med Suisse 2009 ttt sur 7 jours uniquement si compliance optimale spectinomycine en cas d allergie aux beta-lactamines mais où sont les fluoroquinolones?

25 Gonocoque résistant aux quinolones Diminution de la sensibilité depuis

26 Gonocoque résistant aux quinolones Dans tous les pays occidentaux, jusqu à 30-50% de résistance Ota et al, Canadian Med Assoc Journal 2008

27 Ça arrive près de chez nous Cas de gonorrhée déclarés à Genève de 2000 à 2004 et émergence de la résistance à la ciproxine cas gonorrhée % souche ciprofloxacine-résistante nombre de cas pourcentage de résistance Services de Dermatologie et Maladies infectieuses, HUG, Genève

28 Quel double shoot? Cefixime 400mg po Azithromycine 1g po Ciprofloxacine 500mg po Metronidazole 2g po Ceftriaxone 125mg im Spectinomycine 2g im

29 Comparaison des coûts du traitement Nom Dosage Pharma Prix total CHF Nb doses restantes Rocephin 500mg Roche Ceftriaxone 1000mg Sandoz Cephoral 400mg Astellas Podomexef 100mg Daiichi Sankyo Cefuroxime 250mg Mepha Cefpodoxime 100mg Sandoz Orelox 100mg Sanofi-Aventis Zithromax 500mg Pfizer mg Azithromycine 250mg Mepha mg Spirig mg Adico mg Sandoz Vibramycine 100mg Pfizer Doxycycline 200mg Spirig Zadorine 100mg Mepha Supracycline 200mg Grünenthal Erythrocine 500mg ProConcepta Erios 500mg Mepha Traitement le plus cher Rocephin+Zithromax Traitement per os le moins cher Cefpodoxime+Supracycline Traitement «minute» le moins cher Cefpodoxime+Azithromycine

30 Echec de traitement? Problèmes à élucider Compliance Ré-exposition avec partenaire non traité? Germe résistant Germe non couvert initialement

31 Echec de traitement? Les investigations sont nécessaires à ce moment-là: Culture d urines (début jet) ou de frottis urétral: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, levures PCR urinaire ou sur des lésions visibles: herpès, LGV Où ça se fait? partout etc

32 Questions pratiques Sur des urines début du jet ou frottis, spécifier : «culture de germes urogénitaux Mycoplasma, Ureaplasma»

33 Après 3 cp de cefixime et d azithromycine, l homme revient avec des symptômes persistants. Vous dites: 1. Problème de compliance ou réinfection: ceftriaxone im + un comprimé d azithromycine avalé sous vos yeux 2. Culture d urines/frottis urétral pour dépister un germe résistant: traitement selon résultat 3. Recherche de germes non couverts initialement 4. Toutes les propositions sont justes

34 Que faites-vous pour l épouse/la maîtresse/l amant? : 1. Vous les convoquez tous pour dépistage et traitement 2. Vous prescrivez le traitement pour tout le monde en donnant les ordonnances au patient 3. Vous les notifiez au médecin cantonal 4. Autre chose

35 Notification des partenaires Qui doit le faire: le patient ou le médecin? Avec quelle insistance de votre part? Contraintes légales? OFSP, Bulletin 8, février 2008

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37 Exemple de notifications par le patient

38 Stratégies de notifications La recherche par le médecin/personne dédiée est meilleure que celle par le patient: les partenaires se présentent plus nombreux Laisser 3-4 jours au patient faire sa recherche puis en cas d échec, appeler les partenaires: efficace aussi 2001

39 Que faites-vous pour l épouse/la maîtresse/l amant? : 1. Vous les convoquez tous pour dépistage et traitement 2. Vous prescrivez le traitement pour tout le monde en donnant les ordonnances au patient 3. Vous les notifiez au médecin cantonal 4. Autre chose

40 Comment diagnostiquer une syphilis primaire en 2009? 1. Ça dépend du laboratoire avec lequel vous travaillez. 2. Examen direct d un exsudat à la microscopie à fond noir 3. PCR sur frottis de lésion ou dans le sang 4. Sérologie TPHA

41 Syphilis primaire: diagnostic A part la clinique Seuls les dermatologues examinent au microscope à fond noir: prélèvement délicat La culture n existe pas La PCR sanguine/fond d ulcère est en étude: Sensibilité du frottis 80%, spécificité 100% Tous prélèvements confondus: sensibilité 65% La sérologie, oui mais Gayet-Ageron et al, Sex Trans Infections 2009

42 TPHA + au 8-10ème jour du chancre, reste +++ tant qu il n y a pas eu de traitement. Se négative si le ttt est efficace et instauré précocément

43 Comment diagnostiquer une syphilis primaire en 2009? 1. Ça dépend du laboratoire avec lequel vous travaillez. 2. Examen direct d un exsudat à la microscopie à fond noir 3. PCR sur frottis de lésion ou dans le sang 4. Sérologie TPHA (après la première semaine et répéter si nég)

44 Merci et sortez couverts!

45 Frottis anal: comment faire?