Sexualité, Anxiété, Dépression

Transcription

1 Sexualité, Anxiété, Dépression Docteur Michel Berenguer Psychiatre des Hôpitaux Marseille

2 Déclaration de Conflits d Intérêts L auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles au cours des dernières années (essais cliniques, travaux scientifiques, activités de conseil, conférences, colloques) pour les entreprises : AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Euthérapie, Lundbeck, Otsuka, Servier,

3 Sexualité,Anxiété, Dépression Pourquoi s y intéresser?

4 Pourquoi? prévalence élevée des troubles sexuels : au moins 50% des sujets avec Dépression (bien connus) Troubles anxieux (moins bien connus) prévalence / traitement IRS, au moins 30% des sujets importance clinique troubles à traiter en soi observance des traitements psychotropes difficultés des patients et des médecins à les aborder

5 Plan rappel sur les troubles sexuels (tr sex) liens avec les troubles anxieux et de l humeur tr sex liés aux troubles anxieux tr sex liés à la dépression tr sex liés aux antidépresseurs tr sex liés aux autres psychotropes traitement des tr sex liés aux troubles anxieux traitement des tr sex liés à la dépression traitement des tr sex liés aux antidépresseurs

6 Rappel sur les troubles sexuels

7 liés

8 Nomenclature des troubles sexuels ce qui ne change pas éjaculation retardée trouble de l érection trouble de l orgasme chez la femme éjaculation prématurée (précoce) ce qui change mais concerne peu notre propos dyspareunie et vaginisme disparaissent, au profit de trouble douleur génito-pelvienne/de la pénétration

9 Nomenclature des troubles sexuels ce qui est nouveau trouble de l intérêt sexuel/excitation chez la femme rassemble les anciens trouble du désir et trouble de l excitation féminins trouble faible désir sexuel chez l homme anciennement dans les deux sexes suppression des troubles sexuels dûs à une affection somatique pas de diagnostic psychiatrique dysfonction sexuelle induite par substance/médicament

10 Nomenclature des troubles sexuels critères généraux des troubles sexuels détresse significative durée 6 mois spécifications générales vie entière vs acquis général vs situationnel de sévérité légère, modérée ou sévère NB : comorbidité (association) fréquente des troubles sexuels entre eux

11 Epidémiologie des troubles sexuels prévalence en population générale très grande, sauf éjaculation retardée # 1% trouble de l érection augmente beaucoup avec l âge de 7% à A à 18% à A (Laumann et al, 1994) trouble de l orgasme chez la femme 10 à 42% selon les études (DSM-5, 2013) trouble de l intérêt sexuel/excitation chez la femme éjaculation prématurée # 30% (Laumann et al, 1994) catégorie nouvelle, prévalence inconnue (# 30%?) trouble faible désir sexuel chez l homme # 2% des hommes de A si durée 6 mois (DSM-5, 2013)

12 L examen de la sexualité gêne et vocabulaire de quoi s agit-il exactement? depuis quand? circonstances? avec qui? antécédents sexuels cf supra + âge 1ers rapports attention pour masturbation partenaire(s) attitude / pb sexuel et relation pb lié, ou non, à la maladie ou au ttt?

13 Les traitements sexologiques traitements médicaux étiologiques somatiques psychiatriques traitements psychothérapiques en couple ou individuels traitements médicaux symptomatiques surtout pour les hommes : dysfonction érectile (DE) : yohimbine, inhibiteurs de la PDE5, IIC, vacuum, prothèses éjaculation précoce (EP) : IRS # rien pour les femmes

14 Liens avec les troubles anxieux et les troubles de l humeur

15 Liens des troubles sexuels avec la dépression : habituels et faciles troubles sexuels dans séméiologie repères chronologiques nets avec les troubles anxieux : moins troubles sexuels hors séméiologie début précoce et chronicité mais chronologie du traitement

16 Types d études populations cliniques adéquates à notre sujet mais rares populations non cliniques population générale : pas d étude populations «expérimentales», fréquentes populations d étudiants le plus souvent dimensions d anxiété ou de dépression # normale spontanées ou provoquées en laboratoire adéquation insatisfaisante à notre sujet

17 prévalence générale (d après Kendurkar & Kaur, 2008) MDD / TAG / TOC / contrôles (Kendurkar & Kaur, 2008)

18 Troubles sexuels liés aux troubles anxieux

19 Etudes insuffisantes ou contradictoires TAG études du niveau général d anxiété TAG OR 1,97 dans une étude (Johnston et al, 2004) 1 étude : 64% (cf supra Kendurkar & Kaur, 2008) TOC sexualité altérée, orgasme surtout, 2 sexes contrôle, obsessions sexuelles, de souillure, mais AD (Fontenelle, 2007)

20 Etudes insuffisantes ou contradictoires PTSD troubles sexuels fréquents, 50%, 2 sexes (Laurent & Simons, 2009) mais 1 étude négativ rôle de l abus sexuel, en particulier enfants? (Loeb et al. 2002, Leonard et Follette, 2002) étudié à part du PTSD comme responsable de troubles sexuels ultérieurs ici aussi quelques études négatives

21 Trouble panique les aversions sexuelles phobiques (Kaplan, 1988) répondent au tt seulement après imipramine le trouble panique, sur 28 patients (Figueira et al, 2001) troubles sexuels fréquents, 75% surtout aversion sexuelle hommes 35% femmes 50% l évitement sexuel = agoraphobie du sexe?

22 Phobie sociale (PS) psychopathologie des troubles sexuels (Barlow, 1986) clinique de la timidité (Zimbardo 1977, Leary & Dobbins 1983, Gilmartin 1987, Tignol et al 1994) clinique de la phobie sociale 30 patients PS, étude rétrospective (Figuera et al. 2001) 19 hommes, 1 trouble orgasme et 9 EP (47%) 11 femmes, 2 troubles de l orgasme 40 patients PS, étude cas-témoins (Bodinger et al. 2002) différences significatives / témoins 24 hommes, trouble du désir et E retardée 16 femmes, douleur et trouble du désir 52 patients EP étude de la comorbidité (Corretti et al. 2006) forte association avec PS (OR : 2,55)

23 Phobie sociale (PS) suite 26 PS, 12 hommes, 14 femmes, étude descriptive et Derogatis sexual functionning inventory (DSFI) plus de célibataires, 1ers RS plus tardifs, 6 jamais RS DSFI : profil de dysfonction sexuelle (Haas 2001) troubles sexuels masculins (TSM), PS, personnalité évitante (PE) et timidité (Tignol, Martin et al. 2001) 87 TSM (54% DE, 41% EP) / 87 témoins différence très significative cas-témoins / timidité, PS, PE EP PS (Tignol, Martin et al. 2006) idem pour 85 EP / 93 témoins 47 % EP avec PS / 9% témoins, p=0,0001 troubles sexuels féminins (TSF) et PS (Tignol, Martin et al. résultats non publiés) 148 cas TSF / 156 témoins 47,3% TSF avec PS / 24,36% témoins, p = 0,0001

24 Troubles sexuels liés aux troubles anxieux Spécificité de la PS / troubles sexuels? fréquence de la comorbidité facteur de risque probable chez l homme même traitement médicamenteux que EP efficacité des TCC? possibilité de prévention

25 Troubles sexuels liés à la dépression

26 Fréquence impressionnante après wash-out / 681 pts, 2/3 femmes 65% hommes et 48% femmes (Zajecka et al. 2002) sujets vierges de tt 76% dysfonction sexuelle ASEX (Kendurkar & Kaur 2008) diapo suivante résultats par sexe et dysfonction

27 prévalence générale (d après Kendurkar & Kaur, 2008) MDD / TAG / TOC / contrôles (Kendurkar & Kaur, 2008)

28 toutefois augmentation de la libido possible 23 % hommes et 9% femmes déprimés (Angst, 1998) 22 % patients des 2 sexes (Mathew et Weinman 1982) résultats contradictoires enregistrement NPT (Roose 1982, Steiger 1993, Thase 1987, Nofzinger et al 1993) liaison causale troubles sexuels - dépression réponse dysfonction érectile / sildénafil ou placebo >> rémission dépression associée (Seidman et al. 2001) augmentation de la sexualité : hypomanie

29 Troubles sexuels liés aux antidépresseurs

30 Effets II sexuels décrits pour # tous (Schiavi & Segraves, 1995) initialement sous-estimés (Kennedy et al. 2000) surtout étudiés pour les IRS (plusieurs revues récentes) dans les deux sexes retard ou suppression de l orgasme, (études contrôlées) baisse du désir troubles de l érection plus rares souvent secondaires / tr du désir autres, anecdotiques

31 Effets sexuels secondaires des AD Martin du Pan et al : Dysfonctions sexuelles induites par les AD et les AP et leurs traitements, Rev Med Suisse, 2008, 4,

32 Troubles sexuels liés aux autres psychotropes

33 benzodiazépines (BZs) peu de troubles sexuels aux doses courantes retard de l éjaculation à forte dose (rapports de cas) lithium peu de troubles sexuels sauf association BZs (Gahdirian, 1992) thymorégulateurs antiépileptiques? peu d études, surtout épilepsie, peu d effets II sexuels rapport de 4 cas dont 3 dans trouble humeur (Schneck et al, 2002) neuroleptiques action anticholinergique et retard de l éjaculation action prolactinémique et baisse du désir

34 Traitement des troubles sexuels liés aux troubles anxieux

35 trouble panique traitement (médicamenteux) du trouble panique permettant le tt sexologique (Kaplan, 1998) phobie sociale une seule étude, préliminaire, des TCC la TCC de la PS n améliorerait pas le trouble sexuel associé (Tignol et al, soumis) EP, PS et IRS pas d étude spécifique mais efficacité IRS sur EP (études contrôlées) probable nécessité d un abord tt spécifique des troubles sexuels liés aux troubles anxieux

36 Traitement des troubles sexuels liés à la dépression

37 Traitement de la dépression médicaments et/ou psychothérapie 681 patients (2/3 femmes), dépression chronique évaluation baseline après wash-out, Modified Rush Sexual Inventory (MSRI) nefazodone, CBASP, nefazodone + CBASP amélioration intérêt et satisfaction sexuelle dans les 2 sexes amélioration des DS chez les femmes pas d amélioration significative des DS chez les hommes influence du genre (Zajecka et al. 2002) possibilité de séquelles sexuelles curables de la dépression chez l homme (cf ci-dessus et cas)

38 Traitement des troubles sexuels liés aux antidépresseurs

39 Modalités poser la question évaluer avec le patient (et point de vue du ou de la partenaire) bénéfice / risque tt vs abstention ensuite seulement, tenter de traiter après consentement informé diminuer la posologie? (en faveur: Clayton 2002) attention efficacité fenêtre tt? attention 1/2 vie changer de produit? attention efficacité donner un correcteur?

40 Donner un correcteur donner un correcteur (Woodrum & Brown, 1998, / revue) cyproheptadine, antagoniste 5HT yohimbine, α2 -bloqueur amantadine / IRS, methylphenidate, dextroamphetamine buspirone (Michelson, 2000:étude buspirone, amantadine, placebo,négative) AD correcteurs: bupropion, nefazodone, miansérine, mirtazapine sildénafil: études contrôlées chez l homme (Tignol & Benkert. 2001, Nurnberg et al. 2003, Fava et al. 2006) chez la femme (Nurnberg et al. 2008)

41 Efficacité revue Cochrane 2013 (Taylor et al. 2013) «les preuves actuellement disponibles sont plutôt limitées, pour les hommes avec une dysfonction érectile induite par les antidépresseurs, l adjonction de sildenafil ou de tadalafil apparaît comme une stratégie efficace pour les femmes avec une dysfonction sexuelle induite par les antidépresseurs, l adjonction de bupropion aux plus hautes doses apparaît comme l approche la plus prometteuse étudiée jusqu ici»

42 Conclusion

43 Au total Anxiété sociale -problème de santé.ps sévère 2 à 4% population générale.ps # 10%.anxiété sociale avec handicap # 10 à 20 % -facteur de risque/troubles sexuels (démontré surtout chez l homme) -très comorbide avec troubles sexuels

44 Au total Intérêt clinique: dépistage systématique de la comorbidité -qq soit le motif de consultation (PS, trouble sexuel) -particulièrement intéressant/ep (traitement identique) Intérêt pour recherche et prévention

45 Au total La dépression induit des troubles sexuels mais certains troubles sexuels peuvent induire des dépressions Manque d exploration correcte des troubles sexuels Les troubles sexuels chez l homme sont plus patents que chez la femme mais la dépression est 3 fois plus fréquente chez la femme Les femmes peuvent en souffrir autant que les hommes Les troubles sexuels sont 3 fois plus fréquents que l évocation spontanée Certains AD sont plus incriminés dans des effets sexuels secondaires Switch d AD, hormonothérapie et prescription d ipde5 (inhibiteurs de la phosphodiestérase 5) doivent être pesé

46 recours au sexologue pourquoi pas si vous le souhaitez? mais après débrouillage par vous consentement informé du patient pas au hasard de l annuaire

47 Merci Pour Votre Attention