LA DÉPRESSION 01/06/2009 LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION. Philippe Nobécourt, md, psychiatre. Prévalence Cinq symptômes/ Neuf

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1 LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION PAR: Philippe Nobécourt, md, psychiatre Mai 2009 Centre de santé et de services sociaux de Beauce LA DÉPRESSION Prévalence Cinq symptômes/ Neuf Deux semaines Deux semaines Composantes biologique: 5HT-NA-DA Composantes psychosociales («deuil») Diagnostic parfois complexe Complication majeure: suicide 10 à 15 % Récurrence fréquente 1

2 LA DÉPRESSION «RÉSISTANTE» Réviser le diagnostic MAB Éléments psychotiques Co-morbidité Anxieuse Axe II Organique Réviser l assiduité du patient au traitement LE TRAITEMENT Le bon diagnostic ou le réviser Aspect psychosocial Aspect biologique Aspects multidimensionnels de la dépression Changement d'habitudes de sommeil Larmes fréquentes Tristesse Changement d'appétit Anxiété ou phobies Pensées suicidaires Sentiments de culpabilité Mélancolie Manque d'énergie Dépression Changements de psychomotricité Manque d'intérêt Douleur Ruminations obsessives Irritabilité Perte de concentration Soucis excessifs en rapport avec la santé physique Symptômes physiques Symptômes affectifs Symptômes connexes American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 2000:352. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):

3 Symptômes et neurotransmetteurs Norépinéphrine Sérotonine Apathie Baisse d intérêt Anxiété Humeur Cognition Baisse d énergie Tension Irritabilité Appétit Sexe Diminution du plaisir Dopamine Symptômes et neurotransmetteurs Norépinéphrine Sérotonine Dopamine Symptômes physiques : souvent la principale plainte des patients déprimés Dans une étude internationale portant sur 1146 patients atteints de DM, 69 % n'ont cité que des symptômes physiques pour expliquer leur visite chez le médecin 1 Dans une autre étude, 76 % des patients ayant reçu un diagnostic de dépression ou d'anxiété avaient présenté «des symptômes somatiques» 2 69 % n'ont déclaré que des symptômes physiques 31 % ont présenté d'autres symptômes 1. Simon GE et al. N Engl J Med. 1999;341: Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:

4 Symptômes de douleur physique et symptômes affectifs : y aurait il un lien neurochimique commun en présence de la dépression? 1,2,3 Voie modulatrice descendante de la douleur SÉROTONINE NORÉPINÉPHRINE Voie ascendante de la monoamine Voie ascendante de la douleur Fibre de la douleur périphérique 1. Gallagher RM, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4(3): Basbaum AI, et al. Ann Neurol 1978;4(5): Stahl SM. J Clin Psychiatry 2002;63(5): Il existe un rapport étroit entre la dépression et la dysrégulation de la sérotonine (5-HT) et de la norépinéphrine (NE) dans le cerveau 1,3 Comme le même déséquilibre de la 5-HT et de la NE existe dans la moelle épinière, le cerveau pourrait percevoir un signal de douleur amplifié 3 Des déséquilibres de la 5-HT et de la NE pourraient tous deux expliquer la présence des symptômes affectifs et physiques liés à la dépression 3 LA DULOXETINE: CYMBALTA IRSN Une autre option thérapeutique pour le traitement de la dépression Un médicament à double mécanisme d action Indications: la dépression majeure La douleur neuropathique diabétique périphérique Le TAG Utilisations officieuses: Fibromyalgie Douleur chronique Autres troubles anxieux 4

5 60 mg, une fois par jour Réponse thérapeutique: une à quatre semaines Efficacité dépressive démontrée Métabolisme hépatique Généralement sûr et bien toléré Duloxétine c. escitalopram : Scores à la sous échelle Maier du HAM D 17 yen des scores : ier du HAM-D 17 Changement moy sous-échelle Mai 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0-3,5-4,0-4,5-5,0 Valeur initiale Sem. 1 Sem. 2 Sem. 3 Sem. 4 Sem. 5 Sem. 6 Sem. 7 Sem. 8 Nierenberg AA, et al. Curr Med Res Opin 2007; 23(2); *p 0,05 c. placebo p 0,01 c. placebo p 0,05 c. escitalopram, Placebo (n = 135) Escitalopram, 10 mg q.d. (n = 267) Duloxétine, 60 mg q.d. (n = 262) La sous-échelle Maier comprend les items du HAM-D 17 : 1 (humeur déprimée) 2 (culpabilité) 7 (travail et activités) 8 (ralentissement) 9 (agitation) et 10 (anxiété psychique ) *, * ion Améliorati en des MC u HAM-D 17 Changement moye à l'échelle totale du La duloxétine et la venlafaxine manifestent une efficacité antidépressive comparable Données groupées de 2 études Semaines Duloxétine (n = 318) Venlafaxine (n = 330) VEN 75 VEN 150 VEN DLX 60 DLX *MMRM = mixed-effects model repeated measures approach Perahia DG et al. J. Psych Research. 2008;42:22-34 MMRM* Non statistiquement significatif à aucun point 5

6 Incide ence des effets indésirables attrib buables au traitement (%) Données groupées sur Cymbalta : Effets indésirables attribuables au traitement* Données regroupées de 8 études Placebo (n = 177) Duloxétine (n = 1 139) Nausées Sécheresse de la bouche Fatigue Étourdissements Constipation Somnolence Sudation Diminution de l appétit Le taux global d'abandons du traitement en raison des effets indésirables était de 10 % chez les patients traités par la duloxétine contre 4 % pour les patients traités par placebo. Les nausées (duloxétine 1,4 %; placebo 0,1 %) sont les seuls effets indésirables courants imputés au médicament mentionnés comme raison de l'abandon. * Tous les effets indésirables observés à un taux > 5 % chez les patients traités par la duloxétine et à deux fois le taux chez les patients traités par placebo. La posologie de Cymbalta variait entre 40 et 120 mg/jour. Cymbalta n'a montré qu'un effet minime sur le poids au cours des essais cliniques contrôlés par placebo sur le TDM Variat tion moyenne du poids (kg) 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,5 0,2 Patients traités par Cymbalta Patients traités par placebo Dans les essais cliniques contrôlés par placebo sur le TDM, les patients traités par Cymbalta pendant au plus 9 semaines ont présenté une perte de poids moyenne d'environ 0,5 kg, tandis que les patients recevant le placebo ont connu un gain de poids moyen d'environ 0,2 kg. Cela représente une perte de poids légère mais significative par comparaison avec les patients sous placebo. Monographie de Cymbalta, 31 octobre Effet indésirable Cymbalta : Fonction sexuelle Incidence des effets indésirables de nature sexuelle attribuables au traitement survenus durant les essais contrôlés par placebo sur le TDM Cymbalta (n = 378) Pourcentage de patients ayant signalé l'effet % d'hommes % de femmes placebo (n = 247) Cymbalta (n = 761) placebo (n = 530) Orgasme anormal Dysfonction de l'éjaculation 3 1 S.O. S.O. Diminution de la libido Dysfonction érectile 4 1 S.O. S.O. Retard d'éjaculation 3 1 S.O. S.O. Effets signalés par au moins 2 % des patients traités par Cymbalta et plus souvent que chez les patients traités par placebo 18 6

7 Effets secondaires: Nausées Sécheresse de la bouche Constipation Effets secondaires: Effets minimes i sur le poids Effets minimes sur la tension artérielle Peu de dysfonction sexuelle Faible taux d anxiété en début de traitement Contre-indications _ Prudence Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Insuffisance rénale Éthylisme Autres médicaments Glaucome Patient hypertendu 7

8 RÉSUMÉ Avantages Efficacitéi prouvée dans le traitement de la dépression majeure Double le mécanisme d action Titration facile Bien toléré Profil d effets secondaires RÉSUMÉ (suite) Peu de prise de poids Peude dysfonction sexuelle Variation minime de la tension artérielle Un autre outil thérapeutique Une autre corde à notre arc thérapeutique dans le traitement de la dépression majeure 8

9 MERCI DE VOTRE ATTENTION 9