Table des matières 3. I - Physiologie de la délivrance 7. A.Phase de décollement...7. B.Phase d'expulsion...8. C.Hémostase...8. II - Etude clinique 9

Transcription

1 LA DELIVRANCE

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Physiologie de la délivrance 7 A.Phase de décollement...7 B.Phase d'expulsion...8 C.Hémostase...8 II - Etude clinique 9 A.La phase de rémission clinique...9 B.La phase de décollement...9 C.La phase d'expulsion...10 III - Conduite à tenir 13 A.Avant la délivrance...13 B.Après la délivrance

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5 Préambule La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales. Ce dernier épisode de l'accouchement évolue en trois phases réglées par la dynamique utérine. Elle représente la 3ème phase de travail Elle représente un temps critique potentiellement hémorragique, en effet l'hémorragie complicât Cette phase constitue la 1ère cause de mortalité maternelle dans le monde. Cette étape doit être étroitement surveillée pendant 2 heures en salle de naissance et 24 heures en hospitalisation. 5

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7 Physiologie de la I - délivrance I Phase de décollement 7 Phase d'expulsion 8 Hémostase 8 Elle évolue en trois phases : Phase de décollement Phase d'expulsion Hémostase A.Phase de décollement a- Phase de rétraction utérine : Phénomène passif qui prépare le décollement Après la sortie du fœtus l'utérus va diminuer du volume avec une augmentation de l'épaisseur du muscle utérin qui respecte la zone placentaire entraînant un enchatonnement physiologique du placenta. Les villosités crampons sont étirés préparant le clivage Image 1 : Figure 1 b- Phase de décollement proprement dit : Phénomène actif survenant sous l'effet des contractions utérines. Les ondes contractiles apparaissent après 15mn qui vont augmenter d'intensité entraînant une accentuation de l'effet de rétraction. L'épaisseur du myomètre est la même une fois tout le placenta est décollé. Les sinus veineux s'ouvrent créant un Hématome PHYSIOLOGIQUE derrière le placenta 7

8 Physiologie de la délivrance Image 2 : Figure 2 B.Phase d'expulsion Sous l'influence des contractions utérines puis son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse, soulevant le corps utérin. Les membranes, entraînées à leur tour, se décollent en se retournant en doigt de gant. Puis la migration se poursuit vers le vagin et l'orifice vulvaire. C.Hémostase Elle est assurée par : La rétraction utérine : les vaisseaux sont enserrer et obturés par la contraction active des fibres de la couche musculaire plexiforme. La rétraction n'est possible qu'après évacuation totale de l'utérus La thrombose vasculaire secondaire à l'oblitération des vaisseaux expliquée par l'augmentation des facteurs de la coagulation et la libération de la thromboplastine placentaire. Pour un déroulement normal de la délivrance il faut que, Le placenta soit normal, Image 3 : Figure 3 Normalement inséré sur une muqueuse normale capable de se cliver. La contractilité utérine et le phénomène de la coagulation doivent être normaux. 8

9 Etude clinique II - II La phase de rémission clinique 9 La phase de décollement 9 La phase d'expulsion 10 Elle comprend aussi 3 phases La phase de rémission clinique La phase de décollement La phase d'expulsion A.La phase de rémission clinique Après la naissance de l'enfant, une sensation de bien être remplace la période de contractions et de poussée. Cette phase dure 15 à 20 minutes. En l'absence de saignement ou de chute tensionnelle, l'expectative est de règle pendant cette période. L'examen général est normal le pouls est calme, la TA normale. L'utérus est rétracté mais l'accouchée ne ressent pas des contractions utérines, se traduisant à la palpation par un utérus dur et régulier, le fond se trouve à 2 ou 3 cm au dessous de l'ombilic. B.La phase de décollement Plusieurs signes sont annonciateurs ou témoins de décollement La parturiente perçoit à nouveau des contractions utérines Le fond utérin est ascensionné, souvent en situation sus ombilicale 3 à 4 cm et s'incline vers la droite Saignement minime à la vulve On constate un allongement de la portion du cordon situé au delà des voies génitales Le diagnostic du décollement placentaire se fait par le signe déroulement du cordon et affirmé par la manœuvre du refoulement utérin, en effet, lorsque le placenta est décollé le cordon ne s'ascensionne pas lors de la remontée du corps utérin. 9

10 Etude clinique Image 4 : Figure 4 La manœuvre de refoulement utérin - Image haut : placenta non décollé - Image en bas : placenta décollé C.La phase d'expulsion L'expulsion du placenta et de ses membranes peut être spontanée sous l'effet des contractions utérines renforcées d'une poussée abdominale de la femme. L'accoucheur peut apporter son aide pendant cette phase par une expression douce sur le fond utérin de haut en bas après avoir confirmé le bon décollement du placenta. Le placenta est ainsi refoulé vers l'orifice vulvaire. La main droite gantée saisit le cordon pour diriger la sortie du placenta. Dans tous les cas, il ne faut jamais tirer sur le cordon. Image 5 : Figure 5 Le périnée se distend, l'orifice vulvaire s'entrouvre, le placenta apparaît comme une masse violacée entraînant après elle les membranes et tombe spontanément dans le plateau que l'on aura pris soin de placer au dessous du niveau des fesses de la femme. Dés que le placenta a franchi la vulve, on peut aider la sortie des membranes et surtout éviter qu'elle se déchire. Image 6 : Figure 6 La quantité de sang perdue pendant la délivrance est variable en moyenne de

11 Etude clinique ml. On estime qu'elle est physiologique tant qu'elle ne dépasse pas 500 ml. Au dessus de ce volume on parle d'hémorragie de la délivrance. Après la délivrance il persiste un léger suintement de sang. L'utérus forme un globe dur bien rétracté (globe de sécurité) toujours sous ombilical. 11

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13 Conduite à tenir III - III Avant la délivrance 13 Après la délivrance 13 A.Avant la délivrance Surveillance hémodynamique et de l'état général de l'accouchée Surveillance du saignement extériorisé à la vulve Arrêter la perfusion d'ocytocine déjà commencée pendant l'accouchement Respecter les délais (maximum 30mn). B.Après la délivrance Examen du placenta est indispensable pour s'assurer que le placenta et les membranes sont expulsés en totalité. Le but est de limiter les pertes sanguines en renforçant les contractions utérines par l'injection intra veineuses systématique de syntocinon. Image 7 : Figure 8 Surveiller l'état général : coloration des conjonctives, pouls et mesure de la tension artérielle, Surveiller que l'accouchée ne saigne pas, Surveiller le globe de sécurité qui doit être bien rétracté et sous ombilical. Le placenta est expulsé, on exprime l'utérus pour le vider du sang qu'il peut encore contenir et favoriser la rétraction. 13

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15 Conclusion La délivrance est une période au cours de laquelle le risque d'hémorragie est fréquent (3-4,5%) En l'absence de décollement au bout de 30mn, on recommande de réaliser en urgence une délivrance artificielle La surveillance maternelle en salle de naissance doit être d'au moins 2 heures Injection systématique de syntocinon pour éviter les pertes sanguines supplémentaires 15