SYNDROMES DOULOUREUX ABDOMINAUX URGENCES VASCULAIRES. P. Revel Pôle Urgence Adulte

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1 SYNDROMES DOULOUREUX ABDOMINAUX URGENCES VASCULAIRES P. Revel Pôle Urgence Adulte 1

2 DOULEURS ABDOMINALES 2

3 EPIDÉMIOLOGIE 10 % des consultations aux urgences 30 % d hospitalisation 50 % sorties sans étiologie précise 3

4 CAVITÉ PÉRITONÉALE 4

5 ESPACE RÉTRO-PERITONÉAL 5

6 ESPACE SOUS PÉRITONÉAL 6

7 DOULEUR

8 DOULEUR Durée Douleur aiguë (quelques heures-jours) Limitée à 1 organe signal d alerte Réaction Motrice Végétative

9 DOULEUR Durée Douleur chronique > 6 mois Perte de la localisation initiale du stimulus généralisation de la douleur Réaction Troubles de la personnalité Insomnies Dépression Troubles de l humeur

10 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 10

11 DOULEUR Intégration sensitive Relais au niveau thalamus Thalamus joue un rôle dans le tri et de filtre des informations douloureuses répartition à l ensemble des structures concernées effacement de certains messages

12 DOULEUR Rôle de la morphine Enképhalines Modulation des influx Corne postérieure Thalamus

13 DOULEUR ABDOMINALE 1 Lésions tissulaires directes 4 Stimulation récepteurs nociceptifs Anses digestives Péritoine Musculaires Douleur Physique 13

14 DOULEUR ABDOMINALE 2 Nécrose-Inflammation 4 Lésion tissulaire Libération de médiateurs chimiques (bradykinine, histamine) Réaction inflammatoire locale Stimulation nerveuse prolongée Douleur Chimique 14

15 SYSTÈME NERVEUX SYMPATHIQUE Pupilles Glandes salivaires Coeur T1 T2 T3 T4 Bronches pulmonaires T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 Foie Estomac Intestin grêle Glande surrénale Côlon Rein L2 L3 Rectum Vessie Organes génitaux 15

16 EXPRESSION DOULEUR Variable Origine Historique Ancienne Récente Intégration personnelle Expression 16

17 SIGNES ASSOCIÉS Signes hémodynamiques Collapsus Etat de choc Anémie aigue Signes respiratoires Syndrome hypoxique Signes neurologiques Troubles de vigilances Coma 17

18 SIGNES ASSOCIÉS Signes locaux Contracture Défense Syndrome occlusif Vomissements Signes généraux Hyperthermie Hypothermie 18

19 CARACTÉRISTIQUES DOULEUR (5) Mode d installation Intensité Type Trans-fixiante Barre Brûlure 19

20 CARACTÉRISTIQUES DOULEUR (5) Siege Facteurs déclenchant et/ou apaisant 20

21 SIÈGE HPC Dt Epigastre HPC G Flanc Dt Ombilical Flanc G FI Dte Hypogastre FI G 21

22 HYPOCHONDRE DROIT Cholécystite aigue Lithiase Cystique Cholédoque Angiocholite Echo TDM Douleur Fièvre Ictère 22

23 HYPOCHONDRE DROIT Hépatalgies Hépatites aigues Hépatomégalie Echo-Doppler Transa TP 23

24 HYPOCHONDRE DROIT Foie cardiaque Insuffisance Cardiaque Droite Congestion amont VCS VCI Sus Hépatique Echo cardiaque 24

25 HYPOCHONDRE DROIT Pneumopathie Rx Pulm Echo Epanchement pleural Rx Pulm Echo 25

26 EPIGASTRE Gastrite Ulcère gastroduodénal Reflux Anamnèse Fibro 26

27 EPIGASTRE Pancréatite aigue Intensité douleur Début brutal Signes associés Locaux Généraux Amylases lipases TDM 27

28 EPIGASTRE Infarctus inférieur 28

29 HYPOCHONDRE GAUCHE Splénalgie Splénomégalie Rupture spontanée Hématologie Traumatique Traumatisme Fracture de cotes 29

30 HYPOCHONDRE GAUCHE Pancréatite aigue Intensité douleur Début brutal Signes associés Locaux GENERAUX Amylases lipases TDM 30

31 HYPOCHONDRE GAUCHE Pneumopathie Rx Pulm Echo Epanchement pleural Rx Pulm Echo 31

32 OMBILICAL Causes vasculaires Anévrismes Ischémie 32

33 OMBILICAL Occlusions Fonctionnelle ou organique Obstruction ou strangulation Grêle ou colon Cicatrice laparotomie Orifices herniaires TR 33

34 FLANCS DROIT & GAUCHE Pyélonéphrite aigue Infection urinaire Fébrile Bandelette Urinaire ECBU TDM 34

35 FLANCS DROIT & GAUCHE Colique Néphrétique Douleur Intensité Irradiation Echo TDM 35

36 FLANC GAUCHE FOSSE ILIAQUE GAUCHE Sigmoïdite aigue Douleur Etat fébrile Tr du transit TDM 36

37 FOSSES ILIAQUES DROITE & GAUCHE Gynécologiques Salpingites Fièvre Leucorrhée GEU (Grossesse) Etat de choc Echo (TDM) Extréme urgence chir Kystes ovaires. 37

38 FOSSE ILIAQUE DROITE Appendicite Formes cliniques Evolution fluctuante Biologie Echo TDM 38

39 HYPOGASTRE Globe vésical Douleur Agitation Tr comportement Percussion Echo Sigmoïdite 39

40 GÉNÉRALISÉ Péritonites HPC Dt Epigastre HPC G SYNDROME PERITONEAL : Flan c Dt Ombilical Flan c G Douleurs Vomissements Arrêt du transit. FI Dte Hypogastre FI G fièvre Tachycardie Faciés altéré Contracture Percussion = matités, tympanisme T. pelviens :

41 GÉNÉRALISÉ Formes toxiques : Formes asthéniques signes généraux état de choc +++ vieillard immuno déficient diagnostic retardé. 41

42 GÉNÉRALISÉ Bilan radiologique 42

43 GÉNÉRALISÉ Etiologies Appendicite Ulcère perforé Perforation colique Diverticulose Néoplasie 43

44 GÉNÉRALISÉ Prise en charge Défaillance d organe Troubles hydro-électrolytiques Chirurgie Antibiothérapie précoce P Communotaires Augmentin-Genta P Nosocomiales Tazo-Amiklin +/- Vanco 44

45 ETIOLOGIES PRINCIPALES Etiologies % Douleurs Non Spécifique 34 Appendicite 28 Cholécystite 9,5 Occlusion grêle 4,1 Causes gynécologiques 4 Pancréatite 2,9 Colique néphrétique 2,9 Ulcère perforé 2,5 Tumeur digestive (complications) 1,5 Diverticulose sigmoïdienne 1,5 45

46 DOULEUR Quantification Information pré du patient dés sa prise en charge Outil de mesure (EVA - EVN) Personnel soignant Formé Disponible 46

47 PRINCIPES GÉNÉRAUX 1 Analgésie préventive Prescription antalgique dés le début de la douleur Empêche la sensibilisation du SNC Douleur pathologique Réduction des doses finales Poursuite d un traitement efficace Malgré l absence de douleur 47

48 PRINCIPES GÉNÉRAUX 2 Co analgésie Principe de la synergie additive Mélange de molécules différentes Potentialisation des effets Réduction des doses finales (30-40%) 48

49 MORPHINE Moyens Morphine (et dérivés) Agoniste récepteurs δ, κ, µ Périphériques, médullaires et SNC Titration Effets indésirables Dépression respiratoire Troubles du transit Dépendance 49

50 MODE ADMINISTRATION Générale Sous Cutanée IV Continue ou Discontinue Analgésie Contrôlée par le Patient (PCA Morphine) Débit de fond Bolus à la demande Sécurité Coopération du patient 50

51 EXAMENS PARA CLINIQUES ASP De moins en moins utilisé Difficultés réalisation Nature des informations fournies Simple Cout Sensibilité Occlusions Pneumopéritoine Corps étranger 51

52 EXAMENS PARA CLINIQUES Echo De plus en plus utilisé FAST Diagnostic complet Reproductible Sensibilité Organes pleins Epanchement péritonéal Insuffisant pour décision chirurgicale 52

53 EXAMENS PARA CLINIQUES TDM De plus en plus utilisé Obligatoire service urgence Diagnostic complet Etiologique Gravité Décision chirurgicale Plateau imagerie Accessibilité 53

54 EXAMENS PARA CLINIQUES TDM De plus en plus utilisé Sensibilité Occlusions Collections(abcès) Causes vasculaires Causes rénales 54

55 EXAMENS PARA CLINIQUES Biologie NFS, CRP β HCG Transaminases Amylase Lipase Bandelette U, ECBU 55

56 URGENCES VASCULAIRES 56

57 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE Terrain Anévrisme connu ou non Risque > 40 mm Douleur Abdominale Lombaire Sciatique 57

58 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE 1 Syndrome fissuraire Rupture partielle de la coque Douleur Hématome rétro-péritonéal Premiers signes hémodynamiques Relative stabilité Transitoire Valeur pronostique du collapsus 58

59 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE 1 Syndrome fissuraire Diagnostic Echo TDM Traitement Laparotomie Prothèse Mortalité 60% 59

60 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE 1 Syndrome fissuraire Diagnostic Echo TDM Traitement Endo-vascualire Endo-prothèse 60

61 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE Mortalité 30% 61

62 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE 2 Syndrome rupture Déchirure ± complète aorte Douleur Hémopéritoine Hémorragie interne sur aigue Instabilité hémodynamique majeure Etat de choc 62

63 ANÉVRISME AORTE ABDOMINALE 2 Syndrome rupture Ischémie viscérale Tube digestif Reins Membres Inf. Compensation volémique extrême urgence Diagnostic: Echo Intervention chirurgicale Clampage Aorte Mortalité 90 % 63

64 ISCHÉMIE DIGESTIVE Terrain Athéromatose diffuse Thrombose veineuse Mésentérique Porte Douleur intense Arrêt transit Etat de choc Acidose métabolique Lactates 64

65 ISCHÉMIE DIGESTIVE Diagnostic rapide TDM Laparotomie Extrême urgence Nécrose intestinale ± étendue Ressources thérapeutiques limitées 65

66 RÉSUMÉ 66

67 PRISE EN CHARGE Prise en charge clinique Optimisation clinique Bilan para clinique mini Alerte Chirurgicale Urgence Vitale Urgence Chirurgicale Anévrisme Ischémie Choc septique Intervention sans délai 67

68 PRISE EN CHARGE Prise en charge clinique initiale Urgence relative Optimisation clinique Bilan para clinique Douleur Traitement spécifique (med-chir) 68