PRÉVENTION DES HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE. J.Milliez, Hôpital Saint Antoine, Paris.

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1 PRÉVENTION DES HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE J.Milliez, Hôpital Saint Antoine, Paris.

2 C.B-Lynch et al. Post Partum Hemorrahge Sapiens Publishing, UK, Oct Définition: saignement de > 500ml dans les 24 heures de l accouchement. OMS: 10.5% des accouchements cas/ an morts maternelles/ an 28% des causes directes de morts maternelles.

3 Mortalité par hémorragie de la délivrance: UK: 5/ million d accouchements USA: 17% de la mortalité maternelle France: 13% de la mortalité maternelle Afrique: 565/ million d accouchements = 100 fois plus qu en Europe.

4 La morbidité majeure: Transfusions, hystérectomie Écosse : 3.5/ 1000 naissances Angleterre 6.7/ 1000 naissances Canada : 4.38/ 1000 naissances Afrique: 30.5/ 1000 naissances 17.4/ 1000 «pré mortem»

5 La prévention: 1. Identifier les situations à risque: Âge: > 35 ans. Discuté. Éthnicité: Asiatique: OR 1.8 Hispanique: OR 1.66 Poids: BMI> 30 OR 1. 5 Parité: plus la primiparité RR 1.7 que la multiparité

6 Identifier les situations à risque: Le terme >42 semaines OR 1.37 Macrosomie fœtale ( > 4000Gr ) OR: 2.11 Grossesses multiples: OR: 4.46 Fibromes: OR 1.9 voie basse ( naiss) OR 3.6 césarienne

7 Identifier les situations à risque: Hémorragie gravidique : OR 1.8 HRP: OR 13.1 Placenta Praevia: OR 6.3 Antécédent d HD: OR 2.2 Utérus cicatriciel: OR 3.1

8 Placenta accreta Identifier les situations à risque: Placenta percreta Utérus cicatriciel Doppler sur utérus bi cicatriciels si placenta antérieur ( IRM, cystoscopie ) Césarienne laisser le placenta Embolisation

9 Identifier les situations à risque: Les maladies avec anomalies de l hémostase Willebrand Thrombopénies Déficit en facteur XI Hémophilies Aspirine Anticoagulants

10 Identifier les situations à risque: Les maladies du conjonctif: Syndrome de Marfan Syndrome d Ehlers Danlos Diabète type II

11 Identifier les situations à risque Déclenchement du travail: OR 1.7 Amniotomie + ocytocine: RR 5.5 Prostaglandines: RR 1.44 Misoprostol = placebo Méthodes mécaniques = placebo

12 Identifier les situations à risque: La durée du travail: Travail > 14H OR 1.6 Engagement et descente > 3H OR 1.6 Délivrance: > 18 minutes > 10min OR 2.1 > 20 min OR 4.1 > 30 min OR 6..2

13 Identifier les situations à risque La péridurale: OR 1.3 Mais pour césarienne péridurale mieux qu AG Voie basse = césarienne Césarienne avant le W < césarienne en urgence pendant le W ( fibromes, praevia, macrosomie ) Forceps ou ventouse OR 1.66 Ventouse + forceps OR 1.9 Épisiotomie OR 4.67

14 Prévention: Les examens biologiques pendant la grossesse ou au début du travail: Groupe sanguin + agglutinines NFS+ plaquettes TP TCA

15 Les manœuvres obstétricales : Délivrance dirigée: placenta complet Traction contrôlée sur le cordon? Massage utérin ( compression mécanique, sac?) Révision du col sous valve Réfection rapide de l épisiotomie 2H en salle de travail :vérifier le globe utérin

16 Les manœuvres obstétricales: La révision utérine Sous analgésie ou anesthésie + antibiotique Une main puis l autre si nécessaire Les indications: Non décollement placentaire Placenta incomplet ou douteux Inertie utérine Hémorragie Cicatrice utérine?

17 Les médicaments de la prévention: Ocytocine ( Syntocinon) : 5UI en IVD dans la perfusion au dégagement des épaules ou à la naissance Puis 10 UI/500ml après la délivrance Méthylergométrine ( Methergin) en IM exclusif 0,2mg/ 1 ml ( solution buvable ou comprimés ) Misoprostol ( Cytotec ) 600 µgrammes/os Sulprostone ( Nalador ) 500µgr

18 O Brien et al Obstet Gynecol N.Prata et al Int J Gynaecol Obstet 2006: 34 articles sur le misoprostol préventif ou curatif des hémorragies de la délivrance. Résultats contradictoires vs ocytocine pas > vs placebo méta analyse plutôt en faveur. Hémorragies de la délivrance Le misoprostol ( Cytotec ) A.Lalonde et al post partum hemorrhage to day Int J Gynaecol Obstet sept 2006

19 Le misoprostol: Préventif: 600µgr 3 comprimés per os à la naissance Curatif: 800µgr 4 comprimés en intra rectal

20 Prévention: Le protocole ICM/FIGO ( ) En salle de travail: Ocytocine ou tout autre utérotonique dans la minute qui suit la naissance Traction contrôlée sur le cordon Massage utérin après la délivrance

21 La prévention en l absence de professionnel de la naissance Misoprostol 600µgr per os ou sublingual dès la naissance Pas de traction sur le cordon Massage utérin après la délivrance

22 Hémorragies de la déllivrance La prévention quand aucun utérotonique n est disponible, ni ocytocine ni misoprostol: Attendre le décollement spontané du placenta ( cordon, globe utérin ) Efforts de poussée aux contractions ou position debout Pas de traction sur le cordon ( arrachement du placenta, inversion utérine ) Massage utérin après la délivrance

23 NE JAMAIS LAISSER DE RETARD Apprécier le volume de l hémorragie, > 500ml? Poche ou baquet Caillots? Saignements aux points de piqûre ( HRP, embolie amniotique, hémostase? )

24 Prise en charge: Pour l obstétricien ou la sage femme: Appeler l anesthésiste Vérifier l épisiotomie Vider la vessie Palper l utérus: inertie utérine? Révision utérine: rétention placentaire? rupture utérine? Révision du col sous valve

25 Prise en charge: Pour l anesthésiste Vérifier la pression artérielle: Dynamap Placer 2 voies d abord veineuses Perfuser avec solutés ou plasmion NFS Premier bilan d hémostase

26 Prise en charge: Dès la fin de la révision utérine: Massage utérin+++ Ocytociques par voie veineuse: Syntocinon* 10 UI IVD 10 UI dans 500cc en IV à débit rapide ( 30ml/h.60ml/h). Mefoxin: 2gr IVD

27 Prise en charge: Le saignement continue:après 5 de Syntocinon Si pas de plaie vaginale/cervicale+++ Si épisiotomie normale Cytotec: 5 comprimés en intra rectal? Inertie utérine: Nalador* IV JAMAIS intra musculaire «intra myométrial

28 Prise en charge: Le Nalador* Diluer 1 ampoule de Nalador* 500µgr dans une seringue de 50ml de sérum physiologique pour utilisation à la seringue électrique La première ampoule peut être posée à un débit maximum de 1 ampoule sur 1 heure éventuellement la première moitié sur 20 le reste sur 40 Le relais est pris par une deuxième ampoule posée sur 5 heures puis Synto 15 UI/ml passé en 1 heure

29 Prise en charge: Simultanément au Nalador*: Gentamycine 3mg/kg IVD Augmentin: 2gr/8h, la première injection 8h après le Méfoxin* L infection majore/explique l inertie utérine NFS plaquettes Bilan d hémostase: TP TCA fibrinogène PDF facteurs V, VII, X

30 Prise en charge: 1.Révision du col et du vagin sous valves surtout si: Travail rapide Efforts de poussée sur le col Hémorragies en cours de travail Extraction instrumentale 2. Contrôle de l épisiotomie ensuite

31 Prise en charge: Si le saignement persiste: Poser une sonde urinaire à demeure Maintenir l hémodynamique Commander des culots globulaires Du PFC Autres: plaquettes

32 Prise en charge: Si saignement persiste: Embolisation si hémorragie modérée et état hémodynamique stable même si troubles de l hémostase accompagnée par un membre de l équipe obstétricale avec un bloc obstétrical qui reste disponible pendant toute la durée de la procédure.

33 Hémorragies de la démivrance Prise en charge: Si embolisation impossible ou contre indiquée: chirurgie Ligature des artères utérines +/- Ligature des artères hypogastriques Hystérectomie d hémostase: subtotale opu totale Capitonnage du SI, technique de CHO?

34 Prise en charge: Les complications des traitements: *De l ocytocine: intoxication par l eau *Du Nalador*: fibrillations ventriculaires et AVC chez les femmes qui fument et/ou atteinte d athérosclérose: mais médicament d urgence vitale donc ici pas de contre indication

35 Prise en charge: Les complications de l embolisation: Ischémie d un membre inférieur Fièvre et douleurs post opératoires Échec: exigence d une hystérectomie d hémostase dans 77%-97% des cas.

36 Prise en charge: Les complications de la chirurgie: Hémostase difficile si CIVD: reprise hémorragique post opératoire possible Plaie ou ligature de l uretère ou de la vessie: UIV/échographie dans les suites immédiates

37 Prise en charge: cas particuliers HRP Tout de suite PFC + sang Éviter épisiotomie et/ou forceps si possible Hystérectomie si nécessaire car la suppression de l aire de saignement utérine améliore la CIVD.

38 Prise en charge: cas particulier La rupture utérine Hystérectomie d hémostase Suture si possible Ne pas négliger une plaie associée de vessie, d uretère, du lombo-ovarien

39 Prise en charge: Placenta accreta Embolisation Hystérectomie d hémostase

40 Prise en charge: Placenta percreta Placenta en place +++ Embolisation Hystérectomie Utérus bi cicatriciel placenta antérieur: doppler

41 Prise en charge: Dans les suites opératoires: Risque d accident thromboembolique: anticoagulants

42 Prise en charge: la prévention Délivrance dirigée: syntocinon aux épaules Fréquence des HD: de 2% à 25% selon le volume du saignement

43 Prise en charge: les facteurs de risque Antécédent d HDD «césarienne 2.7 Multiparité 1.5 G.multiples Obésité 3.1 Âge > 35 ans 3

44 Prise en charge: facteurs de risque Anesthésie générale 3 Prééclampsie 3 HRP 12.6 Chorio amniotite 2.7 Placenta praevia 13.1 Déclenchement 1.7

45 Prise en charge: facteurs de risque Fièvre> 38 c 2 Travail > 12H 2 Épisiotomie Extraction instrumentale 1.7 Rétention placentaire 5.2 Macrosomie 1.9

46 Prise en charge : CONCLUSIONS Écrire des protocoles avec les anesthésistes Prévoir les moyens thérapeutiques Décider à temps Ne jamais prendre de retard