Enseignement dirigé Gériatrie. 5 décembre 2012 Dr. Thomas GILBERT

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1 Enseignement dirigé Gériatrie 5 décembre 2012 Dr. Thomas GILBERT

2 Cas clinique Mme F, 86 ans est admise aux urgences par les pompiers, après avoir été retrouvée au sol suite à l appel d une voisine s inquiétant de ne pas l entendre répondre au téléphone. Elle vous explique qu elle pense avoir trébuché sur son tapis en se précipitant aux toilettes pendant la nuit («mais tout est allé si vite!») Elle n a pas été en mesure de se relever en raison de vives douleurs à la hanche gauche. Elle aurait donc passé environ 6h au sol jusqu à l arrivée des secours. «ça m apprendra, je vœux toujours faire tout très vite et comme je n y vois pas clair»

3 Cas clinique Dans ses antécédents, on note une AC/FA décoagulée par fluindione (PREVISCAN ), un diabète de type 2 sous metformine (GLUCOPHAGE ) et gliclazide (DIAMICRON ), une hypertension artérielle sous atenolol (TENORMINE ) et l association ramiprilhydrochlorothiazide (COTRIATEC ), un début de maladie de Parkinson sous L-DOPA (MODOPAR ). Elle prend régulièrement du paracétamol codéiné depuis une fracture vertébrale survenue il y a 8 mois lors d une précédente chute. Enfin, elle prend toujours du lorazepam (TEMESTA ) au coucher «pour pouvoir dormir».

4 Cas clinique Mme F est veuve sans enfants. Elle vit seule et était jusqu à présent autonome à domicile. Une infirmière vient chez elle deux fois par mois pour surveillance de l INR mais c est elle qui gère son traitement.

5 Cas clinique A son arrivée aux urgences, la TA est à 100/50, le pouls est irrégulier à 53 battements par minute, la température à 36 C. Elle pèse 47 kg pour 1m60. (IMC 18,35) La patiente est globalement cohérente et orientée. L examen retrouve principalement un hématome de la cuisse gauche mais sans impotence fonctionnelle. L examen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation évident. On note une raideur extrapyramidale bilatérale avec roue dentée. L oculomotricité est normale. Les muqueuses sont sèches avec une langue «rôtie». Elle présente des zones érythémateuses sur chaque omoplate et le bas de dos.

6 1/ Quelles complications de la chute redoutez-vous? * complications traumatiques - fracture hanche - hématome musculaire profond - fracture vertébrale - saignement intra-crânien * complications de la station au sol prolongée : sd d immobilisation - déshydratation - rhabdomyolyse avec IRA - escarres complications tardives : - désadaptation posturale, syndrome post-chute, - perte d autonomie.

7 2/ Quels facteurs de gravité des chutes répétées relevezvous chez Mme F. (HAS 2009) traitement anticoagulant probable ostéoporose isolement social impossibilité de se relever du sol

8 3/ Listez les facteurs pré-disposants aux chutes que vous retrouvez chez cette patiente Facteurs de risque intrinsèque Age maladie de Parkinson diabète (neuropathie des MI, rétinopathie, cataracte) baisse d acuité visuelle iatrogénie : plus de 4 médicaments dont agents hypoglycémiants, antihypertenseurs, psychotropes. Facteurs de risques extrinsèques faible éclairage tapis

9 4/ Comment interprétez-vous le bilan sanguin ci-dessous et qu en concluez- vous pour votre prise en charge thérapeutique? - NFP : Hb = 10 g/dl, VGM 90 fl, leucocytes à 15 G/l - Ionogramme : Natrémie à 160 mmol/l, Kaliémie à 4 mmol/l, urée 23 mmol/l, créatinine 180 µmol/l, glycémie à 0,8g/l (4,4 mmol/l) - CRP à 45 mg/l - CPK à 1970 UI/l - Hémoglobine glyquée (HbA1c) à 6,6% - Albumine sérique à 30 g/l - INR à 4,8

10 4/ Comment interprétez-vous le bilan sanguin ci-dessous et qu en concluez- vous pour votre prise en charge thérapeutique? - NFP : Hb = 10 g/dl, VGM 90 fl, leucocytes à 15 G/l - Ionogramme : Natrémie à 160 mmol/l, Kaliémie à 4 mmol/l, urée 23 mmol/l, créatinine 180 µmol/l, glycémie à 0,8g/l (4,4 mmol/l) - CRP à 45 mg/l - CPK à 1970 UI/l - Hémoglobine glyquée (HbA1c) à 6,6% - Albumine sérique à 30 g/l - INR à 4,8 Discrète anémie normocytaire : on évoque en premier lieu un saignement aigu. Insuffisance rénale chronique sous-jacente? cause mixte? bilan à surveiller. Sd inflammatoire biologique avec hyperleucocytose et élévation de la CRP. Radiographie pulmonaire, ECBU, (hémocultures) insuffisance rénale à participation fonctionnelle sur probable déshydratation et rhabdomyolyse. Réhydratation par sérum glucosé et adjonction de K+ hypoglycémie sous gliclazide. HbA1c basse. Resucrage et réévaluation du traitement ADO. INR trop élevé : surdosage en AVK. Arrêt des AVK et contrôle INR. Vitamine K si découverte d un saignement actif.

11 5/ Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence? Scanner cérébral Radiographie pulmonaire, Radiographie du bassin et de la hanche gauche Scanner abdominal en cas de doute sur un hématome profond sous AVK (psoas gauche notamment)

12 Le bilan radiologique est sans particularité. Pour la hanche, vous concluez à une contusion simple. L évolution a été favorable. La patiente est hospitalisée en gériatrie pour suite de prise en charge. Après deux jours d hospitalisation pendant le week-end, la patiente n a toujours pas été en mesure de se lever, se sentant instable sur ses jambes et chancelante.

13 6/ Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Syndrome post-chute ou syndrome de désadaptation posturale Hypotension orthostatique, favorisée par les 3 traitements anti-hypertenseurs, psychotropes et L-Dopa

14 A la phase aiguë: peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation, tendance à la rétropulsion, flexion des genoux lors du lever du fauteuil Formes vieillies: confinement au domicile, peur de sortir et de tomber, rétropulsion, marche précautionneuse, pieds aimantés au sol

15 7/ Quelles modifications souhaitez-vous apporter à l ordonnance de Mme F? fluindione (PREVISCAN ), metformine (GLUCOPHAGE ), gliclazide (DIAMICRON ), atenolol (TENORMINE ) Ramipril + hydrochlorothiazide (COTRIATEC ), L-DOPA (MODOPAR ). paracétamol codéiné lorazepam (TEMESTA )

16 7/ Quelles modifications souhaitez-vous apporter à l ordonnance de Mme F? Fluindione (PREVISCAN ): Evaluation de la balance bénéfice-risque : indication théorique au maintien du traitement AVK avec un score de CHA 2 DS 2 Vasc à au moins 4, à mettre en balance avec le risque de chutes et de saignement. Nécessité d une IDE car INR surdosé. Arrêt du gliclazide (DIAMICRON ) car hypoglycémies et HbA1c trop basse suggérant des hypoglycémies fréquentes. Maintien du glucophage selon récupération rénale; Réduction du traitement anti-hta selon le contrôle TA et recherche d hto, en privilégiant les IEC. Arrêt du béta-bloquant si indication uniquement sur l HTA. L-DOPA (MODOPAR ) : évaluation de l intérêt du MODOPAR et des posologies Si possible arrêt codéine si paracétamol suffisant (effet sédatif) Lorazepam (TEMESTA ) : Programme d arrêt progressif des BZD (jamais d arrêt brutal). Privilégier des molécules à demi-vie courte comme l alprazolam ou l oxazepam. Correction d une carence en vitamine D et discuter ttt préventif de l ostéoporose;

17 8/ Comment organisez-vous la prise en charge sociale en vue de son retour à domicile? IDE médicaments (AVK) Organisation d aides à domicile selon l évaluation de l autonomie (aide ménagère ou portage repas) Elaboration de la grille AGGIR pour demande d APA à la maison du département, Kinésithérapie de marche Canne ou déambulateur Aménagement du domicile (éclairage, tapis, barres d appui, rehausseur de WC, etc.)

18 Dix jours après son admission, la patiente fait une nouvelle chute dans le service, sans témoin. Elle est retrouvée à terre confuse et stuporeuse avec une déviation de la bouche et un déficit du MS droit, incapable de parler, avec des troubles de vigilance. 9/ Quel diagnostic redoutez-vous? Un saignement intra-crânien : hématome sous-dural aigu ou hématome extra-dural.

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