Bilan médical A RETOURNER OBLIGATOIREMENT SOUS PLI CACHETE
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- Samuel Meloche
- il y a 7 ans
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1 Date : Bilan médical A RETOURNER OBLIGATOIREMENT SOUS PLI CACHETE NOM : PRENOM : Date de naissance : NOM de jeune fille : Droits sociaux : Situation familiale célibataire Mutuelle oui veuf ALD oui divorcé Invalidité oui marié séparé Médecin traitant Antécédents Médicaux : Allergie : Chirurgicaux : Neuro-psychologiques : Statut vaccinal : DT Polio Pneuno 23 Grippe BCG ou IDR OUI NON DATE Pacemaker oui Port à Cath oui doc/serveur/dossier d'inscription/nouveau bilan médical 1
2 Besoins Autonomie Dépendance matériel utilisé TOILETTE oui Doit être installé, se lave seul Aide à la toilette partielle totale HABILLAGE oui Aide partielle ALIMENTATION seul Aide partielle Prothèses dentaires Bambinette CONTINENCE oui Accompagnement aux toilettes Incontinence fécale Changes de nuit Aide pour bassin, urinal Incontinence urinaire Changes de jour Etui pénien TRANSFERT oui Transfert lit/fauteuil Canne DEPLACEMENT seul Besoin de l'aide d'une personne Déambulateur Fauteuil roulant SECURITE Ceinture de maintien au fauteuil Barrières de lit Parole Aphasie ORGANES Vue Cécité Lunettes DES SENS Ouie Surdité Appareil auditif Désorientation ORIENTATION temporelle ocasionnelle spaciale pemanente Sur sollicitation Non adaptée Aucune COMMUNICATION Bonne compréhension, mais langage difficile à saisir calme Agressivité COMPORTEMENT Idées délirantes Angoisse, agitation Tendance au repli Etat dépressif Comportement incohérent Risque de fugue SOINS INFIRMIERS Escarres Injection Sonde urinaire EQUIPEMENT THERAPEUTIQUE REGIME diabétique sans résidus sans sel autre TEXTURE Normal haché Mixé eau gélifiée Oxygénothérapie Matelas anti-escarre Lit médicalisé Bilan Général doc/serveur/dossier d'inscription/nouveau bilan médical 2
3 Taille : Poids : Diagnostics principaux : Traitement actuel : Besoins Paramédicaux IDE oui Orthophoniste oui Kiné oui Psychologue oui doc/serveur/dossier d'inscription/nouveau bilan médical 3
4 PARTIE RESERVEE A L'EQUIPE DE COORDINATION DES QUIETUDES AVIS FAVORABLE AVIS DEFAVORABLE ZONE CANTOU NORMALE TEMPORAIRE DATE SIGNATURE MEDECIN COORDONNATEUR INFIRMIERE COORDONNATRICE PSYCHOLOGUE DIRECTION QUIETUDES doc/serveur/dossier d'inscription/nouveau bilan médical 4
5 Besoins Autonomie Dépendance matériel utilisé TOILETTE oui Doit être installé, se lave seul Aide à la toilette partielle totale HABILLAGE oui Aide partielle ALIMENTATION seul Aide partielle Prothèses dentaires Bambinette CONTINENCE oui Accompagnement aux toilettes Incontinence fécale Changes de nuit Aide pour bassin, urinal Incontinence urinaire Changes de jour Etui pénien TRANSFERT oui Transfert lit/fauteuil Canne DEPLACEMENT seul Besoin de l'aide d'une personne Déambulateur Fauteuil roulant SECURITE Ceinture de maintien au fauteuil Barrières de lit Parole Aphasie ORGANES Vue Cécité Lunettes DES SENS Ouie Surdité Appareil auditif Désorientation ORIENTATION temporelle ocasionnelle spaciale pemanente Sur sollicitation Non adaptée Aucune COMMUNICATION Bonne compréhension, mais langage difficile à saisir calme Agressivité COMPORTEMENT Idées délirantes Angoisse, agitation Tendance au repli Etat dépressif Comportement incohérent Risque de fugue SOINS INFIRMIERS Escarres Injection Sonde urinaire Tél. : quietudes@wanadoo.fr EQUIPEMENT THERAPEUTIQUE REGIME diabétique sans résidus sans sel autre TEXTURE Normal haché Mixé eau gélifiée Oxygénothérapie Matelas anti-escarre Lit médicalisé 2
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