GESTION PRATIQUE DES CATHETERS NERVEUX PERIPHERIQUES

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1 Anesthésie locorégionale 145 GESTION PRATIQUE DES CATHETERS NERVEUX PERIPHERIQUES P. Narchi, M. Labadie, Centre Clinical, Soyaux. France. INTRODUCTION L utilisation des cathéters nerveux périphériques connaît un essor considérable depuis plusieurs années dans le cadre du traitement de la douleur après chirurgie orthopédique. Cet engouement s est conjugué avec, d une part une meilleure connaissance et médiatisation des complications des anesthésies périmedullaires et, d autre part une judiciarisation accélérée de notre système de santé. En effet, l efficacité des blocs périphériques ainsi que leur fiabilité, associées à une incidence apparemment plus faible de complications graves a rendu ces techniques très attractives pour leur diffusion dans un service de chirurgie orthopédique. Néanmoins, leur utilisation nécessite une connaissance optimale de l anatomie nerveuse périphérique ainsi qu une expertise technique affirmée compte tenu de la multiplicité de ces techniques. 1. POURQUOI PREFERER LES CATHETERS NERVEUX PERIPHERIQUES? Les études démontrent l efficacité de l administration de morphiniques (PCA IV) dans le traitement de la douleur après chirurgie orthopédique mais cette analgésie s installe au prix d une incidence élevée d effets secondaires tels la sédation et les nausées-vomissements [1, 2]. De plus, la douleur à la mobilisation du membre lors de la physiothérapie reste difficilement contrôlable par les morphiniques. Par ailleurs, la qualité de l analgésie péridurale postopératoire utilisant les anesthésiques locaux (avec ou sans morphiniques) notamment à la mobilisation est indiscutable. Cependant, la survenue d effets secondaires comme la rétention urinaire, l hypotension artérielle ainsi que le risque de survenue d un hématome péridural compressif (dont l incidence reste exceptionnelle mais catastrophique) ont contribué à cette évolution de l analgésie moderne vers le développement de techniques analgésiques régionales alternatives s éloignant du névraxe et qui devraient présenter un rapport bénéfices/risques plus intéressant que l analgésie péridurale [3]. L étude de Allen et coll [4] montre bien que l injection d un bolus unique de bupivacaïne sur le nerf fémoral n assurait l analgésie après arthroplastie du genou que durant les 24 premières heures postopératoires justifiant de ce fait l insertion d un cathéter pour le maintien de cette analgésie.

2 146 MAPAR 2002 Ainsi, le cathéter nerveux périphérique est envisagé en première intention lorsque la durée prévisible de la douleur sévère postopératoire dépasse 24 heures et que l extension du bloc sensitif couvre toute la zone douloureuse. 2. COMMENT AMELIORER LE TAUX DE SUCCES DES CATHETERS PERIPHERIQUES? 2.1. POSITIONNEMENT INITIAL DU CATHETER Contrairement à «l anesthésie» locorégionale réalisée pour un geste chirurgical et qui nécessite des doses importantes d anesthésiques locaux, «l analgésie» postopératoire requiert des doses moindres. Ainsi, ces besoins plus réduits en période postopératoire associés à des impératifs de sécurité relatifs à l utilisation des anesthésiques locaux dans les services d hospitalisation plaident en faveur de la réduction des doses administrées en période postopératoire. Toutefois, cette analgésie utilisant des doses faibles d anesthésiques locaux ne peut être garantie qu au prix d un placement très précis et rigoureux du cathéter. Ceci impose donc une bonne connaissance de la technique et du matériel utilisé. Il est donc impératif de placer la terminaison du cathéter le plus proche de la structure nerveuse contrairement à l injection unique administrée pour une intervention chirurgicale ou «des doses et des volumes plus importants» peuvent pallier à un certain laxisme dans l approche du nerf EFFICACITE DU 1 ER BOLUS Grant et coll (5) ont démontré le fait que lorsque l efficacité du 1 er bolus est élevée (94 %), le cathéter restait efficace et fonctionnel au moins jusqu à la 24 e heure postopératoire dans 90 % des cas. Il est donc toujours préférable de positionner ce cathéter en préopératoire et de vérifier l efficacité du bolus initial. En effet, lorsque ce cathéter est inséré en fin d intervention ou en SSPI, l évaluation de son efficacité reste relativement aléatoire MODES D ADMINISTRATION BOLUS ITERATIFS Les injections (15 à 25 ml) seront réalisées le plus souvent par les infirmières du service 2 à 4 fois par jour. Ceci nécessitera l utilisation de concentrations élevées (bupivacaïne 0,25 % ou ropivacaïne 0,2 ou 0,75 %) et exposera de ce fait le patient au risque de toxicité systémique PERFUSION CONTINUE La perfusion continue (5 à 10 ml-h -1 ) permettra d assurer un niveau d analgésie constant en utilisant des concentrations faibles (bupivacaïne 0,1 à 0,125 % ou ropivacaïne 0,1 à 0,2 %), réduisant de ce fait le risque d injection intravasculaire rapide et accidentel des anesthésiques locaux ANALGESIE REGIONALE CONTROLEE PAR LE PATIENT Débit continu avec des bolus Ce mode d administration (PCRA) permet de réduire les doses requises d anesthésiques locaux par rapport à la perfusion continue tout en maintenant un niveau d analgésie excellent (exemple : ropivacaïne 0,2 %, débit 5 ml.h -1 et des bolus de 3à5mL toutes les 30 à 60 minutes).

3 Anesthésie locorégionale Bolus sans débit continu Il semble que l intérêt de ce mode d administration ne soit pas aussi pertinent que le mode précédent. En effet, la longue latence d installation de l effet du bolus peut aboutir à la survenue d épisodes douloureux mal tolérés par le patient [6]. 3. QUELS SONT LES RISQUES DES CATHETERS PERIPHERIQUES? 3.1. RISQUES GENERAUX TOXICITE SYSTEMIQUE Cette complication reste la plus redoutée quelle que soit la technique utilisée. Les enquêtes montrent bien que leur fréquence est plus élevée que celle observée avec l anesthésie péridurale [7, 8]. La plupart des cas rapportés dans la littérature surviennent après injection de bolus [8, 9, 10]. Toutefois, les études pharmacocinétiques confirment la diminution de la clairance plasmatique des anesthésiques locaux à partir de la 48 e h de perfusion [11, 12] NEUROPATHIES Une neuropathie lors de l utilisation des cathéters nerveux peut se manifester par un bloc sensitif qui s intensifie et/ou l installation d un bloc moteur qui n existait pas auparavant. Cette neuropathie peut s expliquer soit par une neurotoxicité des anesthésiques locaux (surtout lors de l association de l adrénaline aux solutions utilisées) soit par une administration intraneurale passée inaperçue des anesthésiques locaux INFECTIONS LIEES AU CATHETER Une asepsie rigoureuse lors de l insertion du cathéter associée à une surveillance quotidienne de l orifice à travers le pansement transparent sont indispensables pour éviter la survenue d une infection autour du cathéter. Une étude récente [13] montre que le risque d infection patente est très minime même si le taux de colonisation du cathéter après son retrait reste très élevé (57 %) RETRAIT ACCIDENTEL DU CATHETER Cet incident peut survenir avec tous les cathéters nerveux, mais il est surtout observé avec les cathéters interscaléniques en raison de la mobilité du cou et de la cathétérisation peu profonde de l espace interscalénique lors de l insertion LES RISQUES SPECIFIQUES BLOC INTERSCALENIQUE Diffusion péridurale ou intrathécale. Parésie du diaphragme. Dysphonie, troubles de la déglutition BLOC LOMBAIRE PAR VOIE POSTERIEURE Diffusion intrarachidienne. Injection intrapéritonéale. Injection dans la capsule rénale. Dérobement de la cuisse BLOC ILIOFASCIAL Diffusion péridurale. Dérobement de la cuisse BLOC POPLITE Insensibilité du pied, il faut éviter l appui. Risque d escarre du talon.

4 148 MAPAR SURVEILLANCE DES CATHETERS PERIPHERIQUES 4.1. INFORMATION PREALABLE DU PATIENT L information du patient commence lors de la consultation d anesthésie réalisée plusieurs jours avant l intervention. Elle est complétée la veille de l intervention lors de la visite. Le patient doit être informé de la topographie de l analgésie afin de pouvoir repérer et être capable de s auto-injecter la solution en cas d utilisation d une analgésie régionale autocontrôlée par le patient (PCRA) FORMATION DES IDE Une formation théorique régulière et entretenue (exemple 3 à 4 fois par an) est souhaitée afin de familiariser les IDE aux techniques, à l évaluation de la douleur et aux risques inhérents à chaque technique. Le litige juridique sur la possibilité de pouvoir déléguer aux IDE les réinjections dans ces cathéters a été résolu par le décret de En effet, il est dorénavant admis que l injection initiale doit toujours être réalisée par le médecin anesthésiste au bloc opératoire ou en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). Les réinjections ultérieures qui doivent reposer sur des protocoles écrits et signés, peuvent être réalisées par l infirmière IADE voire par l infirmière du service des soins (article 4 du Décret numéro du et la circulaire du DGS/PS numéro du 30 Mai 1997) à condition que ces infirmières aient reçu au préalable une formation spécifique et suivie sur ces techniques et les produits utilisés, leurs effets secondaires et les précautions d utilisation. De même, un médecin anesthésiste doit être joignable rapidement 24 h sur REUNIONS Réunions régulières avec les infirmières du service et la surveillante afin de collecter les remarques observées dans l application de ces protocoles sur le terrain ainsi que les incidents observés durant la période écoulée ACTUALISATION DES PROTOCOLES EN TENANT COMPTE DES REFLEXIONS ET DES RESULTATS RECUEILLIS 4.5. VISITES BIQUOTIDIENNES 4.6. SURVEILLANCE Il est évident que l utilisation croissante des perfusions continues, au détriment des protocoles utilisant les bolus itératifs, a amélioré significativement la qualité de l analgésie en termes de stabilité et de sécurité et a également contribué à transformer l image de l infirmière telle qu elle est perçue par le patient. En effet, les infirmières deviennent ainsi des «partenaires d évaluation» de l analgésie et des effets secondaires plutôt que des «exécutants thérapeutiques» souvent dépassés par la demande du patient EFFICACITE Scores de douleur (EVA) au repos et au mouvement. Cette analgésie peut être : Excessive : associée à un bloc moteur, ceci doit entraîner une diminution des doses d anesthésiques locaux administrés et faire suspecter une diffusion intraneurale au cas ou ce bloc sensitivo-moteur massif continue malgré la réduction des doses. Adéquate. Diminution progressive de l efficacité pouvant correspondre soit à une migration intravasculaire soit à un déplacement secondaire du cathéter par rapport aux structures nerveuses.

5 Anesthésie locorégionale COMPLICATIONS Pouls, TA toutes les 15 min après une réinjection durant la 1 e heure puis toutes les 4 h. Toxicité systémique : confusion, logorrhée, goût métallique, paresthésies péribuccales, agitation, dysarthrie, acouphènes Douleur violente à l injection pouvant correspondre à une injection intraneurale. Survenue d un bloc moteur. Risque de chute, de compression nerveuse, syndrome des loges ou d escarres pouvant passer inaperçus. 5. AVENIR DE L ANALGESIE PAR CATHETERS NERVEUX PERIPHERIQUES 5.1. PCA «REGIONALE» L extension du concept de la PCA aux cathéters nerveux périphériques repose sur les mêmes justifications que celles avancees pour la voie IV ou péridurale : pallier au problème de disponibilité du personnel médical et paramédical, améliorer l efficacité et réduction des doses requises POMPES A USAGE UNIQUE (ELASTOMERES) L avènement de pompes de perfusion continue à usage unique constitue indiscutablement un facteur déterminant dans l essor de ce type d analgésie notamment avec sa diffusion aux patients ambulatoires [14, 15]. Dans le cadre précis de la chirurgie ambulatoire, la participation des médecins généralistes et des infirmières libérales dans le dispositif est souhaitable voire indispensable afin d assurer la continuité de cette prise en charge, qui reste malheureusement sous-estimée à l heure actuelle. CONCLUSION Les techniques d analgésie régionale utilisant les cathéters nerveux périphériques représentent une avancée majeure dans la gestion de la douleur postopératoire après chirurgie orthopédique des membres. Leur maîtrise exige une parfaite connaissance de l anatomie nerveuse, de la neurostimulation et du matériel utilise. La gestion de ces cathéters repose sur une organisation collective dont le pilier reste l évaluation et la surveillance de ces patients par une équipe d infirmières formée et entraînée à ces techniques. La commercialisation de pompes à usage unique constitue une innovation technologique qui contribuera certainement à la diffusion de ces techniques, y compris chez les patients ambulatoires. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Bertini L, Tagariello V, Molino FM et coll. Patient controlled postoperative analgesia in orthopedic surgery: epidural PCA versus intravenous PCA. Minerva Anestesiol 1995;6: [2] Weller R, Rosenblum M, Conard P et coll. Comparison of epidural and patient-controlled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 1991;38: [3] Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P et coll. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15 [4] Allen JG, Denny NM, Oakman N. Postoperative analgesia following total knee arthroplasty. A study comparing spinal anesthesia and combined sciatic femoral 3-in-1 block. Reg Anesth Pain Med 1998;23: [5] Grant SA, Nielsen KC, Greengrass RA et coll. Continuous peripheral nerve block for ambulatory surgery. Reg Anesth Pain Med 2001;26:

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