TECHNIQUES D'IMPLANTATION. Professeur Jean-Luc Rey Hôpital Sud CHU - Amiens

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1 TECHNIQUES D'IMPLANTATION Professeur Jean-Luc Rey Hôpital Sud CHU - Amiens 1

2 Sommaire Introduction Type de sondes Les voies d'abord Mise en place de la sonde atriale Mise en place de la sonde ventriculaire Stimulation VDD par monosonde Sinus coronaire et resynchronisation BIV Mesures électriques Sutures et contrôle final Remplacement : pièges et astuces 2

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4 Préparation de l implantation Choix du site GAUCHE chez les droitiers : +++ Moins de fracture et moins de risque érosion seul inconvénient : VCS gauche Examen du site excoriations ou lésions cutanées lymphangite MS Changer de site ou différer l implantation Préparation du patient (++) toilette complète, nettoyer la peau antiseptique : bétadine : 2 couches dans le service, 2 au bloc perfusion controlatérale à enlever rapidement +++ 4

5 Préparation de l implantation Bloc opératoire si possible Réduire le nombre de personnes en salle Asepsie rigoureuse +++ Lavage des mains +++ Champ collant sur le site +++ Charlotte stérile sur la scopie Double paire de gants +++ (changer avant de prendre le matériel) Sortir le matériel au dernier moment Antibioprophylaxie conseillée : CLOXACILLINE ou CEPHALOSPORINE : 1h avant et après Métanalyse DA COSTA (Circulation 1998) : RR =

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7 Types de sondes en stimulation cardiaque 7

8 Sondes à diffusion de stéroïdes Dexaméthasone Phosphate Sodium 8

9 Système unipolaire + - Corps d une sonde unipolaire un seul conducteur 9

10 Système bipolaire + - Corps d une sonde bipolaire deux conducteurs 10

11 Sondes endocavitaires - Marché France sondes implantées UNI 8,9% VDD 3,3% VG 3,4% bipolaire / unipolaire VDD VG BI 84,4% Données Stimucoeur 2004, Tome 32, n 2,

12 Les voies d'abord 12

13 Droite Gauche

14 Voies d abord veineuses 14

15 Dénudation : veine céphalique 15

16 Dénudation : veine céphalique Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 16

17 Dénudation : veine céphalique gauche Pieds Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Tête 17

18 Ponction : veine sous-clavière Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 18

19 Ponction : direction de la ponction 19

20 Ponction : direction de la ponction Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 20

21 Ponction : kit introducteur 21

22 Ponction : technique Technique et repères de la ponction sous-clavière Introduction du désilet monté sur le dilatateur, sur le guide introduit par l aiguille d introduction après ponction de la veine Introduction de la sonde par le désilet après retrait du dilatateur et en maintenant en place le guide, permettant le passage d un deuxième désilet pour introduire la seconde sonde 22

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24 Ponction : ponction de la sous-clavière Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 24

25 Ponction : ponction de la sous-clavière Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Vérifier avant de glisser l'introducteur sur le mandrin 25

26 Ponction : introduction de la sonde Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 26

27 Ponction : écrasement costo-claviculaire Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Laisser un espace suffisant entre la clavicule et la première cote 27

28 Veine jugulaire 28

29 Implantation de la sonde atriale 29

30 Implantation de la sonde atriale Principaux positionnements Auricule Droit Paroi Latérale Septum Atrial Droit 30

31 Auricule Droit (AD) 31

32 Auricule Droit (AD) VSC VCS VD 32

33 AD : mise en place de la sonde dans l'auricule Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 33

34 AD : mise en place de la sonde dans l'auricule Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 34

35 AD : utilisation d'une sonde préformée en J 5 Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 35

36 AD : utilisation d'une sonde préformée en J Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 36

37 AD : barbillons versus vis Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Sonde à vis Sonde à barbillons 37

38 AD : mouvement d essuie glace 38

39 Septum Atrial Droit : triangle de Koch Anneau AV Veine cave inférieure Ostium du sinus coronaire R.H. Anderson 39

40 SAD : mise en place de la sonde dans le septum A Fixation active obligatoire Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 40

41 Vues AP et OAG postérieur LA RA AO PA antérieur 41

42 Vues AP et OAG Avant Arrière OAG 45º 42

43 Vues AP et OAG Vue AP Vue OAG 43

44 Vue AP : auricule droit versus Septum atrial Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Auricule droit Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Septum atrial (Triangle de Koch) 44

45 SAD : mouvement du septum atrial droit Valve Tricuspide Valve Tricuspide Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo AP OAG 45

46 SAD : aspect électro-cardiographiques Sonde correctement positionnée dans le triangle de Koch postérieur Ondes P négatives en DII, DIII et avf 46

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48 Implantation de la sonde ventriculaire 48

49 Implantation de la sonde ventriculaire Principaux positionnements Apex Ventriculaire Septum Ventriculaire Droit Sinus Coronaire (stimuler le ventricule gauche lors d'une thérapie de resynchronisation cardiaque biventriculaire) 49

50 Mise en place de la sonde V dans l'apex Boucle dans l oreillette droite franchissant la tricuspide La sonde est poussée dans l artère pulmonaire Retrait. La sonde ripe dans l infundibulum 50

51 Mise en place de la sonde V dans l'apex Chute de la sonde sur le plancher du ventricule droit Avancée dans la région paratricuspidienne Avancée dans l apex 51

52 Mise en place de la sonde V dans l'apex Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 52

53 Mise en place de la sonde V dans l'apex 53

54 Mise en place de la sonde V dans l'apex Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Position Finale 54

55 Mise en place de la sonde dans le septum VD Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Exemple de mise en place de la sonde V dans le septum VD bas 55

56 Sonde dans le septum VD haut Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo AP OAG 56

57 Sonde dans le septum VD haut Septum ventriculaire droit OAG Apex ventriculaire droit 57

58 Sonde dans le septum VD haut Septum VD haut Apex VD 58

59 Sonde dans le septum VD moyen 59

60 Sonde dans le septum VD moyen Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo AP OAG 40º 60

61 Cas particulier : veine cave supérieure gauche 61

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63 Stimulation VDD par monosonde 63

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77 Cliquer sur la diapositive pour déclencher la vidéo 77

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81 Sinus coronaire et resynchronisation Bi-Ventriculaire 81

82 Sonde VG via le sinus coronaire Sonde atriale droite Sonde ventriculaire droite Sonde ventriculaire gauche 82

83 Sonde VG via le sinus coronaire 1. Veine cardiaque moyenne 2. Veine postérieure 3. Veine postéro-latérale 4. Veine latérale 5. Grande veine cardiaque 6. Veine antéro-latérale 83

84 Sonde VG via le sinus coronaire Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 84

85 Sonde VG via le sinus coronaire Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 85

86 Cathétérisme du sinus coronaire 86

87 Blanc et al. PACE

88 Veinogramme du sinus coronaire Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 88

89 Sélectionner la sonde appropriée Sonde filoguidée Veines de diamètre faible à moyen, tortueuses avec angle de raccordement aigu ou très aigu Sonde à mandrin 2 courbures monoplanaires Veines de diamètre moyen, peu ou moyennement tortueuses avec angle de raccordement ouvert 89

90 Sélectionner la sonde appropriée Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 90

91 Progression de la sonde VG Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 91

92 Position finale Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 92

93 Positionnement de la sonde VG 93

94 C.M.D. stade IV Stimulation bi-ventriculaire 94

95 Radiographie système de resynchronisation 95

96 Mesure du seuil Bi-V Stimulation Bi-ventriculaire Perte du VG VD seul Perte du VD Pause cardiaque 96

97 Mesures électriques 97

98 Analyseur de seuil Programmateur 2090 Analyseur

99 Choix de la polarité pour les mesures Sonde unipolaire Les mesures ne peuvent être faite qu en configuration unipolaire Peau 99

100 Choix de la polarité pour les mesures Sonde bipolaire Les mesures devraient être effectuées dans les 2 configurations UNI BI Peau 100

101 Introduction Un seuil de stimulation bas et une détection adéquate du signal intracardiaque indique un positionnement satisfaisant Tester la stimulation diaphragmatique (radioscopie ou palpitation abdominale) Test sur sondes A et V 10 V / plus de 0,5 ms Si seuil diaphragmatique de 5-6 V : repositionnement Impédance : utilisée pour tester l'intégrité de la sonde Critère fondamental : STABILITE 101

102 Test de stimulation diaphragmatique Quel que soit le seuil de stimulation Sonde Test à 10 Volts Vérification de l absence de stimulation diaphragmatique Diaphragme 102

103 Seuil de Stimulation Énergie minimale nécessaire pour assurer la capture régulière du cœur en dehors de sa période réfractaire 103

104 Impulsion de stimulation ou spike Caractérisé par : Amplitude ou Tension de sortie ( en Volts - V) Largeur d'impulsion (en millisecondes - ms) 104

105 Mesure du seuil de stimulation ventriculaire Dernière (ou première) stimulation ventriculaire efficace < 0,5 V dans le ventricule 105

106 Mesure du seuil de stimulation atrial Dernière (ou première) stimulation atriale efficace < 1,5 V dans l oreillette Ne jamais se fier au seuil immédiat Attendre 5 minutes avant d effectuer la mesure (seuil élevé lié au vissage) 106

107 Détection Détecter (écouter) l'activité électrique spontanée du patient 107

108 Détection 2 paramètres majeurs de la qualité de détection d'un signal endocavitaire L'amplitude du signal (mv) Amplitude des ondes P et des ondes R Onde P > 2 mv/ Onde R > 5 mv La pente du signal ou slew-rate (dv/dt en mv/ms) Exprime la variation d'amplitude du signal endocavitaire rapportée au temps Slew-rate P > 0,5 mv/ms / Slew-rate R > 1 mv/ms 108

109 Test de détection atriale 109

110 Test de détection ventriculaire 110

111 Impédance = Résistance (Ohms) Résistance électrique limitant la quantité de courant fournie par un générateur dans un conducteur ou un circuit Loi d'ohm U (Volt) = R (Ω) x I (Ampère) Permet d'évaluer l'intégrité de la sonde et le bon contact avec le myocarde 111

112 Impédance de stimulation Schéma simplifié du système Résistance conducteur sonde Impédance interface électrode / Tissus Résistance 112

113 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance normale : 400 à 1000 Ohms 113

114 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance < 200 Ω Rupture de l'isolant de la sonde 114

115 Intérêt de la mesure de l impédance Impédance > 3000 Ω Mauvais contact électrode / myocarde Rupture du conducteur de sonde Mauvaise connexion sonde / stimulateur 115

116 Implantation et mesures per-opératoires Seuil de stimulation (V) Tension de sortie Détection des ondes P/R (mv) Sensibilité de détection Impédance (Ω) 116

117 Récapitulatif des mesures per-opératoires Seuil de stimulation Oreillette Ventricule < 1,5 V < 0,5 V Détection (écoute) Onde P > 2 mv Onde R > 5 mv Impédances des sondes classiques Impédances des sondes Haute Impédance Entre 400 et 1000 Ω Entre 1200 et 2500 Ω Critère fondamental : STABILITE 117

118 Sutures et contrôle final 118

119 Sutures Cliquer sur l image pour déclencher la vidéo 119

120 Sutures 120

121 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque 121

122 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité 122

123 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l axe du stimulateur 123

124 Connexion de la sonde au stimulateur Enficher complètement la sonde dans le connecteur du stimulateur cardiaque la sonde Introduire délicatement la clé dynamométrique dans le joint d étanchéité Maintenir la clé perpendiculaire par rapport à l axe du stimulateur Serrer la vis dans le sens horaire jusqu au déclic 124

125 Enroulement des sondes sous le PM 125

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128 Cloisonnement de la poche 128

129 Contrôle final Contrôle final par radioscopie 129

130 Il est préférable d orienter les connexions du stimulateur vers l intérieur 130

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132 REMPLACEMENT DE STIMULATEUR CARDIAQUE Pièges et astuces 132

133 Introduction : quand faut-il changer? Majorité des cas : survenue des signes d usure ralentissement de la fréquence sous aimant impédance de pile augmentée En l absence des critères de fin de vie, remplacement prophylactique justifié dans des cas particuliers Stimulation ventriculaire mal tolérée pouvant être corrigée par une atrialisation DDD(R) ou VDD(R) Mise en place d une fonction asservissement si son absence est un handicap Stimulateur défectueux (rare) 133

134 Introduction : quand faut-il changer? Attention aux remplacements abusifs Effondrement de la fréquence, «mutité», défaut de stimulation, défaut d écoute peuvent être provoqués par une erreur de programmation ou une vis mal serrée 134

135 Introduction : remplacement Changer un stimulateur est une intervention considérée comme nettement moins complexe qu une primo-implantation 1 Cependant le mineur peut se majorer si le patient n a aucun rythme autonome 1 1 B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes :

136 Introduction : remplacement Dans les cas extrêmes, le remplacement peut être un vrai «cauchemar» si l opérateur ne dispose pas du matériel adapté permettant d affronter toutes les situations et si sa tactique opératoire n est pas bien réglée 1,2 Des difficultés multiples peuvent se produire Arrêt cardiaque Déconnexion impossible Fracture accidentelle du fil Thrombose veineuse totale Connecteur non compatible 1 B. Dodinot. Les pièges des remplacements de stimulateurs. Stimucoeur 1997; numéro spécial sondes : Équipe CHU Brabois. Remplacement de stimulateur. Quelques conseils pratiques. Stimucoeur 1994; tome 22, Numéro Spécial JJT :

137 Identifier le type de sonde avant d aborder le stimulateur Trois questions : Peut-on utiliser la sonde en place? Faut-il remplacer la sonde? En laissant l ancienne en place En retirant l'ancienne Faut-il rajouter une sonde (atrialiser)? 137

138 Critères de remplacement d une sonde Limites acceptables au niveau des mesures Sonde A : Seuil chronique < 3,5 V Impédance > 300 Ω et <1,2 k Ω Recueil > 0,5 mv Sonde V : Seuil chronique < 3 V Impédance > 300 Ω et <1,2 k Ω Recueil > 2,5 mv Critère important : STABILITE 138

139 Type de connecteur : anciens connecteurs 139

140 Type de connecteur : Connecteurs 3,2 mm VS-1/IS-1 VS-1A VS-1B 3,2 mm / pas d anneaux Cavité réceptrice courte 3,2 mm / pas d anneaux Cavité réceptrice longue 3,2 mm / anneaux Cavité réceptrice longue VS-1/IS-1 Cordis 3,2 mm / anneaux / Fiche courte 3,2 mm / anneaux / Fiche longue LP Medtronic 3,2 mm / pas anneaux Fiche longue

141 Depuis 1987 : définition de la norme IS-1 - Diamètre 3.2 mm - Anneaux d'étanchéité sur le connecteur de la sonde - Broche terminale courte 141

142 Trousse à outils : kit clés Allen Clés allen n 6 Clé allen n 4 Clé allen n 2 + vis 142

143 Trousse à outils : kit connexion 5mm/IS1 143

144 Trousse à outils : kit connexion IS1/5mm Adaptateur A Adaptateur V 144

145 Trousse à outils : bouchons isolants 3,2 mm 5/6 mm 145

146 Trousse à outils : Colle silicone 146

147 Trousse à outils : Kit 3,2 mm Cordis / IS1 LP Medtronic / IS1 147

148 Trousse à outils : Kit de réparation 148

149 Étude d un rythme sous-jacent Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic 149

150 Étude d un rythme sous-jacent Inhibition du stimulateur en utilisant un système type Miniclinic 150

151 Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm Soit stimulateur cardiaque 5/6 mm à privilégier car plus fiable et plus simple à éviter si atrialisation car cela induit la perte de la polarité BI ne permet pas toujours de disposer de stimulateurs sophistiqués Soit adaptateur réduisant le diamètre de la sonde à éviter car difficile à connecter en cas de stimulo-dépendance encombrement fuites de courant possibles 151

152 Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm Stimulateur cardiaque 5/6 mm simple chambre Ligaturer l extrémité souple du connecteur pour assurer l étanchéité autour de la sonde 152

153 Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm Stimulateur cardiaque 5/6 mm double chambre et atrialisation Utilisation d un kit IS1/5mm induisant la perte de la polarité BI pour la sonde A 153

154 Extrémité de la sonde non standard : 5/6 mm Stimulateur cardiaque IS1 double chambre et atrialisation Nécessité d utiliser un adaptateur 5 mm / IS1 pour la sonde ventriculaire!!! 154

155 Extrémité de la sonde non standard : 3,2 mm Cordis / 3,2 mm LP Connexion impossible en bi, aléatoire en unipolaire, étanchéité mal assurée avec un stimulateur IS1 Solution Idéale : Stimulateur VS1B Fiable : élargisseur de diamètre + stimulateur cardiaque 5 / 6 mm (unipolarise la sonde bipolaire) Pas recommandable : raccourcir la fiche à l aide d une pince coupante pour la mettre aux normes modernes IS1 155

156 Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée Solution simple Pôle distal de la sonde (anneau blanc) dans un stimulateur cardiaque 5 mm Pôle proximal couvert d un capuchon isolant Si stimulation bipolaire souhaitée Utiliser un adaptateur 5 mm bifurqué / IS1 156

157 Extrémité de la sonde non standard : sonde 5 mm bipolaire bifurquée 157

158 Connecteur enduit de colle Certains stimulistes enduisent de colle la jonction stimulateur cardiaque électrode Glisser de fins ciseaux dans le connecteur en clivant la sonde de ses adhérences sans la léser 158

159 Adhérence spontanée Stimulateur cardiaque disposant d un connecteur mou L'utilisation d'un tournevis à l'arrière du connecteur en silicone permet d'extraire la sonde si elle est retenue dans le connecteur mou par des phénomènes de succion 159

160 Adhérence spontanée Stimulateur cardiaque disposant d un connecteur dur Une pince orthopédique à double levier permet de casser un connecteur dur sans léser l'insert ni la fiche terminale de la sonde et donc de pouvoir la récupérer pour le boîtier à connecter 160

161 Rupture de l extrémité de la sonde Provoquée par une traction trop ferme, un coup de ciseau ou de bistouri accidentel Sonde unipolaire Utilisation d un kit de réparation sonde coupée Sonde bipolaire Changement de sonde fortement recommandé 161

162 Rupture de l extrémité de la sonde