Evaluation du Risque Opératoire Techniques d Anesthésie Critères Décisifs du Choix

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Danièle Vachon
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1 Evaluation du Risque Opératoire Techniques d Anesthésie Critères Décisifs du Choix Pr Gilles Dhonneur CHU (APHP) Henri Mondor, Créteil Faculté de Médecine Paris 12, Créteil

2 Evaluation du Risque Opératoire Définition du Risque Opératoire Somme des risques: Anesthésique et Chirurgical Risque Anesthésique Proche du risque de l aviation civile 1 / d anesthésies Risque Chirurgical Hors chirurgie cardiaque 2%

3 Evaluation du Risque Opératoire en Chirurgie Vasculaire Risque Anesthésique Fonction du statut ASA (1 à 6) Mortalité? Risque Chirurgical Fonction du type de chirurgie Chirurgie de l Aorte: 2 à > 5% Intermédiaire à élevé» 50 % des patients dans les chirurgies complexes

4 Mortalité périopératoire Estimation du Risque Anesthésique ASA 4 5 % ASA 3 ASA ASA 1

Estimation du Risque Chirurgical Faible Intermédiaire Elevé <1% 1 à 5% >5% Sein Stomato/dentaire Endocrine Yeux Gynéco Plastique reconstructrice Orthopédie mineure périph Urologie Mineure Abdominale

5 Estimation du Risque Chirurgical Faible Intermédiaire Elevé <1% 1 à 5% >5% Sein Stomato/dentaire Endocrine Yeux Gynéco Plastique reconstructrice Orthopédie mineure périph Urologie Mineure Abdominale Carotide Angioplastie artérielle périphérique Chirurgie anévrisme endovasculaire (stricte) Chirurgie tète et cou Neurochirurgie Orthopédie majeure Urologie majeure Chirurgie pulmonaire Chirurgie transplantation rénale/hépatique Chirurgie aortique et vasculaire majeure Chirurgie vasculaire périphérique

6 Risque opératoire en chirurgie de l Anévrysme de l Aorte Lié à la Chirurgie Intermédiaire a élevé De 2 à > 5% Lié à l Anesthésie ASA 3 et 4 Proche ou > à 5% Lors de la chirurgie des Anévrysme de l Aorte les risques Anesthésique et Chirurgical ont un ordre de grandeur semblable

7 Conséquences des risques Les Techniques partagés De Chirurgie et d Anesthésie vont affecter l outcome des patients La réduction des risques opératoires - Moins de risque chirurgical - Moins de risque anesthésique

8 Techniques de Chirurgie Conséquences et risques pour les patients Chirurgie ouverte Lieu de l incision Ce qui fait mal! Mécanique ventilatoire, analgésie postopératoire» Outcome est fonction du terrain (Obésité, IRC )» Sevrage ventilatoire Hauteur/durée du ou des «clampages» Phénomènes hémodynamiques Phénomènes d ischémie viscérale ou organique Phénomènes de re-perfusion Nécessité d assister les débits régionaux Phénomènes inflammatoires et risques infectieux Chirurgie fermée» La quantité de produit de contraste injecté (rein)» Phénomènes d ischémie (couverture ou emboles)» Phénomènes inflammatoires transitoires (ramonage)

9 Technique d Anesthésie Conséquences et risques pour les patients Anesthésie générale Anesthésie générale profonde de longue durée avec ses conséquences vasculaires, cardiaques et neurologiques (dysfonction cognitive postopératoire) IOT et ventilation mécanique prolongée, curarisation prolongée Remplissage vasculaire majeur, les variations volémiques, la transfusion sanguine La nécessité d utiliser des agents vasodilatateurs, vasoconstricteurs, et inotropes positifs Hypnosédation Hypnose» Réanimation Intra-opératoire» Besoin de monitorer les débits systémiques & régionaux» Besoin de monitorer l utilisation de l 02 systémique et régionale Sédation à objectif de concentration» Moindre nécessité d utiliser des vasoconstricteurs» Peu de dysfonction cognitive postopératoire Anesthésie locale Ce qui est dangereux!

10 Comment on fait? On évalue le risque

11 La consultation d Anesthésie Approche par étapes successives Notion d Urgence de la chirurgie! Stabilité/ Instabilité de la fonction cardiaque (Statut ASA 1-2 ou 3-4 ) - Syndrome de menace, angor instable - IDM récent - Cardiopathie décompensée - Trouble du rythme/conduction préoccupants - Pathologie valvulaire sévère Risque Elevé de la chirurgie ou pas Examens complémentaires ECG EchoCoeur Scintigraphie/DobuStress Traitements B Bloquants IEC Statines PEC Multidisciplinaire Réserve cardiaque fonctionnelle < 4 eqmet ATCD significatifs du patient - ATCD de cardiopathie ischémique - ATCD d IDM - ATCD d insuffisance cardiaque - ATCD d accident vasculaire cérébral ischémique - Diabète insulinodépendant -Insuffisance rénale Créat > 170 mmol/l Clear Créat < 60ml/min -Age > 70 ans

12 «Serial Calculator» du risque opératoire

13 Chirurgie Ouverte AA s-r

14 De Serial Calculator à Serial Killer! L équipe multidisciplinaire doit trancher Quelle mortalité prévisible acceptable? Comment prendre une décision? Rapport bénéfice/ risque? Espérance de vie sans chirurgie? Degré d urgence? Volonté du patient?

15 Critères Décisifs du choix

16 Critères Décisifs Estimation/ Evaluation/Calcul des risques Choix : Type de chirurgie Type d Anesthésie Type de monitoring peropératoire Circuit postopératoire du patient Circuit postopératoire du patient

17 Circuit postopératoire du patient Anticipé Balisé Spécialisé Patient et famille informés en préopératoire Ressources systématiquement disponibles

18 Actualité sur la mortalité postopératoire 4% (2012) 2% (2000)

20 Age > 65 ans ASA 3 et 4 Obésité Chirurgie à risque Chirurgie urgente Métastases Cirrhose

21 Stratégie de réduction du risque opératoire Pour les risques élevés 1- Proposer la chirurgie la moins invasive Endovasculaire 2- Réduire le risque anesthésique L anesthésie à faible retentissement Hypnosédation ou Hypnose + TAB block 3- Baliser le circuit patient postopératoire Médicalisée: SSPI/USC/Réanimation «Prefense program» for specialized Nurse Units» Non Invasive monitors (intelligence in trending and alarms)» Telemetry

22 Merci pour votre attention

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