MALADIE DE BASEDOW: STRATEGIE THERAPEUTIQUE A BAMAKO AU MALI ABSTRACT:

Transcription

1 BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 MALADIE DE BASEDOW: STRATEGIE THERAPEUTIQUE A BAMAKO AU MALI D Traoré, B Togola, B Coulibaly, H Traoré, V Dzomo, A Sidibé, HA Traoré, I Traoré, N Ongoiba, F Sissoko, AK Dit Diop Traoré, AK Koumaré RESUME : But : étudier les méthodes thérapeutiques de la maladie de Basedow dans les services de médecine et de chirurgie «B» du CHU du Point G. Patients et méthodes : il s agissait d une étude rétrospective, descriptive. Tous les malades souffrant d un goitre type Basedow ou basedowifié biologique avec au moins deux (2) signes cliniques d hyperthyroïdie ont été recrutés. Résultats : nous avons recensé 418 patients. L âge moyen était de 33 ans. La durée moyenne globale du traitement médical a été de 16,4 mois. En médecine interne : Une mauvaise observance de traitement médical a été observée dans 28% des cas. Le suivi à domicile a révélé 51.9% de taux d échec pour le traitement médical. Nous avons observé 28,3% de récidive après traitement. En chirurgie: Une mauvaise observance de traitement médical a été observée dans 5,6% des cas. Le suivi à domicile a révélé un taux d échec à 2% (soit 2 cas sur 86). La technique chirurgicale utilisée a été la thyroïdectomie subtotale. Conclusion : dans un pays en voie de développement comme le Mali, la meilleure stratégie thérapeutique semble être le traitement médico-chirurgical car il permet une guérison rapide, durable et peu onéreuse. Mots clés : Basedow, traitement, chirurgie, thyroïdectomie. Graves disease: strategy of treatment at Bamako in Mali ABSTRACT: Objective: to study the therapeutic methods of Graves disease in the services of medicine and surgery B of the CHU of the Point G. Patients and methods: it was about a retrospective, descriptive study. All the patients suffering from a Graves disease biological with at least two (2) clinical signs of hyperthyroïdy were recruited. Results: we recruited 418 patients of Graves disease. The Middle Age was 33 years with a standard deviation of The total intermediate duration of the medical care was 16.4 months with a standard deviation of In Medicine: A bad adherence of medical care was observed in 28% of the cases. The follow-up in residence revealed 51.9% of rate of failure for the medical care. We observed 28.3% of recurrence after treatment. In surgery: A bad observance of medical care was observed in 5.6% of the cases. The follow-up in residence revealed a rate of failure of 2% (that is to say 2 cases out of 86. The surgical technique used was the subtotal thyroidectomy. Conclusion: in a developing country like Mali, the best therapeutic strategy seems to be the medico-surgical treatment because it allows a fast cure, durable and cheaper. 79

2 D. Traoré et coll. BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 Key words: Graves disease, treatment, surgery, thyroidectomy. Adresse: Drissa Traoré, service de Chirurgie B, CHU du Point G, Bamako, Mali BP: 333, Tel : , idriss3@yahoo.fr ou traored2003@yahoo.fr INTRODUCTION : La maladie de Basedow est une affection auto-immune caractérisée par une hypersécrétion d hormones thyroïdiennes qui provoque un goitre diffus et une exophtalmie parfois accompagnée d une dermopathie (12). Cette maladie survient typiquement sur un corps thyroïde de volume normal. Elle peut également survenir sur un goitre préexistant, réalisant le goitre «basedowifié» (12). En Afrique, Sa prévalence est de 1,9% chez la femme et 0,16% chez les hommes avec une incidence annuelle estimée à environ 2 à 3 cas pour 1000 femmes (5). La maladie de Basedow pose de sérieux problèmes de santé tant en milieu médical que chirurgical à cause des difficultés thérapeutiques. Au Mali, la maladie de Basedow et les goitres basedowifiés représentent respectivement 8,6% de l ensemble des pathologies thyroïdiennes et 20% des hyperthyroïdies (7). Le traitement médical exclusif comporte un risque d abandon dans les pays en voie de développement du fait de sa durée, de son coût très élevé. Après le traitement médical puis chirurgical, elle est complètement résolutive. Le traitement chirurgical n est pas exempte de complications. Le but de notre travail était d étudier les facteurs influençant les résultats du traitement de la maladie de Basedow et de goitre basedowifié dans les services de Chirurgie «B» et de Médecine Interne à l Hôpital du Point G afin de proposer une stratégie de prise en charge la plus efficace et la moins coûteuse. PATIENTS ET METHODES Il s agissait d une étude rétrospective dans les services de Chirurgie «B» et de Médecine Interne à l Hôpital du Point G de 1981 à Tous les malades souffrant d un goitre type Basedow ou basedowifié avec au moins deux (2) signes cliniques d hyperthyroïdie ont été recrutés. Biologiquement le taux de TSH ultrasensible était inférieur à 0,005μUI/ml avec un taux de la fraction libret4 égal au double du taux normal (60,0 120,0nmol/l), accompagné d une tachycardie et/ou d une exophtalmie. Tous les malades suivis et traités ont été recensés. Chaque malade opéré a eu en post opératoire de façon systématique un dosage de la TSH ultrasensible, une calcémie, une consultation ORL. Les critères objectifs de la récidive ont été: une tachycardie supérieure à 100 battements par mn chez l adulte et un taux de TSH ultrasensible inférieur à 0,005μUI/ml. Un suivi à domicile ou par personnescontacts a permis de retrouver, d interroger et d examiner les patients vivants à Bamako. Par la suite du faite des difficultés d archivage des dossiers, les malades de médecine interne ont été recrutés sur une période de 10 ans de 1994 à Le coût du traitement a été calculé à partir de la somme du coût moyen des examens para cliniques en FCFA, du coût moyen du traitement médical en FCFA et du coût moyen du traitement chirurgical en FCFA. La saisie et l analyse des données ont été effectuées sur les logiciels Epi Info et Word. Les tests statistiques utilisés ont été le test de Khi 2, le student (t) et le test de Fischer (F) avec une valeur de P<0,05 considérée comme statistiquement significative. Elle a été réalisée dans la cellule informatique du service de chirurgie B. 80

3 BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 D. Traoré et coll. RESULTATS Aspects sociodémographiques : nous avons recruté 418 patients dont 86 dans le service de chirurgie «B» et 332 en médecine interne, atteints de maladie de basedow ou d un goitre basedowifié. L âge moyen était de 33 ans avec un écart type de 12,7 et des extrêmes de 5 et 70 ans. Le sex-ratio a été de 3,7. Les malades provenaient du district de Bamako dans 48,6%. Aspects cliniques : la durée moyenne d évolution avant la première consultation a été de 4,6 ans avec des extrêmes de 1 et 15 ans. Une exophtalmie a été observée dans 81,3% des cas. La maladie de Basedow a été observée dans 84% des cas contre 16% de goitre basedowifié. Tous les patients étaient en hyperthyroïdie biologique avec TSH ultrasensible < 0,005μUI/ml et la fraction libre de T4 = 2 fois le taux normal (60,0 120,0 nmol/l). Toutes les pièces de thyroïdectomie ont été adressées pour examen anatomo - pathologique. Le goitre colloïdal a constitué 88,4%, un goitre nodulaire dans 10,5% et un carcinome dans 1,1% des cas (Voir tableau I). Aspects thérapeutiques : la posologie moyenne des antithyroïdiens de synthèse a été de 43,2 mg par jour avec des extrêmes de 10 et 60 mg. La posologie moyenne des Bétabloquants a été de 55,5 mg par jour avec des extrêmes de 2 et 160 mg. La posologie moyenne des neuroleptiques a été de 7,5 mg par jour avec des extrêmes de 5 et 15 mg. La durée moyenne globale du traitement médical a été de 16,4 mois avec un écart type de 15,4. La durée moyenne du traitement médical en Médecine a été de 16 mois avec un écart type 15,4. La durée moyenne du traitement médical en chirurgie a été de 6 mois avec un écart type de 5,7. Une mauvaise observance au traitement médical était observée dans 28% des cas en médecine interne contre 5,6% des cas en chirurgie B (P = 0,006). La durée moyenne de l euthyroïdie en médecine, après le traitement a été de 31,2 mois avec un écart type de 21,6. La durée moyenne de l euthyroïdie en chirurgie après le traitement a été de 99,8 mois avec un écart type de 56,7. En médecine interne nous avons observé 28,3% de récidive après traitement (voir tableau II). Le délai moyen de la récidive a été de 7,7 mois. Quatre malades de la médecine sont décédés en rapport avec leur traitement médical. Les causes de ces décès ont été une hépatite aiguë par toxicité des antithyroïdiens de synthèse (carbimazole), une cardiothyréose, une thyrotoxicose. Le suivi à domicile a révélé 51,9% de taux d échec pour le traitement médical. Le coût moyen de la prise en charge globale d un patient traité exclusivement en médecine jusqu à l euthyroïdie a été de CFA ( euros). En chirurgie un seul malade (1,2%) a récidivé, en post opératoire, au bout de 84 mois. La mortalité post opératoire a été nulle. Les suites opératoires à moyen et long terme ont été simples dans 86%. Nous avons noté un cas de trouble de la voix imputable à une paralysie récurrentielle droite, un cas d hypocalcémie et 1 cas de récidive clinique et biologique. Le coût moyen global d un malade traité exclusivement en chirurgie a été de FCFA ( euros) inférieur à celui du traitement médical (P < 0,001). Le suivi à domicile a révélé un taux d échec à 2% pour le traitement chirurgical nettement inferieur à celui du traitement médical (p<0,05). DISCUSSIONS L âge moyen de nos patients a été de 33 ans avec un écart type de 12,7. Ce résultat est semblable à celui d Ozoux (11) qui était aussi de 33 ans mais différent d autres auteurs (2, 4) qui variait entre 36 ans et 50 ans. La durée moyenne du 81

4 D. Traoré et coll. BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 traitement médical des patients a été significativement plus courte en chirurgie (6 mois) qu en médecine (16 mois) P < 0,001). En général les malades référés en chirurgie étaient ceux ayant eu au moins deux, voire plusieurs rechutes après une durée moyenne de traitement de 16 mois pour chaque phase de traitement. Cette durée est inférieure à celle de Soreidé (13) (15 mois). D après plusieurs auteurs (2, 13, 1) le traitement médico-chirurgical est la méthode la plus rapide pour atteindre l euthyroïdie clinique et biologique. Dans ce travail, la durée moyenne du traitement médical exclusif a été de 16,4 mois. Cette durée était de 6 mois en moyenne pour le traitement médico-chirurgical. (P<0,001). Dans certains pays on préfère le traitement médical exclusif (9). La bonne observance du traitement médical par les patients en chirurgie qu en médecine interne (94% contre 72%) pourrait s expliquer d une part par la durée du traitement mais aussi la majorité de notre population pense que la chirurgie «guérit» définitivement. Le taux de rémission au traitement médical en médecine interne a été de 57%. Lokrou et coll. (9) avait trouvé 33,34%. Ce taux de rémission pourrait être fonction de la nature et de la dose des médicaments. Nous avons réalisé une thyroïdectomie subtotale chez 98,8% (85 cas sur 86 opérés) de nos patients laissant en place une portion de 5 à 6 grammes environ de glande thyroïde. A l heure actuelle dans les pays européens il est admis que seule la thyroïdectomie totale est à mesure d assurer une guérison complète de la maladie de Basedow. La thyroïdectomie subtotale même si elle semble dépassée, a été conseillée et fréquemment utilisée par différents auteurs (2, 13, 10) dans les zones où une opothérapie est très difficile voire impossible à cause des problèmes d accès à la santé et aux médicaments. Le seul cas de thyroïdectomie totale que nous avons effectuée était associé à un cancer de la thyroïde et une opothérapie à vie a été instituée. Cette opothérapie pose de sérieux problèmes dans notre contexte (problème d accessibilité géographique ou financière). Le risque de cancer sur la maladie de Basedow est généralement inférieur à 10% (8, 6). L examen anatomopathologie est systématique et nous préconisons secondairement la thyroïdectomie totale en cas de cancer sur la maladie de Basedow. En termes de résultat du traitement 9,9% des malades traités exclusivement en médecine pour maladie de Basedow ou goitre basedowifié ont été hospitalisés soit pour une thyrotoxicose aiguë ou pour une cardiothyréose. Seul un patient a récidivé après intervention chirurgicale après un délai de 84 mois. Notre taux de récidive post opératoire (1,2%) est superposable à ceux trouvés dans la littérature (4, 13, 3, 14, 15). La mortalité opératoire a été nulle. Le coût moyen de la prise en charge globale a été significativement plus élevé pour les patients traités exclusivement en médecine qu en chirurgie (P <0,001). L échec du traitement médical était dû à la mauvaise observance. Tous ces malades avaient abandonné le traitement pour une prise quotidienne de médicaments trop contraignante, un coût excessif des médicaments ou à cause d une grossesse. Le nombre d hypothyroïdie et d hypoparathyroïdie post opératoires est négligeable dans notre série. Notre choix pour une thyroïdectomie rapide (chirurgicale) est motivé par les faits suivants : - L expérience montre que le traitement médical ne permet de guérir la maladie de Basedow que dans 30 à 70% des cas (9). - Le traitement médical pour une guérison définitive de la maladie de Basedow est plus coûteux que le traitement chirurgical. - Nos malades ont du mal à se procurer des antithyroïdiens de synthèse dans certaines localités du pays. - La chirurgie a un taux d observance élevé (> 90%), un taux de guérison élevé (98,8%) et un coût réduit. 82

5 BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 D. Traoré et coll. CONCLUSION La mauvaise observance thérapeutique de la maladie de Basedow et des goitres Basedowifiés est étroitement liée à la durée et au coût de sa prise en charge. Nous pensons que le traitement médical de la maladie de Basedow doit être rapidement relayé par le traitement chirurgical dès qu une euthyroidie clinique et biologie ait été obtenue. Dans les pays moins développés comme le Mali, la meilleure stratégie thérapeutique reste le traitement médico-chirurgical car il permet une guérison rapide, durable et moins coûteuse. REFERENCES 1- Agawal A, Mishra SK. Role of surgery in the management of Graves disease. J Indian med Assoc 2001; 99: Alsanea O, Clark OH. Treatment of Graves disease: The advantages of surgery. North Am 2000; 29: Ben Gamra O, Rezig N, Kharrat S, Zribi S, Mbarek C, El Khedim A. Surgical treatment of Basedow s disease. Retrospective study of 40 cases. Tunis Med 2004; 82: Bilosi M, Binquet C, Cougard P. Is subtotal bilateral thyroidectomy still indicated in patients with grave s disease? Ann chir 2002 ; 127: Boudy M. Prophylaxie des troubles dues aux carences en iode (TDCI) par les diffuseurs d iode en silicone introduits dans les puits et les forages. Thèse Med Bamako 1989 ; Daou R. Hyperthyroïdie et cancer de la thyroïde. Chirurgie-Paris 1998;123: Guindo M. Maladie de Basedow et goitre basedowifié dans le service de chirurgie «B» de l hôpital du Point G. Thèse Med Bamako 2002; Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Marechaud R. Basedow s disease and thyroid nodules. A Common association. Ann-Chir 1998; 52 : Lokrou A, Groga-Bada, Dillo D. Aspects cliniques, hormonaux et thérapeutiques de la maladie de Basedow à Abidjan étude préliminaire à propos de 6 cas. Médecine d Afrique Noire 1988; 35: Okamoto T, Fujimoto Y, Obara T. Retrospective analysis of prognostic factors affecting the thyroid functional status after subtotal thyroidectomy for Graves diseases. Word J Surg1992; 16: Ozoux JP, De-Calan L, Portier G. Surgical treatment of Graves disease. Am-J-Surg1988; 156: Rieu M, Bricaire H. Les hyperthyroïdies : Aspects étiologiques. Encycl. Med Chir (Paris, France), Glandes-Nutrition 1984 ; A-30: 12p. 13- Soreide JA, Van-Heerden JA, Lo- CY. Surgical treatment of Graves disease in patients younger than 18 years. World J Surg1996; 20: Tartaglia F, Stacco F, Bernardin E et al. Surgical treatment of Basedow disease: total thyroidectomy. G chir 1997; 18: Tschautz P, Sohrabi N, Dojcinovic S, Chevre F. Surgical indications and techniques in Basedow s disease, Multinodula goiter and thyroid cancers. Rev Med Suisse Romande 2001;121:

6 D. Traoré et coll. BURKINA MEDICAL, 2011, Vol. 015, N 01 Tableau I : Maladie de Basedow en fonction des résultats de l histologie en chirurgie «B» au CHU Point «G» de Bamako entre Histologie Effectif Pourcentage (%) Goitre colloïdal 76 88,4 Goitre nodulaire 9 10,5 Carcinome vésiculaire 1 1,1 Total Tableau II : Résultats du traitement de la maladie de Basedow et des goitres basedowifiés en chirurgie «B» et en médecine interne du CHU Point «G» de Bamako entre Résultat du traitement Médecine Chirurgie Total Effectif % Effectif % Effectif % Euthyroïdie , , ,3 Récidive 94 28,3 1 1, ,7 Total ooooooooooooooooooooo 84