Traumatismes crâniens

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1 Traumatismes crâniens DES Neurochirurgie pédiatrique 15 mars 2016 Timothée de Saint-Denis

2 Traumatic Brain Injury is defined as an altercation in brain function, or other evidence of brain pathology, caused by an external force. TBI is defined as an alteration in brain function, or othe evidence of brain pathology, caused by an external force In this article, we discuss criteria for considering or es The Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health (2010)

3 Trausmatisme crânien traumatisme cérébral

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5 Les lésions élémentaires Peau Os Ouvert / fermé Embarrures Voute / Base Extradural Sous-dural Sous arachnoidien Intracérébral Intra Ventriculaire Œdème Lésions axonales diffuses Contusions cérébrales

6 Mécanisme de la souffrance Souffrance focale Hypertension intracranienne P Engagement V

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8 Problématiques TC Grave Existe-t-il une Urgence neurochirurgicale absolue? Risque de masquer une autre urgence (viscérale, thoracique, orthopédique )? TC léger Risque d aggravation? Modification de la prise en charge des autres traumatismes? Quelle surveillance instituer? Hiérarchisation des urgences et stratégie de la prise en charge

9 Mythe et réalité Mythe HED suraigu et trou de trépan salvateur Réalité Fréquence des traumatismes crâniens Multiplicité des types de lésions Nécessité d une prise en charge adaptée

10 Contradictions Tr. Primaire Ce qui est fait est fait! Tr. secondaire Le pronostic est fixé dans les premières minutes ou au plus les premières heures Importance de la prise en charge préhospitalière

11 L hématome extra-dural Revue des lésions étagées Prise en charge La réanimation

12 L hématome extradural Risque vital Bon pronostic Et si?

13 Perte de connaissance initiale Intervalle libre Aggravation secondaire Urgence chirugicale absolue Transfert par le SAMU en Grande Garde de Neurochirurgie

14 L hématome extradural

15 MECANISME DIRECT: Risque de fracture PCI ou pas Surveillance rapprochée: conscience, motricité, pupilles x1/h pendant 6h Puis Attention au scanner faussement rassurant Ne pas négliger un début d aggravation

16 5 ans TC à 16h30 18h45 01h15

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42 Intervention en Urgence

43 L hématome extradural de l enfant Intervalle libre Absent dans 80% des cas avant 5 ans Absent dans 50% des cas avant 10 ans Avant 5 ans l anémie est le premier signe d HED Choc

44 Anatomie / lésions élémentaires Le scalp : Saignement +++ Suture rapide Corps étrangers Vaccination anti-tétanique

45 Les fractures du crânes Anatomie / lésions élémentaires

46 Fracture simple Voûte du crâne

47 Fractures de l étage antérieur

48 Hématome en lunette Rhinorrhée Risque majeur : Méningite ± Intervention

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50 Fracture du rocher

51 Fracture du rocher Hématome rétro auriculaire Otorrhée Risque plus faible de méningite Atteinte des paires craniennes : VII

52 Embarrure sans lésion sous-jacente Voûte du crâne

53 Embarrure avec lésion sous-jacente Voûte du crâne

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55 Plaie cranio cérébrale

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61 Hématome extra-dural

62 Hématome sous-dural/hsa

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64 Contusions hémorragiques

65 Lésions axonales diffuses

66 Hématome sous-dural chronique

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68 Hématome sous dural chronique de Bébé secoué Tr Non accidentel Suspicion de maltraitance +++ Mortalité = 10% Morbidité (séquelles neuro = 40%) l enfant

69 Hématome sous dural chronique de l enfant 0-1 an Urgences ou SAMU Malaise, crise d épilepsie Examen cutané TDM cérébrale Squelette complet Fond d oeil Prise en charge médicale Enquete psycho-sociale Signalement judiciaire

70 Hématomes cutanés 20%

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72 Radiographies de squelette

73 Radiographies de squelette

74 Fond d oeil Positive in 77% of the cases Oedème=HIC Hémorragies: âges différents, multiples Atrophie

75 Hémorragies en tâche

76 Placard hémorragique

77 Perles Jacobines

78 Hemorrhages of different ages

79 Hématome sous dural chronique de l enfant Traitement anti-comitial Abstention Ponction transfontanellaire Drainage externe DSDP

80 Incidence Service d urgence: 691/100000/an Hospitalisé: 74/100000/an Mortalité: 9/100000/an Garçons plus à risque: x 1,4 avant 10 ans x 2,2 après 10 ans Handicap:? 0-20 ans Amérique du nord, Europe, Australie, Nouvelle-Zélande Causes: Chutes avant 5 ans AVP après 15 ans 20% des hospitalisés The Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Children and Youths Journal of Child Neurology, 2012

81 Sur les lieux de l accident Assurer les fonctions vitales Geste d hémostase Noter horaires, mécanismes et circonstances Organiser le transfert Rachis, hémorragie interne

82 Accueil Où? Lieu spécifique Scanner bloc Par qui? Urgentistes Réanimateurs Spécialistes... Blessé attendu. Structure adaptée. Accueil organisé

83 L interrogatoire est au moins aussi important que l examen clinique Horaires Circonstances Mécanisme Forces et énergies Impact Décellération Projection/éjection Hauteur Ecrasement... Données pré-hospitalières Délai Condition du ramassage Evolutivité clinique Conditions de transport et premier bilan Différents traumas Hémorragie Liberté VAS Thérapeutiques

84 Examen clinique Examen clinique d un traumatisé cranien Examen Neurologique Scalp Glasgow Coma Scale Taille des pupilles Déficit / Asymétrie? Tout le reste Motricité Sensibilité ROT Paires Crâniennes...

85 Glasgow Coma Scale Motricité 6-demande 5-orientée 4-retrait 3-Flexion inadaptée 2-Extension 1-Aucune Verbale 5-Orientée 4-désorientée 3-Inappropriée 2-Incompréhensible 1-Aucune Yeux 4-spontanée 3-voix 2-douleur 1-Aucune Pièges: déficit neurologique, toxique, handicap, jeune enfant

86 GCS pédiatrique Motricité 4-Flexion /extension 3-Retrait 2-hypertonique 1-flacide Verbale 3-Cri 2-respiration spontanée 1-apnée Yeux 4-spontanée 3-Voix 2-douleur 1-Aucune

87 Au terme de ce premier bilan Premières décisions thérapeutiques Première appréciation des traumatismes Hiérarchisation des priorités Organisation des éventuelles interventions Organisation des surveillances Orientation des examens complémentaires Bilan systématique Examen spécialisé

88 Polytraumatisme Déchocage Bloc Polytraumatisme Pas d urgence vitale absolue Polytraumatisme Urgence neurologique Polytraumatisme Urgence autre Stabilité hémodynamique, liberté VAS Bilan Radiologique complet TDM ± reste du bilan TDM sauf si...

89 Multitraumatisme Stabilité hémodynamique, liberté VAS Bilan Radiologique complet Scanner? Organisation de la prise en charge chirurgicale Organisation de la prise en charge médicale et de la surveillance Bloc (s) Où? Réa VS Service spécialisé

90 Indications du scanner? Trauma violent GCS < 13 ou évolutif Existence d un signe neurologique Anémie inexpliquée Nécessité d une rupture de surveillance (AG)

91 Le traumatisme crânien bénin C est un diagnostic à postériori Le diagnostic est fait après la bataille La clinique initiale est de peu d intérêt La problématique est double : Y-a-t-il des éléments qui rassurent? Y-a-t-il des éléments qui inquiètent?

92 Y-a-t-il des éléments qui rassurent? Circonstances Délai / accident GCS initial Evolution clinique Vomissements

93 Y-a-t-il des éléments qui inquiètent? Circonstances du traumatisme Délai / accident GCS initial Evolution clinique

94 Les gestes qui sauvent Hémostase Assurer la liberté des VAS Controler la volémie Installation Calme Douleur Ne pas oublier les autres lésions Suturer les plaies Intubation Perfusion Protéger le rachis cervical Chambre seule, pénombre Antalgiques Bilan

95 Les gestes qui ne sauvent pas Ne pas suturer une plaie du scalp Oublier le rachis cervical Oublier le reste de l examen

96 Conduite à tenir devant un TC que l on estime bénin Que doit-on surveiller? GCS Pupilles Déficit Périodicité Le plus souvent possible??? Qui laisser sortir et quand? GCS = 15 + TDM Nl GCS = 15 GCS < 15 et TDM Nl GCS < 15 Eloignement du domicile Entourage Mécanisme Autres lésions

97 Problèmes Médico-légaux Radiographie du crâne Non (sauf si < 2 ans?) Rachis: oui Aggravation après la sortie Importance du discours, du dossier médical et des documents remis

98 Quand c est plus grave Neuroréanimation: Concept de protection cérébrale Accident cérébral Altération tissulaire évolutive Désordres systémiques Lésions primaires "Fenêtre d opportunité" Protection Lésions secondaires

99 Conséquences des ACSOS ACSOS - Hypercapnie/hypocapnie: DSC - Hypoxie isolée: rien ou presque sauf extrême - Hypotension seule: mortalité 61% - Hypotension et hypoxie: mortalité 85% - Hypo- osmolalité = œdème cérébral - Hyperglycémie = acidose cellulaire, mortalité 70% vs 14% 1998 Pigula J Pediatr Surg 1993 Suominen, J Pediatr Surg Melo, Acta Neurochir2010

100 Pathologie crânienne 585 GCS < 8 TDM précoce normal malgré coma: 7% Hématomes extra et sous-duraux: 4% 12% chez les enfants de moins de 2 ans Signes hémodynamiques ++ pour les HSD et les petits (VST= 80 ml/kg) Enfants ayant un GCS < 8 à l' admission Oedème cérébral diffus Lésions axonales diffuses Hématomes Lésions focales Association lésionnelles Autre TDM initial normal

101 Pathologies associées Les TC graves isolés: 46% des cas Association lésionnelle: Thorax: 35%, Abdomen: 13,5%, rachis: 6% Orthopédie: 38% GCS < 8 sur les lieux de l'accident 4% TC grave isolé Polytrauma 45% 46% Autre TC modéré Hématome

102 La légende des fontanelles La palpation de la fontanelle reflète la PIC Les fontanelles se distendent et diminuent L HTIC Oui, mais la dure-mère, non Les sutures se distendent en HTIC chronique, pas en aigue Tous les HSDA ont une hémodynamique cérébrale altérée Moins de 40% des TC < 2 ans ont un monitorage de PIC Keenan Ped Crit care Med 2005

103 Compliance cérébrale : courbe de Langfitt PIC (mmhg) Enfant Adulte Δ P Δ V Volume intracrânien (ml) Phase de compensation

104 Lésions cérébrales CMRO 2 / DSC DSC â ACSOS HYPOTENSION LESION CELLULAIRE OEDEME CYTOTOXIQUE PPC â RUPTURE BHE VASOPLEGIE CEREBRALE OEDEME VASOPLEGIQUE BRAIN SWELLING PIC á HYPOXIE HYDROCEPHALIE DSC á OEDEME INTERSTITIELLE OEDEME OSMOTIQUE Hyperglycémie Hyponatrémie HYPERCAPNIE

105 Tronc commun en urgence Anesthésie générale Permet l IT et la VA, réduit le métabolisme cérébral, prévient les crises Intubation ventilation Permet de contrôler le DSC et la PIC Monitorage invasif Permet de contrôler en continu la PAM, Administration des drogues sur KTC Mannitol ou SSH si engagement Maintien de la pression de perfusion (PAM +++) Remplissage, Dopamine, Adrénaline Indispensable avant toute exploration complémentaire

106 Principe d explorations complémentaires La radio est un milieu hostile! Essentiellement TDM, pratiquement jamais IRM Toujours sur un patient stabilisé: IT, VA, AG Toujours sous monitorage précis: AR présent Ne pas oublier les lésions associées TDM de perfusion prometteur En extrême urgence (engagement): Quelques coupes avant la décompression chirurgicale

107 Sédation et analgésie Perfusion continue de BZP et morphinique Obligatoire pour tout patient ventilé Adaptation au respirateur, CMRO 2 et PIC Effets hémodynamiques = PPC Titration prudente, arrêt sous monitorage de la PIC Modifie peu les conditions d examen neuro Diminue de façon importante les stimuli (douleur, aspirations, etc)

108 Les inutiles Corticoïdes Pas d action démontrée sur l œdème traumatique Protecteurs crébraux Anti-apoptose ou mort neuronal programmée par captases Aucun effet clinique prouvé Anti-convulsivants Prophylactique: ne prévient pas l épilepsie II Crises précoces = HTIC non contrôlée Sédation = prévention efficace par BZP Exception HSDA: bithérapie systématique

109 «Pressure driven management»: Contrôler la PIC et la PPC

110 Rééducation et suivi Rééducation Consultation de neurochirurgie Consultation centre TC Bilan scolaire Eviction scolaire-adaptation Syndrome suggestif des traumatisés crâniens