Stratégie thérapeutique moderne et résultats du traitement chirurgical des sarcomes osseux

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1 Stratégie thérapeutique moderne et résultats du traitement chirurgical des sarcomes osseux Gérard Delépine, Nicole Delépine

2 Il y a 30 ans la chirurgie pour sarcome d un membre se résumait à l amputation. Sarcome du cotyle traité par désarticulation interilioabdominale Ostéosarcome du fémur inférieur : amputation de cuisse Ostéosarcome du fémur supérieur : désarticulation de hanche sarcome de l humérus : désarticulation interscapulothoracique 2

3 Les résultats ne justifiaient pas l amputation Pourtant Les mutilations n empêchaient pas toujours les récidives locales! S u r v ie e n r é m is s i o n % F ib ro s a rc, C h o n d r o s, O s té o s, E w in g Récidive locale après désarticulation interilioabdominale pour sarcome S a r c o m a t a o f t h e o s te o g e n ic S e r ie s M a c K e n n a e t c o ll...j.b.j. S ,4 8 - A,1 ; Survie après amputation 3

4 La chirurgie moderne enlève la tumeur en conservant le membre La résection monobloc extra tumorale enlève,sans séparer aucun élément des autres : la tumeur et toutes ses extensions, la cicatrice et voie d'abord de biopsie, une couche de suffisante de tissu sain tout autour. 4

5 60 98 Notre Casuistique De 1/1975 jusqu au 31 /12/ sarcomes osseux des membres ont été traités par notre équipe. L âge moyen des malades était de 27.1 ans. La taille moyenne des tumeurs de 13.1 cms L examen histologique 231 ostéosarcomes 118 chondrosarcomes 104 sarcomes d Ewing 25 MFH 12 fibrosarcomes 8 tumeurs diverses EW CS OS 5

6 La chirurgie a été conservatrice chez plus de 97% des malades. AMPUTATION CONSERVATRICE Moins de 3% des malades ont du être amputés d emblée. Il s agissait toujours de malades vus en seconde main (après biopsie inadaptée ou chimiothérapie faite ailleurs) 6

7 La chirurgie conservatrice est possible même en cas de très grosse tumeur Très gros ostéosarcome du tibia Résection monobloc du tibia et du péroné après chimiothérapie selon le protocole DD1 Rémission complète depuis 18 ans 7

8 La chirurgie conservatrice a été réalisée même en cas de très grosse tumeur (2) Aspect opératoire Radiographie pré chimiothérapie Radiographie postopératoire 8

9 Fracture révélatrice Après 5 semaines de chimiothérapie HDMTX et d immobilisation La chirurgie conservatrice a été réalisée même en cas de fracture (1) Malade vu en septembre 1988 pour un ostéosarcome fracturé. Consolidation osseuse après 6 semaines de chimiothérapie et traitement orthopédique. Résection monobloc Malade en première rémission complète depuis plus de 17 ans 9

10 La chirurgie conservatrice a été réalisée même en cas de grosse tumeur fracturée (2) Ewing Fracturé chez un homme de 23 ans Malade en rémission 21 ans après traitement 10

11 La chirurgie conservatrice est possible même en cas de fracture (3) Malade en rémission 8 ans après traitement 11

12 La chirurgie conservatrice est possible même chez l enfant jeune 1/89 : Enfant de 4 ans et demi. ostéosarcome du fémur. Chimiothérapie. résection Prothèse de croissance génération1 2/ ans. Allongement de 12cms, bonne fonction. 12

13 La chirurgie conservatrice est possible même chez l enfant jeune ( tibia supérieur) / enfant de 10 ans souffrant d un ostéosarcome Prothèse tibiale à croissance 23 ans Allongement de 5 cms. Fonction satisfaisante 13

14 Notre Casuistique:Résultat local 35 récidives locales ont été observées, la plupart d entre elles (26/35) chez les malades vus de seconde main, après une chimiothérapie ou une radiothérapie insuffisamment efficace. 14

15 Complications Les complications orthopédiques étaient dominées par les infections profondes (42 cas) 24 malades (5 %) ont du être secondairement amputés pour infection récidivante ou pour récidive locale. 15

16 Le résultat fonctionnel constitue le meilleur plaidoyer pour la chirurgie conservatrice Excellent Bon Moyen Médiocre 10 0 Plus de 85% Excellent des malades bénéficie Moyen d un membre dont la fonction est bonne ou excellente.le résultat dépend de l age du malade, du volume et du siège de la tumeur. 16

17 Résultat fonctionnel après résection du fémur distal et reconstruction par prothèse Différents sports possibles Appui monopodal Flexion 17

18 Résultat fonctionnel après résection du fémur supérieur 18

19 Résultat fonctionnel après ablation totale du fémur et reconstruction par prothèse+greffe Très volumineux sarcome d ewing métastatique d emblée traité par chimiothérapie et chirurgie conservatrice.rémission complète depuis 12 ans 19

20 Résultat fonctionnel après reconstruction au ciment après pour un ewing sacro iliaque. Avril 1988: sciatique révélatrice d une lésion à cheval sur la sacroiliaque droite Décembre Rémission complète. aucune séquelle fonctionnelle. 20

21 Résultat fonctionnel après résection obturatrice Recul :7 ans et cotyloidienne suivie de prothèse de bassin Radiographie Flexion Abduction 21

22 La chirurgie conservatrice ne diminue pas les chances de survie (résultats de la littérature) LIMB SALVAGE AMPUTATION UNIVERSITY OF FLORIDE N = 30 N = GRAHAN8POLE J. and all."neoadjuvant chemotherapy for patients with osteosarcoma:university of Florida studies" in B.Humphrey ed.1993 KLUWER Ac.Publis. Étude américaine multicentrique. 73 LIMB SALVAGES 115 AMPUTATIONS 39 HIP DISARTICUL SIMON M.A.and all"limb salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur" J.Bone Joint Surg. 68A,9: , NY MEMORIAL SLOAN KETTERING C C LIMB SALVAGE AMPUTATION MEYER and all."chemotherapy FOR NON METASTATIC OSTEOGENIC OSTEOSARCOMA: THE MEMORIAL S.K.C.C.EXPERIENCE " J.Clin.Oncol.10,1,5-15, 1992 UNIVERSITY OF CALIFORNIA N = 41 N = 11 N = 127 N = LIMB SALVAGE 1 AMPUTATION 2 22 ECKARDT J. J. and all "Management of stage I I B osteogenic sarcoma : Experience at the university of california, Los Angeles" Cancer Treat.Symp 3 : ,1985.

23 A long terme La chirurgie conservatrice coûte moins cher que l amputation! Amputation secteur privé Amputation secteur public Reconstruction par endoprothèse ANS R.J.Grimer traitement conservateur Is limb des salvage sarcomes surgery osseux notre for bone expérience tumor avril cost 2006 effective? ISOLS 1997 New York 23

24 Les clefs du succès (1) 1 )Évoquer le diagnostic précocement par des radiographies devant toute douleur inexpliquée et l IRM lorsque les douleurs persistent malgré des radiographies normales. 2 )Prise en charge initiale avant la biopsie par une équipe à l expérience importante. 24

25 Les clefs du succès (2) 3 )Chimiothérapie individualisée avec des doses adaptées à chaque malade,à sa pharmacocinétique et à la sensibilité de sa tumeur. Dans l ostéosarcome ostéogénique ou l Ewing, les essais multicentriques ont constamment obtenu des résultats inférieurs aux études pilotes des centres importants comme le Memorial Sloan Kettering Hospital ou notre groupe. L inclusion dans un protocole multicentrique diminue les chances de guérison de 20 à 30 %. 25