INTRODUCTION A LA REANIMATION: L INTUBATION. Dr Oana FLOREA CH Lens

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Francis Audy
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1 INTRODUCTION A LA REANIMATION: L INTUBATION Dr Oana FLOREA CH Lens

2 DEFINITION L intubation consiste à cathéteriser sous laryngoscopie, l orifice glottique et la trachée par une sonde dont l extrémité supérieure émerge par la bouche (intubation oro-tracheale) ou les narines (intubation nasotrachéale), et peut être reliée à une source de gaz médicaux

3 Indications 1. Maintien de la perméabilité de voies aériennes 2. Prévention de l inhalation de liquide gastrique 3. Ventilation assistée de bonne qualité 3.1. Détresses ventilatoires: Décompensation d une insuffisance respiratoire chronique avec hypercapnie+++(troubles de conscience, hypertension, tachycardie, sueurs) acidose respiratoire asthme aigu grave résistant à toutes les thérapeutiques noyade intoxication médicamenteuse(dépression d origine centrale) intoxication au C0 avec troubles de conscience intoxication au cyanure

4 Indications 3.2. Détresses circulatoires ACR Les états de chocs choc septique choc cardiogénique choc hémorragique 3.3. Les détresses neurologiques = toutes les situations qui altèrent la vigilance profondément par perte de la commande ventilatoire et/ ou des réflexes de protection des voies aériennes supérieures: -intoxication+coma avec Glasgow<8 -états de mal convulsif -AVC et coma 3.4. Traumatismes Coma traumatique

6 Si possible Chaque fois quand l état d un patient est susceptible à se dégrader, le laisser à jeun (patient hypercapnique en cours de VNI, infarctus etc.) car une intubation peut être envisagée

7 MATERIEL PREALABLE INDISPENSABLE Tout lit doit être équipé de : - manomètre d'oxygène avec tuyau et barboteur désinfectés ou à usage unique - manomètres d'aspiration gastrique et bronchique avec tuyaux et réceptacles - boîtes de gants non stériles et de masques - stéthoscope désinfecté entre chaque patient Tout box doit être équipé de : - sondes d'aspiration trachéale - sondes d'oxygène - sondes de Salem - poches Médi-Vac 1 litre - coupe-vides - 1 Ambu disponible, stérilisé et dont la valve est ensuite remontée dans le sachet et stockée MATERIEL Pour chaque intubation sont nécessaires - le matériel d'intubation - le matériel d'aspiration bronchique - le matériel d'aspiration gastrique

8 Matériel.

9 MATERIEL Il se trouve pour partie dans le chariot d'urgence - sondes d'intubation de différentes tailles - laryngoscope avec jeu de 2 lames, désinfecté et vérifié - lubrifiant type Silcospray - Xylocaïne spray - masque de ventilation ( 3 tailles différentes) - canule de Guédel (3 tailles différentes) - Ambu stérilisé et remonté branché sur le manomètre d'02 - seringue de 10 ml - élastoplaste - stéthoscope - gants non stériles - masque de protection - saturomètre - préparation d'un hypnotique et d'un curare d'action courte selon prescription médicale Tout matériel pris dans le chariot d'urgence doit être remplacé immédiatement après utilisation

10 Préparer (voie veineuse fiable) Patient à plat (retirer l oreillette) Vérifier le laryngoscope (lumière!) Sonde d intubation diamètre 7-7,5 pur femme ou 8-8,5 pour homme Vérifier le ballonnet de la sonde (gonfler-dégonfler) Retirer toute prothèse dentaire

15 TECHNIQUE Préoxygenation Si nécessaire: sédation+/- curarisation Laryngoscopie; si nécessaire: aspiration des sécrétions/sang pharyngé pour une vision correcte Passage de la sonde jusqu à la division 23 Gonfler le ballonnet à la limite des fuites Ventilation par Ambu et auscultation pulmonaire: axillaire et apex, bilatéral: symétrique (si non, dégonfler le ballonnet et retirer la sonde de 2 cm), épigastre Si échec, recommencer Vérification de la SaO2 Fixer la sonde d intubation Relier à un appareil de ventilation mécanique ( ventilation contrôlé, fréquence 12, Vt 10mg/kg, PEP à 5, FiO2 pour une saturation si possible, supérieure à 95%)

16 La préoxygénation la pré oxygénation a pour but d'augmenter le contenu du sang en oxygène afin d'éviter tout épisode hypoxique lors de l'hypoventilation secondaire à la sédation. se fait au moyen de masque facial, si possible transparents ce qui permet la surveillance des vomissements, sécrétions, Pour faciliter la ventilation, on peut légèrement subluxer la mandibule vers l'avant en plaçant ses doigts derrière la branche descendante de la mandibule On peut également s'aider de dispositifs favorisant le passage de l'air au niveau pharyngé, ce sont les canules de Guedel ou Mayo Les facteurs favorisants le manque de réserve sont : la Grossesse, l'obésité, le Sujet âgé, le BPCO Parfois la ventilation au masque est difficile voire impossible.

17 SEDATION Comment supporter le traumatisme de l intubation = SEDATION Elle n'est pas toujours nécessaire, mais si elle l'est, elle doit être pratiquée Pour le geste et Après le geste Les médicaments utilisés sont : des Hypnotiques, des Morphiniques, des Curares Action rapide et delai d action courte car le principal risque immédiat lié à l'intubation est représenté par l'échec d'intubation voire par la difficulté de ventilation secondaire à l'administration de médication ou au traumatisme de la tentative d'intubation Hypnotiques Propofol Hypnovel Morphiniques Fentanyl Rémifentanil Curares Succinylcholine Tracrium

18 Complications Complications immédiates de l intubation Sonde dans l estomac (inhalation) Traumatisme local (hémorragie) dents Sonde dans un tronc souche Hypoxie sévère arrêt cardiaque Complications différées Hémoptysies par lésion trachéales dues à la sonde d aspiration Infections ORL sinusiennes Sténoses trachéales

19 Collapsus de reventilation Traitement par remplissage à l aide de macromolécules +/- amines pressives

20 Surveillance C est la surveillance Du ventilateur Mode ventilatoire, paramètres, niveau de pression FIO2 Niveau des humidificateurs Etat du filtres, des pièges à eau, du circuit De la sonde Emplacement, pression du ballonet Du patient Avec les yeux +++ Couleur, cyanose, ampliation thoracique, emphysème sous cutané mouvements respiratoires spontanés, signes de lutte Saturation gazométrie radio de thorax en plus des paramètres habituels de surveillance.

21 EN URGENCE Spécificité de l'intubation en urgence Due au patient : état précaire, instable, estomac plein, Parfois fumeur Vigilance plus ou moins altéré (or l intubation est un stress important ) Environnement : lieu, incarcération, extraction, brancardage particulier matériel pas toujours disponible immédiatement

22 Manœuvre de Sellick prévenir la régurgitation du contenu gastrique et œsophagien vers le pharynx et son inhalation bronchique lors de l'induction anesthésique, Elle consiste à appliquer une force sur le cartilage cricoïde qui va alors comprimer l'extrémité supérieure de l'œsophage contre le corps vertébral de la vertèbre cervicale sous-jacente il faut donc être deux pour réaliser cette manœuvre, Il faut donc savoir arrêter l'appui laryngé lorsque que le laryngoscope est en place et que l'operateur a du mal à obtenir une vision correcte des structures glottiques.

23 Manœuvre de Sellick

24 L INTUBATION DIFFICILE =situation dans laquelle l insertion d un tube endotrachéal demande plus de 10 minutes et/ou plus de trois essais à un praticien entrainé Parfois difficile à prévoir ATCD intubation et /ou trachéotomie, affections ORL, traumatismes, irradiation dans la région, affections rhumatismales

25 Intubation difficile: masque laryngée

26 INTUBATION DIFFICILE: FIBROSCOPIE

27 L'extubation Elle se fait après une période de sevrage soit en VS soit en aide inspiratoire (ou pression assistée) sur la machine Préalable Avoir à disposition immédiate le matériel d'intubation Les différentes étapes - prévenir le patient et l'asseoir - se laver les mains, mettre des gants et un masque - aspirer la trachée, l'oropharynx et l'estomac - vérifier que le ballonnet est complètement dégonflé - retirer la sonde tout en aspirant la trachée - mettre en place une sonde nasale d'02 surveillance - fréquence respiratoire - Sa02 - fréquence cardiaque - pression artérielle - état de conscience

28 Aspiration Fondamentale, prévient les principales complications liées à la ventilation. Aussi souvent que nécessaire, la fréquence est fonction de la pathologie Permet des prélèvements bactériologiques

29 Technique rigoureuse de réalisation car risque de pneumonie nosocomiale Lavage des mains avant après Gants Sonde d aspiration à usage unique Manipulation de la sonde avec des compresses stériles. Rinçage de la sonde et du tuyau d aspiration à l eau stérile en fin de geste. Noter caractères des aspirations fréquence, couleur, fluidité, éventuelle difficulté de passage de la sonde d aspiration

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