LA CTA EN THÉORIE ANALYSE DU RÔLE ET DES MISSIONS DE LA CTA AU REGARD DU CAHIER DES CHARGES DES PROJETS PILOTES PAERPA

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1 LA CTA EN THÉORIE ANALYSE DU RÔLE ET DES MISSIONS DE LA CTA AU REGARD DU CAHIER DES CHARGES DES PROJETS PILOTES PAERPA Session PACSS ARS 3 juillet 2014 Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

2 Comprendre la CTA Les termes PPS : plan personnalisé de santé (HAS) Un outil pluriprofessionnel permettant de définir un plan d actions/de prise en charge partagé sur les volets sanitaire et social CCP : coordination clinique de proximité Réunion de plusieurs (2-3) professionnels de santé libéraux en charge de la personne afin de définir un plan d actions/de prise en charge CTA : coordination territoriale d appui 2

3 Principes Comprendre la CTA La coordination territoriale d appui (CTA) a pour vocation de permettre le rapprochement des différents dispositifs de coordination. Pas de création de structure : «la CTA reposera sur les systèmes de coordination et d intégration existant déjà sur le territoire» (CLIC, réseaux, groupement de coopération ). «Agissant selon un principe de subsidiarité (elle n intervient que sur sollicitation des professionnels, des personnes ou de leurs aidants), elle soutient les professionnels de proximité tout en veillant à ne pas s y substituer ni à les démobiliser.» (extrait du CdC PAERPA) Selon les territoires, les structures ressources potentielles de CTA peuvent être les porteurs MAIA et leurs pilotes, des CLIC, des réseaux, des établissements de santé, des groupements ou autres (NB : Les MAIA sont portées par une structure juridique). 3

4 Comprendre la CTA Mission 7 Appui au lien ville-hôpital pour les entrées/sorties d ES Mission 1 Information et orientation Mission 2 Gestion PPS Mission 6 Adressage vers l expertise psy et soins palliatifs CTA Mission 5 Activation de l expertise gériatrique et optimisation du recours à la filière Mission 4 Adressage vers l éducation thérapeutique et les paramédicaux Mission 3 Adressage vers aides aux démarches 4

5 Comprendre la CTA Synthèse : missions et acteurs de la CTA Fonctions Compétences 1. Information Guichet intégré Numéro unique Annuaires, ROR Accueil Professionnels d accueil physique, tél Métier nécessitant une connaissance fine des acteurs, des outils via annuaire, ROR etc 2. Adressage Guichet intégré Orientation, logistique Coordination sanitaire et sociale Cadre de santé, chef de projet expérimenté Légitimité, connaissance des parcours, des acteurs 3. Gestion Gestion du circuit d information Enregistrement Effectivité et suivi PPS Gestion administrative Technicien administratif Rigueur, traçabilité 5

6 Comprendre la CTA : articulation entre CTA et CCP CTA Coordination Territoriale d Appui Structure ressource de la CTA Un des acteurs de cette coordination est responsable de l organisation et de la mise en œuvre de la CTA (cahier des charges) CLIC Porteur Réseaux Etab de Autres MAIA santé Missions Informer / orienter les PA et les PS vers les ressources du territoire à partir d outils (Annuaire de ressources, Guichet intégré, Numéro unique, accueillants formés) Activer les expertises médicales (gériatrique, psychiatrique et en soins palliatifs) Activer les dispositifs sociaux et médico-sociaux Réaliser le suivi administratif des PPS (recensement, suivi de la mise en œuvre du PPS) >Appui lien Ville-Hôpital Interpeller le MT pour CCP Transmettre le PPS S assurer de l effectivité et enregistrer le PPS Cellule CCP théorique 1 médecin traitant 1 infirmier libéral ou IDEC de SSIAD 1 pharmacien + 1 kinésithérapeute ou autre intervenant au domicile CCP Coordinations Cliniques de Proximités Missions Formaliser la mobilisation des professionnels de santé au plus prés de la PA et au plus tôt dans le parcours (soutenir autant que possible la PA à domicile et limiter son recours inapproprié à l hôpital en urgence) Evaluer la personne Elaborer le PPS avec son accord Assurer la mise à jour du PPS CCP 1 Professionnels libéraux de santé A CCP 2 Pôle de santé CCP 3 Professionnels libéraux de santé B CCP 4 MSP CCP 5 Professionnels libéraux de santé C

7 ANNEXES Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

8 Comprendre la CTA Note de lecture pour les diapositives 4 à 7 La CTA assume la fonction de responsable de la coordination. Elle est chargée : D animer la coordination des acteurs des 3 secteurs D assurer le suivi de la prise en charge des personnes âgées sur le territoire. Dans les pages suivantes : EN NOIR : Les diapositives reprennent les 7 missions telles que définies dans le «Projet de cahier des charges des projets pilote PAERPA du COMITE NATIONAL SUR LE PARCOURS DE SANTE DES PERSONNES AGEES EN RISQUE DE PERTE D AUTONOMIE, en janvier 2013» (pages 9 et 10). EN ROUGE : Chacune de ces missions a donné lieu à une analyse en matière de rôle et de mission permettant d identifier les compétences nécessaires pour mieux répondre aux besoins du territoire. Ces propositions seront enrichies par les échanges avec chaque ARS expérimentatrice. Pour chaque mission, une vignette précise la fonction principale évoquée (cf. page 12) Gestion 8

9 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 1. «Information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire, grâce à : - un annuaire ou un répertoire opérationnel des ressources sanitaires, sociales et médicosociales du territoire réservé aux professionnels de santé ; - un guichet intégré réservé aux personnes âgées en perte d autonomie et à leurs aidants ; - un numéro unique ouvert sur des plages horaires étendues y compris le week-end ; des accueillants formés.» Rôle : Accueil et ses outils La fonction d accueil est une des missions des acteurs du guichet intégré, Exemples : fonction d un CLIC, d un réseau et/ou d une structure de coordination ou d information 9

10 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 3. «Activation des aides sociales en s appuyant sur des coordinateurs d appui sociaux (par exemple des CLIC ou des réseaux), qui réalisent toutes les démarches administratives nécessaires et participent, à ce titre, au plan personnalisé de santé.» Rôle : Aiguillage - Adressage Fonction d adressage vers l aide aux démarches Exemples : mission d un CLIC, assistants de service social des établissements de Santé, demande d activation auprès de la ville ou du CG pour les aides sociales 10

11 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 4. «Aiguillage, à la demande des acteurs de la coordination clinique de proximité, vers : - l offre d éducation thérapeutique personnalisée, sur les quatre facteurs de risque évoqués supra ; - les prestations médicales et paramédicales complémentaires conformes aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)» Rôle : Aiguillage - Adressage Fonction d adressage vers l offre Lien avec la mission n 1 (annuaire et offre d ETHP disponible) : orientation vers les acteursclés 11

12 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 5. «Activation de l expertise gériatrique, en s appuyant sur des coordinateurs sanitaires (réseau ou EMGE : IDE, puis gériatre), pour élaborer, lors d une visite à domicile, le projet personnalisé de santé sur saisine ou en absence de la coordination clinique de proximité, et optimiser le recours à la filière gériatrique (évaluation en consultation ou hôpital de jour, suivi en hôpital de jour, hospitalisation programmée, admission filière courte en UGA ou SSR sans passage par les urgences).» Rôle : Aiguillage - Adressage Fonction d adressage (à la demande) vers une évaluation gériatrique au domicile (Girage, expertise médicale, analyse du logement, évaluation sociale ) et liens avec la filière le cas échéant. Fonction d activation de l évaluation gériatrique sous-entendue repérée par la CTA avec obligation d interpeller une ressource médicale (non présente au sein de la CTA). La CTA peut donc proposer une CCP (Rappel : il faut une CCP pour faire un PPS). Exemple : mission du coordinateur sanitaire type cadre de santé (Réseau, EMG), d un gestionnaire de cas 12

13 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 6. «Activation de l expertise psychiatrique et en soins palliatifs.» Rôle : Aiguillage - Adressage Fonction d adressage vers de l expertise Exemples : mission d un CLIC, d un Réseau 13

14 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 7. «Dans le respect des textes applicables, et notamment l article L du code la santé publique*, appui à l établissement de santé pour la mise en contact avec les professionnels de santé en charge de la personne (en particulier lors de l accueil aux urgences) et avec les coordinateurs sociaux, notamment pour préparer la sortie d hôpital, le cas échéant en liaison avec les dispositifs mis en place par les organismes de sécurité sociale (ARDH, PRADO)." Rôle : Aiguillage - Adressage Fonction d adressage, en réponse aux sollicitations de l hôpital-clinique (ES) à l arrivée et à la sortie pour faire le lien avec les PS et professionnels sociaux autour de la PA. Exemples : mission d un CLIC, d un gestionnaire de cas, d un réseau Liste des personnels de l ES qui interpellent la CTA à définir : assistante sociale, accueil urgence Quid du DMP? Est-ce un Prérequis? SI : exigence pour la CTA d avoir une base de données faisant le lien entre la PA, les PS de la CCP et les acteurs sociaux travaillant autour d elle. * : L relatif à l information sur l état de santé 14

15 Les missions de la CTA Comprendre la CTA 2. «Information sur les personnes âgées en risque de perte d autonomie : sous réserve de l accord exprès des personnes, elle recense les noms et les coordonnées des acteurs des coordinations cliniques de proximité des personnes âgées en risque de perte d autonomie sur le territoire et peut les communiquer pour éviter une rupture de la prise en charge.» Rôle : Gestion administrative Fonction de secrétariat qui induit la charge administrative de traitement des PPS Stockage et communication : circuit de communication et de stockage des PPS à préciser 15

16 Comprendre la CTA Exemple d un outillage permettant de déterminer le portage des missions de la CTA déjà menées sur le territoire Structure Mission 1 Information Mission 2 Gestion PPS Mission 3 Aide démarches Mission 4 Education et prestations Mission 5 Activation expertise gériatrique Mission 6 Activation expertise psy/soins palliatifs Porteur MAIA X X X X X Mission 7 Lien villehôpital Selon situation Gestionnaire de cas X X X X X CLIC Niv.3 X X X X Réseau X X X X Etablissemen ts de santé (EMG/AS/ ) Autre acteur local Selon situation Selon situation X X X Selon situation Selon situation Selon situation Selon situation Cette illustration est à renseigner selon les acteurs spécifiques sur chaque territoire Selon situation 16