Prise en charge des TC légers aux urgences. Caroline de la Rivière DESC de médecine d urgences

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Valentine Tassé
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1 Prise en charge des TC légers aux urgences Caroline de la Rivière DESC de médecine d urgences

2 Définition: Le traumatisme crânien est défini comme tout traumatisme au niveau de la tête, à l exception des blessures superficielles de la face Le traumatisme crânien léger sont définis par un score de Glasgow coté de 13 à 15

3 Critère de gravité: Le traumatisme crânien est défini comme suit : Mineur lorsque GCS 13. Modéré lorsque 9 GCS 12. Sévère lorsque GCS 8.

4 Épidémiologie incidence estimée entre 150 et 300 pour habitants Parmi ces TCL : o 8 % des patients présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales o 1 % nécessitent un recours à la neurochirurgie

5 Score de Glasgow: mesure l'altération de conscience sur : l'éveil comportemental, décrit par l'ouverture des yeux la communication par le langage, décrite par la réponse verbale l'importance de l'altération de la motricité

6 Score de Glasgow: publication en 1974 par Teasdale et Jennett évaluation des états de conscience altérée post-traumatique étendues aux altérations de l état de conscience d origine non traumatique Attention: - donner les trois composantes (Y, V, M) - méthode de stimulation nociceptive validée: - pression appuyée au niveau sus-orbitaire - pression du lit unguéal avec un stylo. - Le frottement ou le pincement de la peau doivent être évités. D. Ledoux, Les échelles d évaluation des états de conscience altérée, Réanimation (2008)

7 Stimulation douloureuse: Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy compression du lit unguéal compression du nerf sus-orbitaire

8 Score de Glasgow: Avantages: -simples -utilisation fiable par médecin et personnel paramédical -reproductibilité pour un même examinateur et entre deux examinateurs Inconvénients: -proportion de patients non évaluable importante. -évaluation de l'état de conscience (non neurologique) -éliminer un déficit neurosensoriel, moteur initial ou verbal initial ( surdité, cécité, tétraplégie, barrière de langue ) -choisir la meilleure réponse motrice -difficulté d'appréciation (retrait / flexion inadaptée; decortication / decerebration )

9 Souffrance cérébrale: Décortication: o MS en flexion, adduction o MI en extension Souffrance hémisphérique étendue Décérébration enroule o MS en extention, adduction, RI o MI en extention souffrance haut du tronc cérébral

10 Régulation du TC:

11 Régulation du TC:

12 Tri IAO: Tri IAO : -contact médical ou paramédical rapide (15 min) - penser à la mise en place d un collier cervical si nécessaire - Glasgow (Y, V, M ), paramètres, dextro - orientation: Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage. Niveau 2 : TC Masters 2 : box. Niveau 3 : TC Master 1 : box. Master SJ, N Engl J Med 1987

13 Prise en charge Hospitalière: interrogatoire: Age, âge physiologique Heure du TC PCI Traitements en cours Mécanisme du TC, cinétique...

14 Indications TDM et délais: etc..

15 TDM immédiat (dans l heure): Déficit neurologique focalisé GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d embarrure Tout signe de fracture de la base du crâne Plus d un épisode de vomissement Convulsion post-traumatique Traitement par AVK

16 indication à un TDM selon la SFMU: Déficit neurologique focalisé Amnésie des faits > 30 min avant le traumatisme (amnésie rétrograde) GCS < 15 à 2 h du TC PC ou amnésie des faits associée à piéton contre véhicule, patient éjecté d un véhicule ou chute > 1m > 65 ans Suspicion de fracture ouverte du crâne / d embarrure signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale, otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal) >1 vomissement Convulsion post-traumatique Trouble de la coagulation

18 Critères de NICE: TDM dans l heure: TDM dans les 8h: 1.G <13 2.G <15, 2h apres le TC 3.suspicion de fracture ouverte du crane / embarrure 4. signes de fracture de la base du crane 5.crise post traumatique 6.déficit neurologique focalisé 7.> 1 vomissement 1.âge > 65 ans 2.trouble de la coagulation 3.mécanisme dangereux o piéton, cycliste contre VL o éjection d un véhicule o chute > 1m ou 5 marches 4.amnésie > 30 min

19 New Orleans Rules: pas de TDM en l absence de ces critères: 1.céphalées 2.vomissements 3.âge > 60 ans 4.intoxication (OH, drogue) 5.amnésie antérograde 6.traumatisme visible au dessus des clavicules 7.crise d épilesie N Engl J Med. 2000

20 Quelles différences?

21 Les résultats du TDM: fractures multiples et embarrure Hématome sous-dural aigu fronto-temporo-pariétal droit Hématome extra-dural pariétotemporal gauche

22 hématome sous-dural, un hématome extradural, un hématome intra-parenchymateux et une hémorragie méningée.

23 Attention: troubles de conscience + intoxication éliminé une lésion cérébrale si TDM dans l heure + doute sur une lésion du rachis cervical scanner cervical

24 TDM crane à H4 ou H6? «Le délai de réalisation du scanner cérébral est sujet à débat» 2007: EMC: Tazaroute K, TC non grave: RAD possible si TDM entre H4 et H8 normal 2006 BMJ: 309 TDM à moins de H4: pas de complications (mais: sous groupe, âge > 6ans, G 15 )

25 TDM crane à H4 ou H6? «Synthèse: Hormis les indications de scanner cérébral immédiat, le délai moyen de réalisation de la TDM cérébrale décrit dans la littérature permettant d éviter les lésions neurochirurgicales semble être de quatre h suivant le traumatisme. Ce délai doit être inférieur à huit h.»

26 Quid des intoxications? Pas de recommandations claires SFMU, NICE: hospitaliser tous les TC + intox (OH, médicaments ) Canadian CT head rules: ne parlent pas des OH New Orleans: TDM systématique Quelques études: pas de TDM si pas de signes neuro mais avec surveillance neuro horaire!! TDM à 4-6 heures?

27 TC sous AVK: TDM de contrôle à H24? 1er TDM dans l heure suivant la demande antagonisation possible (vit K, PPSB) Correction de l INR systématique TDM de contrôle? Pas de recommandation Études en cours

28 TC sous Héparines: TDM immédiat En cas de saignement: antagonisation de l HNF: protamine (se combine avec l'héparine pour former un complexe inactif stable) Antagonisation HBPM: novoseven (facteur de coagulation VII activé recombinant) Surveillance 24 heures

29 TC sous AAP: TDM à 4-6 heures avec ou sans PC Études très contradictoires Idéalement surveillance 24 heures TDM de contrôle possible selon la SFMU

30 TC sous NACO:

31 hemorragie cerebrale sous NACO selon l HAS: Pas d antidote spécifique dernière prise récente: charbon activé (30 à 50g) : Apixaban et Rivaroxaban: normalisation hémostase en 12 à 24h Dabigatran: 12 à 24h mais jusqu à 48h si insuffisance rénale. Hémodialyse envisageable Maintien de la diurèse Mesures d hémostase locale, transfusions, culots plaquettaires, remplissage vasculaire si nécessaire. L UTILISATION DES FACTEURS DE COAGULATION N A PAS A CE JOUR DEMONTRE D INTERET (!!!)

32 sinon en pratique: mesurer en urgence la concentration plasmatique des NACO (Cmax et concentration résiduelle) si non disponible: TP, TCA (si TP et TCA sont normaux, par extrapolation le taux résiduel du médicament est probablement < 30 ng/ml) tentative de neutralisation immédiate par FEIBA (30 à 50 U/Kg) ou CCP (50 U/Kg), éventuellement renouvelable 8h plus tard CCP: concentré de complexe protrombinique FEIBA: CCP activé

33 Scanner indisponible? surveillance neurologique sur la nuit + TDM cérébral le lendemain ou transfert vers une structure équipée d un scanner

34 Biomarqueurs: S100B : synthétisée par les cellules gliales du SNC et par les cellules de la gaine de Schwann. dosage ( LCR, sang): augmentée lors de lésions aiguë du tissu cérébral (traumatique ou vasculaire) aide diagnostic : biomarqueurs pour le diagnostic des TC

35 Critères d hospitalisation d un traumatisme crânien léger anomalies au TDM récentes significatives Tant que GCS < 15, quel que soit le résultat du TDM Impossibilité de réaliser la TDM cérébrale malgré son indication : (indisponibilité du scanner, patient transitoirement non coopérant) Persistance de vomissements et/ou de céphalées importantes Patient sous AVK, AAP et autres anticoagulants Intoxication éthylique, médicamenteuses, autres Suspicion de maltraitance Autres motifs à la discrétion du médecin : isolement social, surveillance non fiable etc...

36 modalités de surveillance: GCS, pupilles, motricité, FR, FC, TA, T, sat Toutes les 30 min tant que GCS< 15 Sinon: 1/ 30 min pendant 2 heures Puis 1/heure pendant quatre heures Puis 1/ deux heures

37 Le syndrome post commotionnel: Mal de tête modéré Nausée sans vomissements Vertiges Manque d appétit Irritabilité, troubles de l humeur Difficulté de concentration, trouble de mémoire Fatigue, troubles du sommeil

38 Le syndrome post commotionel:

39 merci

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