La thrombose porte est une complication

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1 Thromboses de la veine porte Aurélien Delluc 1, Céline Delluc 2 1 Département de médecine interne, EA 3878, CHU de La Cavale Blanche, Brest Cedex 2 Service d hépatogastroentérologie. Groupe hospitalier Pitié-Salpétrière 47 bd de l Hôpital Paris doi: /met mt Tirés à part : A. Delluc La prise en charge des thromboses de la veine porte est peu aisée en raison du manque d essais randomisés, de la difficulté clinique de distinguer les thromboses aiguës des thromboses chroniques et des risques de l anticoagulation. De nombreux facteurs favorisant conduisent à une thrombose porte. La cirrhose et le carcinome hépatocellulaire sont à évoquer systématiquement et un syndrome myéloprolifératif doit être attentivement recherché même en l absence d anomalies de l hémogramme. Dans la majorité des cas de thrombose porte, une ou plusieurs affections prothrombotiques sont retrouvées. Le traitement de la thrombose porte comprend l anticoagulation et la prévention des complications de l hypertension portale. Mots clés : thrombose porte, cirrhose, syndrome myéloprolifératif, thrombophilie La thrombose porte est une complication peu habituelle de la cirrhose, et même si peu de données épidémiologiques sont disponibles, elle est la cause la plus fréquente d hypertension portale extrahépatique en Occident [1]. Alors que la thrombose porte est le plus souvent associée au carcinome hépatocellulaire, sa prévalence dans les affections non tumorales varie selon les différentes publications [2] : dans une série angiographique chez 708 patients cirrhotiques elle est de 0,6 %, elle varie de 10 à 21 % chez des patients bénéficiant d une chirurgie de l hypertension portale, elle peut atteindre 26 % en cas de transplantation hépatique et 35 % chez des patients cirrhotiques avec carcinome hépatocellulaire [3]. Nous n aborderons pas les thromboses portes du nouveau-né, généralement secondaires à une phlébite de la veine ombilicale compliquant une infection de l ombilic ou des manipulations de la veine ombilicale. Présentation clinique Classiquement, on distingue la thrombose récente de la thrombose ancienne car le pronostic et le traitement en sont différents [4]. En cas de thrombose récente, le risque d hémorragie digestive due à l hypertension portale est pratiquement nul dans l année qui suit le diagnostic [5]. Par contre, le risque d infarctus veineux mésentérique par extension du thrombus est maximal. L interruption du flux veineux du tronc porte entraîne un rapide développement de veines collatérales qui formeront un cavernome. Quelques jours suffisent pour la formation de ces collatérales [6, 7]. En cas de thrombose ancienne, la complication la plus fréquente est la rupture de varices œsophagiennes secondaires à l hypertension portale qui résulte de l obstruction de la veine porte par le thrombus ; un infarctus veineux mésentérique reste possible mais il est plus rare qu en cas de thrombose récente [5]. 17

2 Mise au point Thrombose porte aiguë La présentation clinique de la thrombose porte aiguë est peu spécifique, elle comporte des douleurs abdominales, des nausées et de la fièvre. Thrombose porte chronique La symptomatologie des thromboses porte chroniques est liée à l hypertension portale. Il peut s agir d hémorragie digestive haute par rupture de varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires, de splénomégalie ou d hypersplénisme. En l absence de maladie hépatique, l ascite est rarement présente, excepté chez les patients âgés [4]. Diagnostic paraclinique Généralement, le diagnostic de thrombose porte est établi par l examen Doppler, la scannographie ou l imagerie par résonance magnétique. Il existe des examens invasifs permettant le diagnostic comme la portographie au CO ou l angiographie porte. Le scanner est plus performant que le Doppler pour montrer des collatérales portosystémiques et la formation d un cavernome [4]. L échoendoscopie a une sensibilité de 81 % et une spécificité de 93 % pour le diagnostic de thrombose porte. Ces différents examens d imagerie permettent aussi de diagnostiquer l extension de la thrombose aux vaisseaux mésentériques. Arguments permettant de dater la thrombose porte En faveur d une thrombose récente on retiendra : la notion d un examen d imagerie antérieur montrant une veine porte perméable, la mise en évidence d un foyer septique intra-abdominal, la présence d arguments pour une pyléphlébite suppurée, une chirurgie biliaire ou splénectomie récentes, un thrombus spontanément hyperdense en tomodensitométrie, des manifestations initiales à type de douleur abdominale ou un infarctus veineux mésentérique [5]. Une thrombose ancienne sera évoquée en présence d un cavernome, de signes d hypertension portale (en dehors des cas où un bloc intrahépatique est associé) et d une dysmorphie hépatique [5]. Étiologies En cas de thrombose porte, un facteur causal est retrouvé dans 80 % des cas ce qui justifie une enquête étiologique [1]. Il faut évoquer en premier lieu un carcinome hépatocellulaire et un adénocarcinome du pancréas. En l absence de ces pathologies, une thrombose de la veine porte se constitue généralement lorsqu une ou plusieurs affections thrombogènes générales sont présentes même s il existe un facteur local de thrombose [8]. Causes régionales Les thromboses portales peuvent compliquer un bloc suprahépatique, un bloc intrahépatique (cirrhose), une compression extrinsèque de la veine porte ou une invasion néoplasique [9]. Les causes régionales fréquemment retrouvées sont le carcinome hépatocellulaire, la cirrhose avec insuffisance hépatique, l adénocarcinome du pancréas, les pancréatites aiguës et chroniques, les pyléphlébites septiques, la chirurgie susmésocolique [1]. Plus rarement, la thrombose porte est la complication d une cirrhose sans carcinome hépatocellulaire ni insuffisance hépatique, de métastases hépatiques, d un cholangiocarcinome [10], de traumatismes abdominaux [11], d une transplantation hépatique [12], d une hépatite à CMV, [13, 14], d une maladie de Crohn [15], d une rectocolite hémorragique ou d une tuberculose ganglionnaire intraabdominale [16]. Causes générales Syndromes myéloprolifératifs Les syndromes myéloprolifératifs représentent la cause extrahépatique la plus fréquente de thrombose porte [5]. Ils sont retrouvés dans 17 à 30 % des cas de thrombose porte [17, 18] chez des patients indemnes de cirrhose [18] et parfois sans anomalie patente sur le sang périphérique. Mutations des gènes des facteurs II et V L implication des mutations des gènes des facteurs II et V dans la survenue de thrombose porte n est pas clairement établie. En cas de thrombose porte, la prévalence de la mutation G20210A du gène du facteur II a été estimée à 2,8 % (IC 95 % ; 0-8), la mutation Leiden du facteur V à 13,9 % (IC 95 % ; 3-25 %) [8]. Dans une étude rétrospective de 92 patients atteints de thrombose porte comparés à 474 contrôles, la mutation du facteur II était présente dans 3,2 % des cas contre 2,3 % (OR 1,4, IC 95 % ; 0,4-5,2), la mutation du facteur V était présente dans 7,6 % des cas contre 2,9 % des témoins (OR 2,7 ; IC95 % ; 1,1-6,9) [17] alors que dans une plus petite étude de 23 cas de patients cirrhotiques avec thrombose porte comparés à 40 témoins cirrhotiques, la mutation G20210A du facteur II était présente dans 34.8 % des cas contre 2,5 % (p =.002), la mutation Leiden du facteur V était présente dans 13 % des cas contre 7,5 % des témoins (p =.78) [2]. Une troisième étude vient confirmer ces résultats. Primignani et al. [19] ont comparé la prévalence des mutations des facteurs II et V chez 65 patients atteints de thrombose porte et 700 témoins. Il existait une association significative entre mutation du facteur II et thrombose porte (OR, 8,1 ; IC 95 %, 3,8-17,5) mais pas d association entre thrombose 18

3 porte et mutation du facteur V (OR 0,8 (IC 95 %, 0,1-6,4)). Cependant, dans une série de 219 patients cirrhotiques, la survenue de thrombose porte n était pas associée aux mutations des gènes des facteurs II et V [20]. La mutation du gène du facteur V semble accroître le risque de thrombose porte chez les patients cirrhotiques. En effet, Erkam et al. [21] ont montré que la mutation du facteur V était plus fréquente chez des patients cirrhotiques avec thrombose porte que chez des patients cirrhotiques sans thrombose porte (OR 11,45 ; IC 95 % (1,98-66,24), p < 0,001) tandis qu il existait une faible différence de prévalence de la mutation du facteur V entre les cirrhotiques avec thrombose porte et les non-cirrhotiques avec thrombose porte (OR 1,42 ; IC 95 % (1,05-1,92), p < 0,05). Hyperhomocystéinémie Dans une étude [2], la mutation MTFHR était plus fréquente chez des patients cirrhotiques avec thrombose porte que chez ceux sans thrombose porte (43,5 % contre 5,0 %, p < 0.001), cependant d autres séries n ont pas trouvé de lien entre cette mutation et la survenue de thrombose de la veine porte [19, 20]. Déficits en inhibiteurs de la coagulation La rareté des déficits en protéine S, protéine C et antithrombine rend difficile l évaluation du risque de survenue de thrombose porte elle-même maladie rare. Janssen et al. [17] ont trouvé une prévalence du déficit en protéine C chez 6,5 % de thrombose porte contre 1,5 % chez les témoins (OR 4,6 ; IC95 % ; 1,5-14,1). La prévalence des déficits en antithrombine et protéine S n était pas différente chez les cas et les témoins. Dans cette étude, seulement 17 % des patients étaient atteints de cirrhose et 17 % de syndrome myéloprolifératif. Autres associations Le syndrome des antiphospholipides [22], l hémoglobinurie paroxystique nocturne [23], la maladie de Behçet [24], une afibrinogénémie [25] sont encore plus rarement retrouvés. La prise d œstroprogestatifs, la grossesse et la splénectomie sont considérées comme des facteurs favorisant [1]. Thrombophlébite suppurée de la veine porte La thrombophlébite suppurée de la veine porte ou pyléphlébite suppurée est généralement secondaire à une phlébite formée au contact d un foyer infectieux drainé par le système porte. Cliniquement, il existe une fièvre élevée, des frissons, des douleurs abdominales et des hémocultures positives. Dans près de deux tiers des cas le foyer est identifié, il s agit le plus souvent d une sigmoïdite diverticulaire, d une appendicite ou d une infection des voies biliaires [26], [1]. Une bactériémie est quasi constante, Bacteroides fragilis est le germe le plus souvent isolé. Traitement Les objectifs thérapeutiques sont, d une part, le traitement des complications gastro-intestinales des thromboses porte (varices œsophagiennes et compressions biliaires) et, d autre part, de réduire l extension de la thrombose dans le système porte. Traitement étiologique et des complications de l hypertension portale Le traitement étiologique est primordial. Les mesures thérapeutiques ayant établi leur efficacité chez des patients cirrhotiques (bêtabloquants, traitement endoscopique des varices œsophagiennes) peuvent s appliquer aux patients avec thrombose de la veine porte [4]. Traitement anticoagulant Aucun essai randomisé contrôlé n a évalué les anticoagulants dans le traitement de la thrombose porte. Condat et al. ont proposé un arbre décisionnel pour le traitement anticoagulant des thromboses de la veine porte [5]. Thrombose aiguë Dans quatre études rassemblant 42 patients [27-30], l évolution de la thrombose porte récente traitée par anticoagulant (héparine rapidement relayée par antivitamine K) conduit à une reperméabilisation partielle ou complète du tronc porte dans près de 90 % des cas avec un faible risque d infarctus mésentérique et de complications d hypertension portale. La durée du traitement sera évaluée en fonction de l état prothrombotique sous-jacent, il sera poursuivi 6 mois si aucune affection prothrombotique n a été identifiée par analogie au traitement de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs avec un INR cible compris entre 2 et 3 [5]. Un traitement thrombolytique (streptokinase, RTPA) a parfois été proposé avec succès [31]. L insertion d un shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire (TIPS) associée à une anticoagulation est également possible en cas de thrombose porte précédant ou compliquant une transplantation hépatique [4] afin de réduire l hypertension portale. Thrombose ancienne Dans une étude rétrospective de 136 cas d adultes atteints de thrombose de la veine porte et indemnes de cirrhose ou de cancer [32], l incidence des thromboses au cours du suivi (5,5 pour 100 patient-années, IC 95 % ; 3,8-7,2) équivalait quasiment à la moitié de l incidence des hémorragies digestives dues à l hypertension portale (12,5 pour 100 patient-années, IC 95 % 10-15) et la mortalité par accident de thrombose était identique à la mortalité par hémorragie digestive (2 décès par infarctus veineux mésentérique et 2 décès par rupture de varices œsophagiennes) ; aucun de ces 4 décès n est survenu 19

4 Mise au point chez des patients traités par anticoagulants. Le traitement anticoagulant était associé à une réduction du risque d infarctus veineux mésentérique. L analyse multivariée des facteurs de risque d hémorragie ne montrait pas de modification significative de l incidence ou de la gravité des hémorragies chez les patients traités par anticoagulants par rapport aux patients non traités par anticoagulants. Ainsi, en cas de cavernome portal (thrombose porte ancienne), le traitement anticoagulant prolongé sera proposé en cas d affection prothrombotique identifiée. Celui-ci sera administré avec prudence s il existe des varices œsophagiennes. Certains auteurs préconisent le traitement anticoagulant en cas de cirrhose de la classe A de Child ou chez les patients en attente de transplantation hépatique [33]. Conclusion La thrombose de la veine porte est dans la majorité des cas la conséquence d une ou plusieurs affections prothrombotiques. La cirrhose et le carcinome hépatocellulaire sont à évoquer systématiquement. Un syndrome myéloprolifératif doit être attentivement recherché même en l absence d anomalies de l hémogramme. On retiendra comme indications à l anticoagulation chez les malades indemnes de cirrhose : la thrombose récente de la veine porte et la thrombose ancienne de la veine porte associée à une affection prothrombotique au stade de cavernome en l absence de varices œsophagiennes. Si des varices œsophagiennes n ayant jamais saigné sont présentes, les anticoagulants seront associés au traitement préventif des hémorragies dues à l hypertension portale [33]. Un consensus clair pour le traitement des thromboses porte ne sera obtenu qu avec un grand essai randomisé contrôlé. Références 1. Condat B, Valla D. Conduite à tenir devant une thrombose de la veine porte. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23(11) : Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA, et al. 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