Tuberculomes cérébraux IFMT-MS

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1 Tuberculomes cérébraux IFMT-MS

2 Tuberculome (TBM) : généralités 2ème localisation de TB au SNC (après la méningite), de haute gravité Les TBM peuvent survenir sans autre localisation TB évidente Avant 1900, comptaient p. 30% des tumeurs intra-crâniennes (autopsies) Taux qui reste inchangé dans certains PED de forte endémie TB (Inde, Afrique Sud), où les TBM restent la cause n 1 de «tumeur cérébrale» Dans les pays développés en revanche, les TBM ont quasi disparu Fréquence actuelle : < 1% de toutes TB, et 5-28% des méningites TB Fait paradoxal, 10% des TBM (voire plus chez l enfant) apparaissent ou s aggravent sous traitement anti-tb IFMT-MS

3 Tuberculome : épidémiologie La dissémination au SNC se fait par voie hématogène à partir de n importe quel foyer initial : pulmonaire (miliaire) ou méningé La majorité de TBM sont rapportés en Asie (ou chez asiatiques émigrés) En Afrique, les TBM sont rarement diagnostiqués / rapportés, faute d équipent en imagerie (env. 150 cas dans la littérature en 15 ans) Survenue à tout âge: de 1-75 ans (dans une série de 100 cas à Karachi) Favorisé par la pauvreté, et la haute prévalence de TB Le rôle de la co-infection VIH est discuté (peu de cas rapportés) IFMT-MS

4 Tuberculome : clinique Tabl. clin. de lésion cérébrale focale ou de HIC céphalées épilepsie général. ou focale hémiparésie troubles du comportement autre présent selon localisat Localisé n importe ou dans le SNC: - hémisphères - sous tentoriel : cervelet, pont,tronc - moelle (rare) - installation progressive (plus. mois) - fièvre inconstante (env.15%) - une autre localisation TB associée est aussi inconstante (env 20%) - le diagnostic est souvent très retardé (moy. en Afrique 7 mois) - lésions multiples, de grande taille, & délai diagnostic long, favorisent échecs de traitt & séquelles IFMT-MS

5 Tuberculome : Imagerie (CTScan, IRM) Critère diagnostic habituel, mais qui n est pas spécifique - lésions uniques, ou multiples (15-34%) (moy 4-5 lésions, qqfois plus) - de taille variable : 1mm à 5 cm, localisées n importe où dans le SNC - les plus fréquentes sont de type «abcès» (30-50%) - d aspect initial hypodense avec «ring enhancement» après injection et oedème périlésionnel -effet masse inconstant (33 à 50%) - lésions au stade tardif hyperdenses & calcifiées (< 10%) - en fait aspects assez polymorphes, pseudo-tumeur solide (40%), abcès (40%), ou mixte (20%) IFMT-MS

6 Tuberculome : diagnostic 1. Imagerie nécessaire : CTScan ou IRM (performance IRM >) 2. Ponction lombaire : méningite lymphocytaire avec BK ou PCR positifs dans le LCR (très rare) 3. Autre localisation TB (à rechercher) : pulmonaire dans env 15-20% 4. Gold standard diagnostique = biopsie stéréotaxique - BK rarement retrouvés à la biopsie - le diagnostic repose alors sur l histologie IFMT-MS

7 Tuberculomes : diagnostic différentiel 1. Cysticercose surtout (et autres parasitoses: hydatidose, paragonimose..) 2. Toxoplasmose (chez le sujet VIH) 3. Abcès cérébral à germes pyogènes 4. Tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques IFMT-MS

8 Diagnostic différentiel: lésions cérébrales de type abcès (rehaussement en anneau après injection) Infections Cysticercose Toxoplasmose Abcès à pyogène Mycose (mucormycose) Néoplasmes Tumeur cérébrale primitive : glioblastome, astrocytome, lymphome.. Métastases cérébrales Lésions inflammatoires & vasculaires Neuro-sarcoidosis Vascularites Infarctus en résorption Hématome nécrosé Anévrysme thrombosé Autres cicatrices postopératoires Radionécroses IFMT-MS

9 Tuberculomes : traitement Le pronostic a été transformé par l avènement des anti-tb Le Ttt de 12 mois : 2RHZ(± S) / 10RH est le schéma recommandé avec corticoïdes associés pendant 8 semaines, qui réduisent: HIC, séquelles & aggravation paradoxale sous anti-tb & accélèrent la guérison D autres immuno-suppresseurs et thalidomide sont également proposés en cas d aggravation paradoxale Les anti-tb seuls semblent + efficaces que chirurgie suivie de anti-tb (pas de consensus) Avant les anti-tb, la chirurgie était le seul traitement avec complication de méningite TB post op et mortalité très élevées Indications actuelles de chirurgie: biopsie / échec de traitement / décompression HIC (shunt) IFMT-MS

10 NB. images suivantes protégées par copyright IFMT-MS

11 DJ Nichols et al. Lancet Infectious Diseases 2005 RMI A. Lésion unique type abcès avec renforcement en anneau («ring enhancement») post- injection. B. aspect après 3 mois de traitement IFMT-MS

12 YH Lin et al, Spine 2003 RMI : multiples nodules disséminés dans le parenchyme; B: disparition des lésions après 6 mois de traitement anti-tb IFMT-MS

13 WY Lee et al. Hong Kong Med J 2002 CTScan: lésion unique sous tentorielle gauche (cervelet); avant (a) et après (b) injection : abcès multiloculaire; guérison complète à un an IFMT-MS

14 M Wassay et al. J Neuroimaging 2003 CTScan après injection : multiples nodules disséminés; diagnostic différentiel : cysticercose CTScan injecté: lésion en anneau thalamus droit; diagnostic différ.: toxoplasmose, abcès à pyogènes IFMT-MS

15 Références 1. M Wassay et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive patients with intracranial tuberculoma. J Neuroimag 2003;13: WY Lee.et al. Brain tuberculoma in Hong Kong. HKMJ 2002;8: C Bayindir et al. Retrospective study of 23 pathologically proven cases of CNS tuberculoma. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108: FA Lwakatare et al. Imaging features of brain tuberculoma in Tanzania. Afric Health Sciences 2003;3: DJ Nicolls et al. Intracranial tuberculomas developing while on therapy for pulmonary tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2005;5: Kumar et al. Paradoxical response to chemotherapy in neurotuberculosis. Pediatr Neurosurg. 2006;42: IFMT-MS

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