Hospitalisation pour surveillance Guide Méthodologique de production des informations relatives à l activité médicale et à sa facturation en MCOO

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1 Hospitalisation pour surveillance Guide Méthodologique de production des informations relatives à l activité médicale et à sa facturation en MCOO Périgueux 28 avril 2011

2 Contexte Patient atteint d une affection connue, antérieurement diagnostiquée, éventuellement traitée (antérieurement traitée ou en cours de traitement) hospitalisée pour la surveillance de celle-ci. La situation de surveillance est rencontrée pour l essentiel dans deux types de circonstances : Surveillance systématique de maladies chroniques ou de longue durée = bilans programmés Surveillance d un patient depuis un autre établissement après un traitement (surveillance postopératoire ou postinterventionnelle, ou après traitement médical)

3 Surveillance positive Découverte Affection nouvelle répondant à la définition du Diagnostic Principal cette affection est le Diagnostic Principal (D1) : Complication de la maladie surveillée, ou de son traitement, ou une récidive Existence de facteurs de risques personnels ou familiaux qui ont motivé la surveillance Exemple Bilan annuel d un diabétique de type II insulino-traité avec pompe à insuline, découverte d une rétinopathie diabétique DP : Rétinopathie diabétique : H36.0 DAS : E11.30, Z96.4, Z71.3 Bilan ORL pneumologique et hépato-gastro-entérologique d un alcoolisme et d un tabagisme ; découverte d un cancer lobe supérieur pulmonaire ; DP : C34.1

4 Surveillance positive Attention!! : si une affection sans rapport avec la maladie surveillée découverte au cours du séjour, la situation n est pas de surveillance positive. L affection découverte est un Diagnostic Associé Significatif Bilan annuel d un diabétique de type II insulino-traité non compliqué avec pompe à insuline, découverte d une fibrillation auriculaire DP : Z71.3 : DR : E11.90, DAS : Z96.4, I48

5 Surveillance positive Situation assimilée à une surveillance positive, la récidive d un cancer (SD2): Dans le cadre d un antécédent de cancer, découverte d une récidive de ce cancer : Non métastatique d emblée Dont les séquences thérapeutiques constituant le traitement initial sont terminées Considéré comme étant en rémission complète avant la découverte de la récidive

6 Surveillance négative Lorsqu il n est pas découvert d affection nouvelle la surveillance est dite négative, le Diagnostic Principal est un code Z (S1) du chapitre XXI de la CIM 10 Catégories Z08.- et Z09.- : examen de contrôle après traitement d une tumeur maligne (Z08) ou autres affections (Z09); Z34.-, Z35.- et Z39.- pour l antepartum et le postpartum; Z38.- et Z76.2 pour la surveillance des nouveaux-nés Z43.- pour la surveillance des stomies Z44.- à Z46.- pour la surveillance de certaines prothèses Z71.3, pour la surveillance des affections nutritionnelles et métaboliques, Z71.4 et Z71.5 pour celle des addictions Z94.- pour la surveillance des greffes Z95.- pour la surveillance des implants et greffes cardiaques et vasculaires Z48 POUR LA SURVEILLANCE DES PATIENTS TRANSFERES APRES UN TRAITEMENT CHIRURGICAL OU INTERVENTONNEL REALISE DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT

7 Exemples Surveillance pour antécédent familial de cancer du tube digestif; «bilan» négatif : DP Z80.00 Surveillance négative d un patient greffé cardiaque, ou porteur d un implant ou greffe cardiovasculaire : DP Z94.1, Z95.0, Z95.1 Explorations nocturnes ou apparentées le codage du DP utilisera les codes Z ou Z (même en cas de pathologie diagnostiquée)

8 Surveillance Négative Z38.0 Enfant unique né à l hôpital Code du Diagnostic Principal du nouveau-né dont le séjour se déroule en maternité auprès de la mère. Il ne justifie pas de Diagnostic Relié Les codes Z38.- ne permettent pas de dénombrer exactement les naissances Z39.- en position de Diagnostic Associé en hospitalisation du post-partum (rôle identique en Z35.- et Z37.- dans l orientation des RSS)

9 Exemple Z39.- Surveillance Négative Transfert post-partum (soins standard, nouveauné normal, pas de complication) DP RUM de la mère : Z39.08 Soins et examens immédiatement après l accouchement autre et sans précision DP RUM du nouveau-né : Z38 ou Z76.2 Surveillance médicale et soins médicaux d autres nourrissons et enfants en bonne santé

10 Surveillance Négative Z43.-, Surveillance de stomie rubrique de soins de stomie Elle comprend les soins médicaux ponctuels (nettoyage, réfection), incluant la fermeture de la stomie ainsi que des soins liées à certaines complications (obturation, réfection) Elle exclut les soins courants (changements de poche, de canules) codés en Z93.- J95.0 : fonctionnement défectueux d une trachéostomie K91.4 : Mauvais résultats fonctionnels d une colostomie ou d une entérostomie N99.5 :Mauvais fonctionnement de stomie de l appareil urinaire

11 Bilan Bilan devant un ou des symptômes : bilan diagnostique Bilan de pathologie connue avec présence ou absence de découverte nouvelle : surveillance Bilan de cancer Bilan initial de stadification préthérapeutique : situation équivalente à un bilan diagnostique, DP est le primitif Bilan de surveillance Positive (métastase) DP est la métastase Négative : Z08.- et cancer en DR

12 Agora-ATIH (bilan) : Bilan négatif ou positif Découverte d une HTA dans le cadre d un bilan pré traitement par Méthotrexate HTA en DP? HTA EN DAS : Bilan de diabète Z71.3 ou Z09.2 Z71.3 si ciblé sur l alimentation, Z09.2 si diabète le type de diabète en DR : Bilan d un prématuré à 3 mois (IRM-FO) Z87.6 antécédents personnels de certaines affections dont l origine se situe dans la période périnatale

13 Agora-ATIH (surveillance) Quel DP si coloscopie de contrôle d'un patient connu pour cancer colique et chez lequel on découvre et résèque un polype au cours de cette coloscopie de contrôle? Z08* ou le polype? (42494) La question est plus médicale que de codage. Médicalement, la recherche et l'ablation d'un polype colique paraissent faire ainsi partie de la surveillance après un cancer colique opéré En termes de PMSI, si confirmation il y a, le problème de santé n'est pas différent. (42911)

14 Agora-ATIH (surveillance post opératoire) hospit 1 ds notre établissement : un patient diabétique présentant une nécrose liée à une artérite stade 4 ; il est transféré ds un autre établissement pour amputation, à son retour hospit 2 ds notre établissement, la situation est une surveillance post-op mais au cours de cette hospitalisation apparait une nécrose au niveau de la cicatrice d'amputation, quel DP choisir (41924): La complication de l'amputation ne peut donc pas être le DP, elle est un DAS. le patient est transféré pour reprise de l'amputation, puis revient en hospit 3 ds notre établissement avec diagnostic d'ostéomyélite, la prise en charge est motivée par les suites de l'amputation et la prise en charge de l'ostéomyélite, quel DP choisir :Z48.8 ou ostéomyélite? L'ostéomyélite, qui motive le transfert dans votre établissement, respecte la définition du DP. Son diagnostic est fait à l'entrée, votre prise en charge consiste en son traitement...