Les antalgiques. IFSI 1ère année ANGERS 2012

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1 Les antalgiques IFSI 1ère année ANGERS

2 Définition de la douleur «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou encore à une sensation subjective toujours désagréable et associée à une poussée émotionnelle dominée par l inquiétude La douleur est donc à la fois une sensation (conscience d une stimulus nocif) et une expérience affective (sentiment intense de déplaisir) caractère multifactoriel de la douleur une grande variabilité inter-individuelle 2

3 Physiologie de la douleur 3

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5 Types de douleurs Douleurs nociceptives, sans lésion du système nerveux Liées à une augmentation de la transmission des messages douloureux au niveau des nocicepteurs Douleurs neuropathiques, par lésion du SNP ou SNC Conséquence d une lésion d un nerf périphérique (section de nerf, amputation, zona ) Douleurs psychogènes, Douleurs mixtes ( jusqu à 80 % dans le cancer) 5

6 Principales caractéristiques des douleurs aiguë et chronique Rôle Rythme Traitement Voie d administration préférentielle Douleur aigue Protection de l organisme Ponctuelle de durée limitée Cède dès l instauration du ttt antalgique ou tend à s améliorer d elle m^me Administration à la demande parentérale (action rapide, durée brève) Douleur chronique Pas de rôle positif État de durée illimitée Tend à s aggraver, résiste aux antalgiques courants Administration régulière orale (action prolongée) 6

7 Évaluation de la douleur (1) ÉCHELLE VERBALE SIMPLE EN 5 POINTS Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent? 0 Pas de douleur 1 Faible 2 Modérée 3 Intense 4 Extrêmement intense 7

8 Évaluation de la douleur (2) Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur, on utilise des échelles basées sur l'observation de la personne pour quantifier sa douleur. L'Échelle Visuelle Analogique est une sorte de thermomètre de la douleur, simple et rapide à utiliser, avec lequel on suit l'évolution de la douleur sur un ou plusieurs jours. Le patient décrit l'intensité de sa douleur grâce à une règle allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable". Elle est utilisable chez l'enfant à partir de six ans environ. 8

9 Antalgiques, analgésiques Composé interrompant le cheminement du message «douleur» de sa naissance (périphérie) à sa perception centrale. Antalgiques non opioïdes : action périphérique, le chef de file : aspirine et paracétamol Antalgiques opioïdes : action centrale 9

10 Critères de choix des antalgiques Efficacité: Nature de la douleur Intensité de la douleur Caractère aigu ou chronique Tolérance Respect des contre-indications Choisir le produit le mieux toléré, a posologie efficace Choisir des doses modérées lors des toutes premières prises Être prudent chez la personne âgée, les enfants, femme enceinte Bien connaître les effets indésirables des antalgiques et les modalités particulières d administration 10

11 Palier de l OMS Hiérarchisation des antalgiques en fonction de leur puissance et de leur rapport bénéfice risque 3 Niveaux ou paliers niveau 1 = analgésiques non morphiniques pour les douleurs faibles ou modérées niveau 2 = analgésiques morphiniques faibles pour les douleurs modérées à sévères niveau 3 = analgésiques morphiniques forts pour les douleurs très sévères voire rebelles 11

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13 Antalgiques non morphiniques périphériques OMS : niveau 1 Mécanisme d action Diminution de la sensibilité à la douleur par inhibition de la sécrétion des prostaglandines Deux classes : les antalgiques avec propriété antiinflammatoire aspirine, AINS les antalgiques sans propriété antiinflammatoire paracétamol 13

14 Paracétamol (1) Nombreuses voies d administration Voie orale, rectale : Dafalgan, Doliprane, Efferalgan, Dolko Voie IV : Perfalgan (RUH) Pharmacologie : antalgique par réduction de la sensibilité des récepteurs périphériques de la douleur action antipyrétique par inhibition de la cyclooxygénase et inhibition de la production des prostaglandines 14

15 Paracétamol (2) Large utilisation pédiatrique et chez la femme enceinte En association avec d autres antalgiques + codéine dans Codoliprane + dextropropoxyphène dans Di Antalvic (retiré du marché actuellement) + tramadol dans Ixprim Effets indésirables Réactions cutanées allergiques rares Thrombopénies allergiques exceptionnelles Hépatotoxicité à doses supra-thérapeutiques (dose > 8 g) antidote = apport de glutathion par la N-acétylcystéine (FLUIMUCIL ) Efficace si administré avant la 12ème heure 15

16 Paracétamol (3) Contre Indications et précautions d emploi Hypersensibilité Insuffisance hépatique sévère Posologie : Adulte 4 g/24 H en 4 prises orales espacées de 6 heures Enfant 60 mg/kg/24h en 4 prises orales espacées de 6 heures 16

17 Aspirine (1) Phospholipides membranaires Phospholipase Acide arachidonique Lipo-oxygénase cyclo-oxygénase COX 1 COX 2 - AINS leucotriènes prostacyclines prostaglandines Thromboxane TX A2 17

18 Aspirine (2) Voie orale : Aspirine, Aspégic, Aspro, Kardégic Voie IV : Aspégic injectable Pharmacologie : action antalgique par inhibition d une enzyme : la cyclooxygénase et par la même inhibition de la production des prostaglandines dans les zones inflammées action antipyrétique par inhibition de la formation des prostaglandines dans le SNC action anti-inflammatoire à fortes doses ( > 3 g / jour) anti-agrégant par diminution de l agrégation plaquettaire (inhibition de la synthèse du thromboxane plaquettaire) 18

19 Aspirine (3) Indications antalgique : céphalées, dysménorrhées, névralgies, myalgies, arthrite antipyrétique (500 mg à 3 g par jour) rhumatologie (3 à 6 g par jour) anti-ischémique en prévention (75 mg) Effets indésirables Allergie : crise d asthme, oedème de Quincke Troubles digestifs : saignements Risque hémorragique Intoxication aiguë : troubles neurologiques (agitation), respiratoires et ototoxicité (bourdonnements d oreille) Précautions d emploi!! 19

20 Aspirine (4) Contre indications : Allergies aux salicylés Ulcère gastro-duodénal en évolution Syndromes hémorragiques Viroses dont la varicelle Femme enceinte (surtout 3ème trimestre) AVK ou Méthotrexate Interactions médicamenteuses anticoagulants oraux, héparines, AINS, méthotrexate Posologie Adulte 1 g par prise sans dépasser 3 g/j en 3 à 4 prises orales Enfant 25 à 50 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/kg/j de 0 à 30 mois ou 100 mg/kg/j de 30 mois 15 ans en 4 prises orales espacées de 6 heures 20

21 Ibuprofène Mécanisme d action : diminution de la production de prostaglandines par inhibition de la cyclooxygénase Spécialités : Nurofen, Advil, ibuprofène générique Effets pharmacologiques : antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire Effets indésirables : Digestifs Allergiques Neurologiques 21

22 Inhibiteur sélectifs de la Cox-2 Célécoxib : Celebrex Douleurs rhumatismales (arthrose, polyarthrite, spondylarthrite) Voie orale, gélule à 100 et 200 mg Parécoxib : Dynastat Douleurs postopératoires Voie IM ou IV 22

23 Nefopam Propriétés thérapeutiques : mécanisme d action central # morphine (ce n est pas un opioïde) pas d activité anti-inflammatoire, pas antipyrétique, inhibe la recapture de la noradrénaline, sérotonine et la dopamine effets anticholinergiques Spécialités : Acupan Utilisation : voie injectable ( 20 mg/2ml, IV, IM) : jusqu à 120 mg/j utilisation en per os (hors AMM) les doses orales peuvent varier de 100 à 300 mg/j en 3 à 4 23

24 Analgésiques morphiniques OMS : niveau 2 et 3 Mécanisme d action Action antalgique en se fixant sur les récepteurs opiacés ( µ, k, d) qui sont impliqués dans le contrôle de la douleur. Effets : Antalgiques Action psychomotrice Action sédative Dépression respiratoire Spasmes des muscles : vomissements, constipation myosis, hypotension 24

25 Classification (1) Agonistes purs efficacité antalgique augmente avec la posologie de manière linéaire action dépendante de la dose niveau 2 OMS : codéine, dextropropxyphène, dihydrocodéine, tramadol niveau 3 OMS : alfentanil, fentanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone, péthidine 25

26 Classification (2) Agonistes-antagonistes ou agonistes partiels : efficacité limitée car effet plafond même si on augmente la dose nalbuphine : nubain buprenorphine: temgesic Antagoniste : ANTIDOTE : naloxone : narcan 26

27 Effets indésirables Les plus fréquents: constipation : prévention systématiques par les laxatifs nausées et vomissements : tolérance rapide somnolence, troubles cognitifs : surtout avec les personnes âgées, réduire la posologie. Rares : Dysphorie (contraire euphorie), dépression respiratoire dépendance rare aux doses thérapeutiques 27

28 Surdosage et précautions Tableau d intoxication morphinique : Myosis Excitation Somnolence Vomissement dépression respiratoire Précautions : éviter toute utilisation prolongée à fortes doses, réduction de la dose chez le sujet âgé, insuffisance rénale ou respiratoire 28

29 Antalgiques morphiniques faibles OMS : niveau 2 Douleurs modérées à intenses 29

30 Codéine Même mécanisme d action que la morphine mais moins puissante : 60 mg codéine = 10 mg morphine voie orale libération immédiate : durée d action 4 heures Posologie Adulte : jusqu à 120 mg par jou Enfant : 1 mg/kg toutes les 6 heures seule : Codenfan associée (paracétamol ou à l aspirine) : Codoliprane, Efferalgan codeine 30

31 Dihydrocodéine Idem que la codéine : 60 mg dihydrocodéine = 20 mg morphine voie orale libération prolongée : durée d action 12 heures posologie : idem Codéine seule : Dicodin LP 60 31

32 Dextropropoxyphène Même mécanisme d action que la morphine mais moins puissante que la codéine : 60 mg dextro = 10 mg morphine voie orale : durée d action 4 heures posologie : Adulte : jusqu à 180 mg par jour associée au paracétamol : Di- Antalvic CI : HS, IH, IR, toxicomanes, grossesse et allaitement 32

33 Tramadol Même mécanisme d action que la morphine ( + monoaminergiques) 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine voie orale : libération immédiate ou forme LP voie IV et SC posologie : 1 à 2 gélules à 50 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg /jour (douleur chronique) voie injectable : dose max. 600 mg /jour (douleur aiguë) seule : Topalgic, Contramal, associée au paracétamol : Ixprim, Zaldiar 33

34 Antalgiques morphiniques forts OMS : niveau 3 analgésiques centraux, toxicomanogènes, dépresseurs respiratoires, réservés aux douleurs intenses et/ou chroniques 34

35 Morphine Voie orale (VO) : Libération immédiate : (délai min) Actiskenan, Sevredol toutes les 4 heures Morphine en sirop Libération prolongée (délai 2h - 4h) Skenan, Moscontin toutes les 12 heures Kapanol toutes les 24 heures Voie parentérale : toutes les 4 heures SC : très fréquentes dose VO / 2 IV: KT central, périphérique dose VO / 3 Péridurale : KT péridural dose VO / 20 Intrathécale : dans le LCR dose VO /

36 Effets pharmacologiques Effet analgésique Effets respiratoires dépression respiratoire, action antitussive Effet sur la pupille : myosis Effet sur les centres du vomissement : activation des centres lors des premières doses Effets digestifs : constipation Effets psychiques agitation, sédation et à fortes doses sommeil diminue l anxiété, euphorie, (euphorisant) Dépendance 36

37 Dépendance Dépendance Psychique compulsion à prendre le produit afin de retrouver les sensations agréables qu il peut entraîner Dépendance Physique adaptation de l organisme au produit dont la suppression brutale provoque un ensemble de troubles appelés syndrome de sevrage. La ré administration du produit entraîne la cessation de ces troubles (morphiniques, alcool, benzodiazépines ). 37

38 Tolérance Tolérance diminution des effets sur l organisme de l administration répétée d une même dose du produit, ce qui conduit à augmenter les doses pour obtenir le même effet 38

39 Contre indications Allergie Insuffisance rénale sévère Insuffisance hépatique sévère Syndrome abdominal d étiologie inconnu Traumatisme crânien, hypertension intracrânienne État convulsif Alcoolisme Delirium tremens 39

40 Autres opioïdes Voie orale : Oxycodone : 5 mg oxycodone = 10 mg de morphine orale Libération immediate : oxynorm Libération prolongée : oxycontin (toutes les 12 heures ) hydromorphone: Sophidone Libération prolongée (toutes les 12 heures 2 mg hydromorphone = 15 mg de morphine orale Voie parentérale Péthidine en SC ou IV discontinue ou continue Fentanyl et ses dérivés: alfentanyl, sufentanyl rémifentanyl SC ou IV, discontinue ou continue Nubain : Nalbuphine IV, IM, SC 40

41 Fentanyl transdermique Utilisation : Système transdermique avec réservoir : la membrane peut délivrer une dose de fentanyl de 2,5 µg par heure et par cm² Spécialités: Durogesic Durée d action 72 h dosages: 12,5, 25, 50, 75, 100 µg/h un patch tous les 3 jours Durogesic 25µg = 60 mg de morphine Indications: AMM douleurs cancéreuses 41

42 Fentanyl buccal Utilisation : Applicateur buccal, réalisant un bâtonnet à frotter lentement sur les parois de la muqueuse buccale Spécialités: Actiq Délai d action 5-15 min, durée d action 2h dosages: 200, 400, 800, 1200, 1600 µg Indications: accès douloureux paroxystiques 42

43 Analgésie auto-contrôlée (AAC) L AAC permet au patient de s autoadministrer des microdoses d analgésiques centraux grâce à une pompe programmable ou à usage unique à laquelle il est relié Deux techniques d AAC : PCA (Patient Controlled Analgesia) : analgésiques délivrés par IV PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) : analgésiques délivrés par voie péridurale 43

44 Diffuseurs Avantages Portable Autonome silencieux Inconvénients non programmable pas d alarme légère variation de débit 44

45 Pousse-seringues Avantages Programmable Alarme Verrouillage Inconvénient non portable 45

46 Pompes programmables Avantages Programmable Portable Alarme Verrouillage Inconvénients Utilisation complexe Personnel formé 46

47 Les co-analgésiques Antidépresseurs => fond douloureux continu Tricycliques : Anafranil, Laroxyl Antisérotoninergiques : Floxyfral Deroxat Antiépileptiques => accès fulgurants Tegretol, Rivotril Neurontin,Trileptal 47

48 Autres co-analgésiques Clonidine = Catapressan Kétamine = Kétalar Antispasmodiques Biphosphonates Corticothérapie Anesthésiques Radiothérapie Gaz 48

49 Traitement des douleurs neurogènes (1) Antiépileptiques Clonazépam : Rivotril Prescription dans la douleur hors AMM 1 prise au coucher Prescription en gouttes au moins au début du traitement Risque de sevrage en cas d arrêt brutal du traitement Gabapentine : Neurontin AMM seulement dans les douleurs post-zostériennes (post zona) Lamotrigine : Lamictal En dernier recours sur les douleurs neurogènes intenses et très invalidantes en raison d un risque potentiel de syndrome de Lyell Première prescription en milieu spécialisé Posologie très progressive Tout début d éruption cutanée doit faire immédiatement arrêter le traitement 49

50 Traitement des douleurs neurogènes (2) Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline : Laroxyl clomipramine : Anafranil Posologie antalgique plus faible que la posologie anti-dépressive Résultat antalgique au bout de deux à trois jours Effets secondaires atropiniques parfois limitants Grande variabilité inter-individuelle + marge thérapeutique étroite => adaptation posologique délicate (dosage) 50

51 Autres traitements Autres molécules utilisées: Méxilétine : Mexitil ( anti-arythmiques) Baclofène : Liorésal (sclérose en plaque) Antalgiques locaux : pommades, gels, sprays, pansements adhésifs Traitements antalgiques non médicamenteux : immobilisation, neurochirurgie de la douleur, psychothérapie, relaxation 51

52 TTT de substitution Méthadone (Méthadone ) sirop Agoniste des récepteurs opiacés TTT substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sociale et psychologique Buprenorphine (Subutex ) comprimés Agoniste antagoniste TTT substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacées dans le cadre d une prise en charge médicale, sociale et psychologique Naltrexone (Nalorex ) comprimés Antagoniste spécifique des opiacés, d action prolongée TTT de soutien en consolidation après cure de sevrage aux opiacés et en prévention tertiaire pour éviter les rechutes 52

53 Bon usage des antalgiques (1) Choisir en priorité la voie d administration la plus simple Proposer une administration systématique à intervalles réguliers Anticiper et traiter le effets secondaires éventuels Évaluer rapidement et régulièrement l efficacité antalgique Prévoir systématiquement des inter-doses antalgiques de secours Adapter le choix de l antalgique à l intensité et à la nature de la douleur et non au stade de la maladie Respecter les paliers de l OMS 53

54 Bon usage des antalgiques (2) Ne pas associer deux antalgiques de la même classe Respecter les contre-indications Faire attention aux associations médicamenteuses Avant de changer de palier S assurer de la posologie prescrite et de la prescription éventuelle de co-analgésiques Respect des intervalles Compliance au traitement Importance de la prise en charge psychologique Prescription adaptée à la personne âgée, à l enfant 54