HALLUX VALGUS : Tendance actuelle Algorythme décisionnel.

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1 HALLUX VALGUS : Tendance actuelle Algorythme décisionnel.

2 130 techniques opératoires décrites Nombreuses ostéotomies métatarsiennes Apparition des techniques ambulatoires et percutanées Ambulatoire : problème de contrôle de la douleur Percutané : problème d efficacité du geste Robinson A.H.N,Limbers J.P : Modern concepts in the treatment of hallux valgus J.Bone Joint Surg, vol 87-B, 8,p , 2005

3 Importance de la déformation Varus métatarsien (M1-M2 / IMA) Angle métatarso-phalangien (M1-P1 / HVA) Caractéristiques de la déformation Réductible ou non Angles DMAA, DM2AA Inclinaison de la cunéo-métatarsienne Mobilité cunéo-métatarsienne Critères anatomiques du pied Formule métatarsienne Forme de l avant-pied Etat articulaire de la métatarso-phalangienne Age

4 Faible : HVA < 20, IMA < 15 Moyenne : 20 < HVA < < IMA < 20 Sévère : HVA > 40 IMA >20 XXL : HVA > 50 IMA > 25 Coughlin MJ. Hallux valgus. Instructional Course Lectures. 1997; 46:

5 Faible : HVA < 20, IMA < 15 Moyenne : 20 < HVA < < IMA < 20 Sévère : HVA > 40 IMA >20 XXL : HVA > 50 IMA > 25 Coughlin MJ. Hallux valgus. Instructional Course Lectures. 1997; 46:

6 Faible : HVA < 20, IMA < 15 Moyenne : 20 < HVA < < IMA < 20 Sévère : HVA > 40 IMA >20 XXL : HVA > 50 IMA > 25 Coughlin MJ. Hallux valgus. Instructional Course Lectures. 1997; 46:

7 Faible : HVA < 20, IMA < 15 Moyenne : 20 < HVA < < IMA < 20 Sévère : HVA > 40 IMA >20 XXL : HVA > 50 IMA > 25 Coughlin MJ. Hallux valgus. Instructional Course Lectures. 1997; 46:

8 Correction des angulations : Angle métatarso-phalangien (HVA) Angle distal articulaire métatarsien (DMAA) Angle intermétatarsien (IMA) Maintien d une longueur adaptée du premier métatarsien Prévention d une longueur prédominante de O1 sur O2 Restauration d un appui pulpaire du gros orteil Conservation d une mobilité suffisante de la 1ere MP Préservation de la vascularisation de la tête

9 DMAA>10 DM2AA? Notion de congruence et de couverture : Congruence : correspondance des formes articulaires de la tête métatarsienne et de la phalange Couverture : correspondance positionnelle des surfaces articulaires de la tête métatarsienne et de la phalange

10 Congénital : entre 1/3 et 3/4 des cas!! Se méfier du déséquilibre induit par une retension capsulaire

11 Congruence et socle sésamoïdien

12 Idéalement nul DM2AA = DMAA - IMA Positif si l orientation de la tête est vers M2 Négatif dans l autre sens D Z Shechter, P J Doll TASA a new angle with implications for Bunion Surgery. Journ Am Pod. Vol 75 (10) october 1985

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14 Difficulté d appréciation de l inclinaison de la cunéo-métatarsienne (N = 20 ) Mobilité ++++

15 Basales Fort pouvoir de correction intermétatarsien et métatarso-phalangien (longueur du bras de levier) Risque de déséquilibre du DMAA Diaphysaires Bonne correction de l IMA Action sur la longueur du métatarsien Action limitée pour la restauration du DMAA Distales Bonne correction des angulations DMAA et HVA Action plus limitée pour les IMA (Risque de nécrose de la tête )

16 Importance du métatarsus varus (IMA) Importance de l angle métatarso-phalangien (HVA) Orientation de la cunéo-métatarsienne Déséquilibre ou non du DMMA Etat de l articulation métatarso-phalangienne Chirurgie ou non de première intention Age, demande fonctionnelle, tares éventuelles EXPERIENCE

17 IMA / DMAA DMAA normal 1. Exostectomie 2. Arthrolyse 3. Akin 4. Isham-Reverdin IMA 0º 15º 20º 25º Pas d effet sur IMA Pas d effet sur DMAA Petite correction HVA Réalignement de l hallux avec le LFH Stabilité akin : essentielle Mineur MODERE SEVERE XXL 1,2,3

18 IMA / DMAA DMAA normal IMA 0º 15º 20º 25º 1,2,3 Mineur MODERE SEVERE XXL

19 IMA / DMAA DMAA pathologique 1. Exostectomie 2. Arthrolyse 3. Akin 4. Isham-Reverdin Très limitées < 2% IMA 0º 15º 20º 25º Pas d effet sur IMA Bonne correction du DMAA Meilleure correction HVA Réalignement de l hallux avec le LFH Stabilité akin : essentielle Mineur MODERE SEVERE XXL 1,2,3

20 IMA / DMAA IMA <20ª Percutané MIS Chevron percutané fixé Kramer / Bosch-Magnan Chevron ou Scarf Mini invasif Bosch-Magnan Biseau IMA 0º 15º 20º 25º MINEUR Modéré SEVERE XXL

21 IMA / DMAA CHEVRON IMA 0º 15º 20º 25º MINEUR Modéré SEVERE XXL

22 IMA / DMAA SCARF

23 IMA / DMAA BISEAU de Michel BENICHOU IMA 0º 15º 20º 25º MINEUR Modéré Sévère XXL

24 IMA / DMAA KRAMER-BOSH - MAGNAN IMA 0º 15º 20º 25º MINEUR Modéré Sévère XXL

25 IMA / DMAA 20 < IMA <25ª Percutané MIS Base Scarf Bosch-Magnan Biseau KRAMER /BOSCH/MAGNAN BISEAU (MINI) SCARF BASE & DOUBLES OSTEOTOMÍES IMA 0º 15º 20º 25º MINEUR MODERE Sévère XXL

26 IMA / DMAA Percutané IMA > 25 ª MIS ARTHRODESES DOUBLE OSTEOTOMIE Distale OU Lapidus IMA 0º 15º 20º 25º Base Akin (fixé) +/- Chevron percutané fixé OU Isham Reverdin OU Exostectomei Scarf Mini invasif Biseau Arthrodèse DOUBLE OSTEOTOMIE BISEAU (MINI) SCARF ARTHRODESES proximale / distale MINEUR MODERE SEVERE XXL

27 Ostéotomie phalangienne systématique? 5A PRE

28 Etat de la cunéo-métatarsienne Aspect Inclinaison >30 ou IMA non réductible Base première Arthrosique Lapidus (classique, mini, percutané ou arthro) Mobilité Elevée Lapidus (classique, mini, percutané ou arthro)

29 Etat de la métatarso-phalangienne Dégradation articulaire Arthrodèse Keller chez le sujet âgé Très grandes déformations et récidives Arthrodèse Ostéotomie basale d ouverture surajoutée Lapidus

30 1,2,3 REVERDIN ISHAM CHEVRON PERCUTANE & MINI KRAMER / BOSH-/MAGNAN BISEAU (MINI) SCARF DOUBLE OSTEOTOMIE ARTHRODESE OSTEOTOMIE BASALE DOUBLE OSTEOTOMIE PROXIMALE DISTALE (percutanée ou MIS) ARTHRODESE CHEVRON PERCUTANE MIS (MINI CHEVRON, BISEAU, MINI SCARF, BOSH-MAGNAN) REVERDIN ISHAM 1,2,3 MINEUR MODERE SEVERE XXL