Ménisque externe en forme de O. Ménisque interne en forme de C

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1 COURS Pr FABRE MASTER 1 DCEM2 UE Appareil Locomoteur Dépendance

2 Pathologie des ménisques

3 Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure Ménisque externe en forme de O Ménisque interne en forme de C

4 Structure interne des ménisques Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe Rôle des ménisques Amortisseur Stabilisateur Rôle proprioceptif

5 Physiologie i Répartition des charges: 50% des charges passent par le ménisque Amortisseur de choc: Structure t visco élastique Stabilisateur articulaire: Augmentation congruence fémoro tibiale

6 Conséquences physiopathologiques Si méniscectomie: Surcharge sur le Compartiment fémoro tibial correspondant

7 Conséquences physiopathologiques Si méniscectomie: Hypermobilité articulaire

8 Conséquences physiopathologiques Si méniscectomie trop importante GONARTHROSE FEMORO TIBIALE (INT.+++)

9 Conséquences physiopathologiques Si méniscectomie La plus partielle possible Genou stable +++ Préférer épargne méniscale.

10 EPIDEMIOLOGIE Oi Origine i traumatique ti Adulte jeune Origine dégénérative Adulte 40 à 50 ans Origine malformative Malformation congénitale ME

11 Classification des lésions méniscales Congénitales: Ménisque discoïde

12 Classification des lésions méniscales Post traumatiques: Traumatiques «pures»: Force excessive aigue (rotation compression) +/- associée lésion ligamentaire Possibilité cicatrisation (zone rouge-rouge)

13 Classification des lésions méniscales Dégénératives Micro traumatiques: Surcharge répétées Anomalie morphotype: GVR +++ Surpoids Pas de cicatrisation spontanée Evolution arthrosique +++

14 Physiopathologie Lésions traumatiques Trauma indirect en rotation externe du tibia entraînant un cisaillement vertical du ménisque Hyperflexion prolongée puis extension brutale Lésions dégénératives microtraumatismes répétés souvent sur genu varum

15 Lésions du ménisque ANATOMOPATHOLOGIE Fissures Languettes

16 Le plus souvent, il y a une fissure postérieure Elle peut évoluer Vers l avant : Anse de seau Vers l arrière : Languette post (à pédicule antérieur) Anse de seau bloquée

17 EXAMEN CLINIQUE Circonstances de découverte Douleurs Blocages aigus Hydarthrose récidivante Instabilité Sensation de dérangement intra articulaire

18 EXAMEN CLINIQUE Inspection genu varum amyotrophie flexum du genou gonflement articulaire

19 EXAMEN CLINIQUE Point douloureux méniscal interne et externe

20 EXAMEN CLINIQUE Test de Mc Murray y( (recherche ressaut méniscal) Ext-valgus valgus-rot ext

21 EXAMEN CLINIQUE Grinding test d Appley en decubitus ventral douleurs lors de la compression axiale + rotations

22 Ménisque externe Point douloureux sur l interligne externe en position dite de CABOT (flexion et baîllement externe)

23 Rechercher un défaut d extension ou blocage Un simple défaut d extension de quelques degrés peut être lié à une anse de seau : «blocage fin»

24 EXAMEN CLINIQUE Recherche h d un épanchement intra articulaire i Bilan des lésions associées Surtout LCAE Atteinte de la rotule

25 BILAN PARACLINIQUE Radio standard F/P aucun intérêt pour le diagnostic positif Schuss arthrose compartiment fémoro tibial médial

26 IRM Séquences T1 T2 non invasif

27 IRM Fissure horizontale Fissure verticale

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29 Sensibilité 95%, spécificité 90% T1; T2 Grade 1 hypersignal intra méniscal central nodulaire homogène Grade 2 hypersignal intra méniscal central linéaire homogène Grade 3 hypersignal intra méniscal linéaire ou complexe étendu à au moins 1 surface Bilan des lésions associées (LCA, Cartilage, Patella

30 Situations ti cliniques i Lésions traumatiques Sportif <40 ans Lésions dégénératives méniscose > 40 ans Genu varum Arthrose débutante Lésions avec rupture ancienne croisé ant entre 40 et 50 ans Lésions congénitales Surtout ME

31 Diagnostic différentiel Blocages aigus Corps étrangers Fractures ostéochondrales Ostéochondrite Ostéochondromatose Syndrome femoro patellaire Pseudo blocage fugace Douleur femoro tibiale Arthrose débutante

32 Evolution Par crises douloureuses avec intervalle libre Blocages Récidives de crises douloureuses de plus en plus fréquentes

33 TRAITEMENT Fonctionnel Glaçage Décharge TTT antalgique AINS en l absence de CI Arrêt de travail 10 j Arrêt sportif (pivot contact)

34 TRAITEMENT Chirurgical: Arthroscopie du genou pour méniscectomie Hospit 1 j Résection méniscale à minima Appui protégé béquilles Glace, Ains Anticoagulant dose iso sur 8 à 10 jours Reprise activité Sédentaire 10 à 20 jours Actif > 20 jours

35 LANGUETTES / SUJET JEUNE POST TRAUMATIQUE

36 LES LÉSIONS HORIZONTALES Clivage horizontal en IRM Vision arthroscopique de fentes horizontales

37 TRAITEMENT SUTURE MENISCALE EPARGNE MENISCALE PREVIENT L USURE Si la fissure est verticale en zone vascularisée près du mur méniscal capsulaire

38 SUTURE MENISCALE

39 TRAITEMENT LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES Diminution i activité ité TTT symptomatique Talonnette valgisante Injections intraarticulaire dérivés A hyaluronique Méniscectomie sous Arthroscopie si blocage Ostéotomie tibiale de valgisation

40 LES LÉSIONS MÉNISCALES DÉGÉNÉRATIVES

41 EVOLUTION D UNE RUPTURE ANCIENNE LIGAMENT CROISÉ ANT Stabilisation ligamentoplastie Association à ostéotomie valgisation si arthrose interne associée

42 Ménisque discoïde

43 Kyste du ménisque externe

44 LA MÉNISCECTOMIE N EST PAS UN GESTE ANODIN Douleur Pincement fémoro tibial Arthrose +11ans

45 EVOLUTION VERS L ARTHROSE 25% à 10 ans pour le MINt 40% à 10 ans pour le MEXT

46 Conclusion Les ménisques ont un rôle mécanique très important On évite le plus possible de les réséquer Les lésions sont très diverses Les régularisations chirurgicales sont économiques Les sutures doivent être réalisées si possible L évolution après méniscectomie se fait vers une atteinte dégénérative du compartiment correspondant

47 Ruptures des ligaments du genou

48 BIOMECANIQUE LCAE 2 FAISCEAUX 1 ANTERO MEDIAL TRANSLATION ANTERIEURE 1 POSTERO LATERAL ROTATION LCP 2 faisceaux Translation postérieure Rotation

49 LES ENTORSES DU GENOU Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposant à ce genre de lésions. Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

50 Internes Externes LCA LCP Combinées Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30 Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension. Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA. L intensité du traumatisme, sa force cinétique détermine la gravité des lésions

51 LES ENTORSES BÉNIGNES On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires i sans rupture (surtout t les ligaments interne ou externe). Il sagit s'agit parfois dun d'un mouvement simple de latéralité Signes cliniques des entorses bénignes - Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu.

52 LES ENTORSES BÉNIGNES Affirmer le caractère bénin de l'entorse, c est faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité ité des fibres ligamentaires. - Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de la manœuvre de valgus forcé, en extension et en légère flexion du genou - Pas de laxité externe, lors du varus forcé. - Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur.

53 - En cas de doute : - Refaire l'examen clinique à distance de la phase douloureuse aiguë -- l'irm montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages. TRAITEMENT DES ENTORSES BÉNIGNES On peut prescrire le port d une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire). - Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées. - Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible L'évolution est favorable en 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport

54 LES ENTORSES GRAVES Rupture d un ou des 2 ligaments croisés ± ligaments périphériques Les ruptures des ligaments croisés sont parfois méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique des erreurs thérapeutiques. L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle".

55 EPIDEMIOLOGIE Adolescent, adulte jeune, sex ratio ¼ Rupture LCAE dans 95% Sportif dans 95% Sport pivot Sport contact AVP moto

56 LES ENTORSES INTERNES Les mécanismes sont le plus souvent Le Valgus-Flexion-Rotation Externe (entorse typique du skieur) Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un g p ( pp y genou en extension)

57 LES ENTORSES EXTERNES Le varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux - Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe - Insertion sur le condyle externe - Rebord du plateau tibial externe Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

58 HYPEREXTENSION Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture.

59 TRAUMATISME ANTÉRO- POSTÉRIEUR RUPTURE LCP

60 Examen des entorses graves Circonstances de l accident Position du genou Craquement audible Déboîtement Impotence fonctionnelle totale Activité professionnelle Activité sportive

61 Examen des entorses graves Examen bilatéral comparatif Flessum antalgique Ecchymose des lig latéraux Recul TTA Epanchement intra articulaire Choc rotulien (signe du glaçon)

62 Examen des entorses graves Palpation des insertions et des trajets ligamentaires périphériques. POINTS DOULOUREUX qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lésés. Etude des mobilités articulaires i actives et passives Palpation bord latéral interne rotule et plateaux tibiaux

63 Examen des entorses graves Une HÉMARTHROSE rapidement constituée, qui est un bon signe pour suspecter le diagnostic de rupture, mais ce signe peut manquer car le sang peut diffuser à travers les brèches capsulaires

64 Examen des entorses graves LAXITÉ LIGAMENTAIRE EN VALGUS ET EN VARUS EN EXTENSION COMPLÈTE ET EN LÉGÈRE FLEXION. Quand il existe nettement une laxité interne ou externe en extension, on peut affirmer qu il y a des lésions périphériques importantes de ce côté et un ou les 2 ligaments croisés ont de fortes chances d'être rompus.

65 Laxité périphérique (valgus, varus) En extension entorse grave En flexion à 30 teste uniquement LLI, LLE

66 La rupture du LCA est la plus fé fréquente des lésions ligamentaires du pivot il faut la rechercher en priorité

67 Diagnostic de la rupture du LCA Test du ressaut antéro-latéral Difficile en urgence

68 Recul de la tubérosité tibiale antérieure

69 Il faut penser à une rupture du LCP Après un accident du tableau de bord Une fracture de rotule ou du fémur Une luxation de la hanche Une rupture du système extenseur Lachman arrêt dur faussement retardé Attention : ne pas confondre un tiroir postérieur avec un faux tiroir antérieur

70 Recurvatum Dans un contexte traumatique Lésions des coques condyliennes post + LCAE et / ou LCP

71 Tiroir ant à 90 de flexion du genou Lésion LCAE + Coques condyliennes post

72 Bilan radiologique genou F/P Clichés souvent normaux S Indirects Arrachement épines tibiales ant ou post Arrachement LLE tête fibula Fracture Segond arrachement osseux sur insertion capsulaire antero laterale

73 Recherche lésions associées Palpation des interlignes articulaires recherchant une lésion du MI 30% Syndrome du tableau de bord LCP ROTULE Fémur Luxation cotyle

74 Bilan radiologique

75 IRM IRM LCA normal Rupture du LCA Oédème

76 IRM LCP normal Rupture du LCP

77 1) Traitement des ruptures du LCA± ± distension i périphérique interne ou externe L'immobilisation partielle avec rééducation On essaye e souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie - en protégeant avec une attelle amovible (Ligaflex) et - en rééduquant précocement la flexion. Les distensions des ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité.

78 Traitement des ruptures du LCA ± distension i périphérique i La rééducation est très importante Physiottt Récupération des amplitudes articulaires Renforcement des Ischiojambiers Cocontractions IJ Quadriceps Travail proprioceptif

79 2) Traitement des ruptures fraîches isolées du LCP La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir post. Pas de travail des ischio-jambiers Renforcer le quadriceps Renforcer les jumeaux Attelle protectrice

80 3) Traitement des entorses graves avec laxité interne L'immobilisation plâtrée cicatrisation ligaments périphériques. 45 jours

81 4) Traitement chirurgical des entorses graves en urgence différée dans les 10 à 15 jours Lorsqu il y a un arrachement osseux Lorsqu il y a une laxité externe importante en varus (mauvaise cicatrisation par plâtre du LLE) Lorsqu il y a une rupture des 2 croisés et des ligaments périphériques

82 A rechercher sur les radiographies simple Face et profil ARRACHEMENT DE LA TÊTE DU PÉRONÉ

83 A rechercher sur les radiographies simple Face et profil IRM Fracture des épines tibiales

84 Quand il y a des fragments osseux : fixation avec des vis ou des agrafes Tête du péroné + LLE Epine tibiale antérieure et LLI Insertion haute du LLI Epine tibiale postérieure

85 Arrachement de l épine tibiale antérieure Ostéosynthèse avec 1 ou 2 fils métalliques après retention ligamentaire Résultat 6 mois (tiroir antérieur radiologique)

86 Histoire naturelle d une rupture du LCA non traitée Laxité ligamentaire chronique Accidents d instabilité avec fissuration méniscale Puis lésions méniscales dégénératives Enfin lésions cartilagineuses surtout si méniscectomie et morphotype en genu varum

87 EVOLUTION L arthrose se voit après quelques années après la rupture du LCA 1 an 3 ans Ostéophytes internes et remodelage des épines tibiales

88 Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur

89 Exemple de rupture bien supportée et négligée

90 En cas d arthrose, il est encore possible d équiliber ces genoux par une ostéotomie de valgisation, soit en même temps que la reconstruction du LCA soit plus tard (voir exposé spécial dans le chapitre supplémentaire) Ostéophytes rétrécissant l échancrure Ostéotomie de valgisation par ouverture

91 TRAITEMENT CHIRURGICAL Souvent programmé à distance du traumatisme initial 2 à 6 mois après rééducation préparatoire

92 TRAITEMENT CHIRURGICAL Pi Principes i chirurgicaux i Plastie tendineuse Kenneth Jones avec tendon rotulien + pastilles osseuses tibiale et rotulienne DIDT plastie droit interne DIDT plastie droit interne demi tendineux

93 Principes chirurgicaux A travers des tunnels osseux trans-tibia et trans-fémur Maintenue par des pins des vis des agrafes

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95 Ligamentoplastie 2 faisceaux

96 Vue Arthroscopique

97 Traitement chirurgical Indications À discuter en fonction de l âge, des motivations socio professionnelles, du bilan lésionnel LCA isolé chirurgie avant 45 ans, rééducation après LCP isolé rééducation

98 Traitement chirurgical Indications À discuter en fonction de l âge, des motivations socio professionnelles, du bilan lésionnel LCA + LLI orthopédique pour cicatrisation LLI puis 2 temps chir LCA LCA + LLE chirurgie LLE + LCA LCA + LCP + Lesions periph Chirurgie lésions périphéiques et lig croisés

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