Risque de récidive et prévention - Prise en charge de l épilepsie

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Jean-Paul Grégoire
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1 Risque de récidive et prévention - Prise en charge de l épilepsie Pr Mathieu ZUBER Service de Neurologie et NeuroVasculaire Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph Université Paris Descartes

2 Plan Risque de récidive et prévention Avant l AVC : l AIT Risques vasculaires après un AVC Traitements de prévention Facteurs de risque vasculaire Traitements anti-thrombotiques Chirurgie artérielle / Fibrillation auriculaire Prise en charge de l épilepsie

3 AIT = Accident ischémiquetransitoire Qu est-ce que c est? La même chose qu un AVC mais qui dure moins de 10 mn : Paralysie d un côté du corps Paralysie faciale Trouble du langage, etc L artère se bouche et se débouche et risque de se reboucher! Urgence +++

4 20 à 25% des patients hospitalisés pour AVC signalent un AIT auparavant Ne pas négliger l AIT!

5 Qu est-ce qui n est pas un AIT? Nombreux diagnostics différentiels pour un AIT : Migraine Crise d épilepsie Vertige périphérique Malaise vagal Hypoglycémie Ictus amnésique etc Un AIT ne provoque pas de : Perte de connaissance Altération de la conscience ou Confusion isolée Agitation brutale Céphalée brutale Faiblesse généralisée Amnésie

6 Risques d évènements vasculaires après infarctus cérébral/ait Risques annuels : Médiane Récidive d AVC : 0,6% à 8,2% 4 à 5% Infarctus du myocarde : 0,3% à 4,7% ~ 2% Décès vasculaire : 0,1% à 4,7 ~ 2% Touzé et al, Arch Mal Cœur 2005, 98 (IV) : 15-30

7 Facteurs de risque vasculaire des AVC : de nombreuses recherches On pourrait réduire de 80% le risque d AVC dans le monde avec les 5 mesures suivantes : Traiter toute HTA Ne plus fumer Lutter contre l obésite abdominale Avoir une alimentation équilibrée Avoir une activité physique régulière O Donnel et al, Lancet 2010; 376:112-23

8 Donc les facteurs de risque sont importants et hiérarchisés Hypertension artérielle +++ Tabac ++ Hypercholestérolémie + Risque d AVC x 4 Risque d AVC x 2 Diabète Alcool,

9 HTA dans la population : largement négligée Une personne sur 5 est hypertendue en France Correctement traités : 20% Identifiés : 50% Dépistage de l HTA : une priorité de santé publique : 1 x par an après 45 ans

10 Risque d AVC selon le niveau de la PA patients suivis pendant 12 ans < >180 Pression Artérielle Systolique (mmhg) Stamler, Arch Int Med 1993

à son poids de forme Lutter contre la sédentarité Limiter les aliments

11 Les conseils lorsqu on est hypertendu Surveiller l efficacité des traitements = mesure régulière de sa pression artérielle Se maintenir à son poids de forme Lutter contre la sédentarité Limiter les aliments riches en sel (charcuterie, fromage, ) Prendre régulièrement son traitement

12 Tabagisme et AVC On estime qu environ 25% des AVC sont attribuables au tabac En plus du risque d infarctus, risque de rupture d anévrysme cérébral hémorragie méningée (chez le jeune ++)

13 Attention chez la femme jeune! Risque particulier après 40 ans si : Migraine Contraception orale Tabac

14 Risque relatif d AVC après arrêt du tabac 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Tabagisme actif < 2 2 à 4 5 à 9 > 9 Non fumeur Nombre d années de sevrage Kawachi et al JAMA 1993; 269:

15 Autres facteurs de risque à prendre en compte Hypercholestérolémie Traitement par statine (Tahor, Zocor, Crestor, ) Diabète Traitement par spécialiste Alcool Réduction de la consommation voire sevrage Syndrome d apnées du sommeil appareillage

16 Les médicaments de la prévention Efficaces dans la durée Ne pas les réduire ou les arrêter sans avis médical ++ Traitement des facteurs de risque (voir plus haut) : Anti-hypertenseurs, Statines, etc, avec des objectifs très stricts après un 1 er AVC Médicaments anti-thrombotiques : Anti-plaquettaires : Aspirine +++ Plavix (Clopidogrel) Anticoagulants (en particulier si cause cardiaque) : AVK ou Anticoagulants directs

17 Deux maladies à traiter avant qu elles ne provoquent un AVC Fréquentes chez le sujet âgé Arythmie du cœur par fibrillation auriculaire Sténose athéromateuse serrée de l artère carotide 10% de population > 80 ans Continue ou paroxystique Souvent négligée ++ Diagnostic par pouls irrégulier/ecg Holter enregistrements prolongés Traitements efficaces ++ AVK, Anticoagulants oraux En l absence d AIT, le traitement médicamenteux suffit Mais si AIT : risque d AVC important dans les jours suivants ++ Traitement chirurgical efficace ++

18 Fibrillation auriculaire Prévalence (%) ,3 7,2 10,3 9,1 11, ,0 0,10,2 0,4 0,9 1,7 1,7 1,0 3,4 5,0 5,0 < Age (ans)

19 Sténose athéromateuse de l artère carotide

20 Plan Risque de récidive et prévention Avant l AVC : l AIT Risques vasculaires après un AVC Traitements de prévention Facteurs de risque vasculaire Traitements anti-thrombotiques Chirurgie artérielle / Fibrillation auriculaire Prise en charge de l épilepsie

21 Epilepsie et AVC Un lien fort! Epilepsie = une des séquelles après un AVC Les AVC représentent : Environ 10% de l ensemble des crises épileptiques Plus de 50% des épilepsies découvertes après 65 ans ++ En cas d antécédent d AVC : Risque de crise épileptique multiplié par 20 AVC = cause majeure d épilepsie de l adulte Hauser et al, Epilepsia 1993 ; Burn et al, 1997

22 Propagation de l onde épileptique à partir d un AVC

23 Crises post-avc : Définitions Crises inaugurales (1ères heures) AVC Crises précoces 2 semaines UNV Crises tardives Rééducation / Domicile

24 Le type de l AVC Crises épileptiques post-avc Facteurs favorisants Hémorragie cérébrale > Infarctus Le volume de l AVC Grand > Petit La localisation de l AVC Atteinte corticale (substance grise) > atteinte substance blanche ou du cervelet Les médicaments du patient Psychotropes, corticoïdes Sevrage en benzodiazépine Autres facteurs liés au patient Alcool >> >>

25 Crise épileptique chez un patient AVC Que faire? Immédiatement : comme pour toute crise : Position latérale de sécurité Ne pas chercher à «protéger la langue» Protéger environnement si clonies (coussins, ) Si les clonies durent + de 10 mn : appel SAMU Aide le patient à sortir de sa phase de confusion Après : Avis médical Revoir le neurologue référent traitement antiépileptique de prévention : Lamictal, Keppra, Dépakine, Tégrétol,

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