Com'Stat. Bilan de la chirurgie ambulatoire en Poitou-Charentes

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1 Com'Stat N 11 Décembre 213 Bilan de la chirurgie ambulatoire en Poitou-Charentes Le taux de chirurgie ambulatoire est de 41,8 % en Poitou-Charentes, un point de plus que la France. La région est classée 5 ème parmi les 22 régions métropolitaines. Ce taux est en constante augmentation. La Charente est le territoire de santé le plus en pointe (3 ème taux national parmi les 99 territoires de santé français) tandis que la Vienne est plus en retard. La chirurgie ambulatoire s est davantage développée dans les établissements du secteur privé que les établissements publics quel que soit le territoire. Toutefois, les centres hospitaliers connaissent un développement important ces dernières années. Les hôpitaux dits de proximité connaissent de meilleurs résultats que les centres hospitaliers de recours. La croissance de la chirurgie ambulatoire s accompagne d une diminution des séjours en hospitalisation complète ainsi que du nombre de lits. L organisation de l offre de chirurgie en Poitou-Charentes se modifie en conséquence. Les unités de chirurgie ambulatoire (UCA) se développent tandis que le nombre de lits de chirurgie diminue dans le secteur privé comme dans le secteur public. La chirurgie ambulatoire tend à devenir le mode de prise en charge chirurgicale de première intention dans les années à venir. La chirurgie ambulatoire (CA) est un acte programmé de chirurgie permettant la sortie du patient le jour même de son admission dans l'établissement de santé. C est une prise en charge qualifiée et substitutive à l hospitalisation complète centrée sur le patient. Les instances nationales souhaitent développer la chirurgie ambulatoire dans un objectif de qualité et d efficience. Elle doit devenir le mode de prise en charge chirurgicale de première intention comme aux Etats-Unis ou dans les pays scandinaves. A l issue d une concertation nationale associant l ensemble des parties concernées, la cible d une activité de chirurgie ambulatoire de 5 % par rapport à l ensemble des séjours de chirurgie à horizon 216 a été retenue pour le territoire national. Cette cible est appelée "taux de chirurgie ambulatoire". En 212, le taux de chirurgie ambulatoire en France est de 4,8 %, soit 9,2 points de moins que l objectif à atteindre à horizon 216. Pour rappel, d autres pays ont, d ores et déjà, un taux de chirurgie ambulatoire bien plus élevé que la France (ex : l Allemagne : 61 % ou le Danemark : 78 %). L objectif d un séjour de chirurgie sur deux réalisé en ambulatoire a été reconduit dans le PRS 1 de la région Poitou-Charentes. Le taux régional de chirurgie ambulatoire en 212 est de 41,8 % (figure 1) soit un point de plus que le taux national. Poitou-Charentes est classée 5 ème région de France métropolitaine derrière la Corse, Provence- Alpes-Côte-D azur, Ile-de-France et Nord-Pas-de-Calais. Figure 1 Taux de chirurgie ambulatoire par région en 212 Johan Malidin 1 Projet Régional de Santé, il décline la politique de santé à mettre en œuvre dans la région pour les cinq prochaines années.

2 Des disparités infra-régionales importantes Le taux de chirurgie ambulatoire est en augmentation constante sur les quatre dernières années au niveau local, régional et national. Le territoire de santé (TS) de la Charente est celui qui connait le rapport le plus élevé. L objectif d un séjour de chirurgie sur deux réalisé en ambulatoire y est atteint en 212. Seuls deux territoires de santé de France métropolitaine parmi les 99 connaissent un taux plus important que la Charente. Les taux de chirurgie ambulatoire des deux territoires de santé de la Charente-Maritime sont aux alentours de 44 %, bien plus élevés que les taux régional et national. Les Deux-Sèvres et la Vienne ont des niveaux de chirurgie ambulatoire plus faibles (respectivement 77 ème et 96 ème sur 99 TS en 212) (figure 2). Le taux de chirurgie ambulatoire progresse plus vite en France qu en Poitou-Charentes. Les Deux-Sèvres et la Vienne voient leur taux de CA augmenter rapidement bien qu ils obtiennent les plus faibles résultats de la région. La Charente ne semble plus avoir un gros potentiel de développement. Le territoire de Charente-Maritime Sud et Est, après deux années de baisse, a vu son taux augmenter entre 211 et 212 mais connait la plus faible évolution sur les quatre dernières années (figure 3). Un secteur privé plus en pointe que le secteur public Dans chaque territoire de santé de France et de la région, le secteur privé a un taux de chirurgie ambulatoire plus élevé que le secteur public (figure 4). La Charente détient à la fois le taux le plus bas pour les établissements publics et le taux le plus haut pour les établissements privés. Le statut de l'établissement influe fortement sur le taux de chirurgie ambulatoire. Les raisons sont multiples : pour les établissements publics, un financement pré-t2a 1 désincitatif mais aussi des patients 1 T2A : Tarification A l Activité : mode de financement commun aux établissements publics et privés français depuis 28. Il s agit d une tarification au séjour. La T2A a permis de passer d une logique de moyens à une logique de résultats. Figure 32 Taux de chirurgie ambulatoire par territoire de santé de 29 à 212 5% 45% 4% 35% 3% 25% 4.8% 41.8% 5,1% Champs : France et Poitou-Charentes Source : PMSI - Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Base Figure 43 Evolution du taux de chirurgie ambulatoire entre 29 et 212 (base 1) Champs : France et Poitou-Charentes Source Champs : PMSI : France - Réalisation et Poitou-Charentes : ARS Poitou-Charentes COSA Source Note de : lecture PMSI -: Le Réalisation taux de chirurgie : ARS Poitou-Charentes ambulatoire Deux-Sèvres COSA a augmenté de 16,1 % entre 29 et 212. Note de lecture : Le taux de chirurgie ambulatoire en Deux-Sèvres a augmenté de 16,1 % entre 29 et 212. avec une prise en charge plus lourde et pour les établissements privés une chirurgie plus programmée, organisée et spécialisée (cataractes, canal carpien, césarienne ). Les difficultés de recrutement de certains médecins spécialistes 44.7% 43,9% France Poitou-Charentes Charente Charente-Maritime Charente-Maritime Nord Sud et Est 38.2% Deux-Sèvres Objectif Figure 4 Taux de chirurgie ambulatoire en 212 selon le statut de l'établissement France Poitou-Charentes Charente Charente-Maritime N Charente-Maritime SE Deux-Sèvres Vienne Champs : France et Poitou-Charentes Source : PMSI - Réalisation : ARS Poitou-Charentes - COSA 79 FR 86 17N PC Vienne 17SE 17SE 35.1% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% Etablissements Privés Etablissements publics (ophtalmologues par exemple) dans les établissements publics peuvent aussi expliquer ce retard par rapport au privé. 2 Com'Stat n 11 - Décembre 213

3 La part de la chirurgie réalisée par le secteur privé est un facteur déterminant des résultats de chirurgie ambulatoire. En Poitou-Charentes, 57 % de la chirurgie est réalisée dans un établissement privé. Figure 5 Poids du secteur privé dans deux territoires de santé et relation avec le taux de chirurgie ambulatoire Analysons les résultats des deux territoires de santé de la région les plus extrêmes : la Charente (5 % de taux de chirurgie ambulatoire et 3 ème rang parmi les 99 TS de France métropolitaine) et la Vienne (35 % et 96 ème rang). En ce qui concerne le secteur public, les établissements de la Vienne ont de meilleurs résultats que ceux de la Charente même s ils sont classés respectivement 77 et 92 ème parmi les 99 TS (figure 5). Le secteur privé de la Charente a un taux de chirurgie ambulatoire supérieur de 12 points à la Vienne (respectivement 9 ème et 78 ème rang national). Le fort taux de chirurgie réalisé en secteur privé en Charente (3 ème rang national) comparé au faible taux de la Vienne (81 ème ) creuse encore plus l écart entre les deux territoires de santé. Champs : Charente et Vienne Source : PMSI - Réalisation : ARS Poitou-Charentes - COSA Figure 6 : Taux d'évolution du nombre de séjours de chirurgie ambulatoire selon le statut et le territoire de santé d'appartenance de l'établissement entre 29 et 2122 même si les centres hospitaliers ont une évolution significativement à la hausse La chirurgie ambulatoire s est fortement développée dans les établissements privés dès les années 2. Leur potentiel de croissance est donc moindre entre 29 et 212 et la dynamique est désormais du côté des établissements publics (figure 6). En effet, le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire réalisé dans les établissements publics a augmenté beaucoup plus vite que dans les établissements privés entre 29 et 212 (respectivement +26 % et +7 %). Il n est cependant pas réaliste d envisager des taux de chirurgie ambulatoire comparables aux deux Source : PMSI - Réalisation : ARS Poitou-Charentes - COSA secteurs du fait de l absence de certaines spécialités (ophtalmologie, ORL) dans certains centres hospitaliers et de par les missions particulières de l ensemble des acteurs du secteur public (urgences notamment). Si l on détaille les résultats des établissements publics, le taux de chirurgie ambulatoire des six centres hospitaliers dits de proximité ayant une autorisation de chirurgie 1 est plus élevé (+33 %) que celui des cinq centres hospitaliers de recours 2 (+22 %). Ces derniers accueillent notam- ment des patients lourds avec des pathologies complexes qui ne peuvent être soignés en ambulatoire. 1 CH Rochefort, Royan, Saint-Jean-d Angély, Jonzac, Nord Deux-Sèvres et Châtellerault 2 Le référent du territoire de santé soit les centres hospitaliers d Angoulême, Niort, La Rochelle, Saintes et le CHU de Poitiers 3 La chirurgie ambulatoire permet un retour rapide à domicile et ainsi une réduction de risque d infections nosocomiales. Elle favorise aussi une efficience de l organisation de l établissement avec une gestion optimale des flux de patients, une maitris se des coûts et une satisfaction du personnel. La politique incitative en termes de tarifs (tarif identique pour un ensemble de couples groupe es homogènes de malades (GHM) ambulatoire / complète, diminution de tarifs pour l hospitalisation complète) doit accompagner et encourage er le développement de la chirurgie ambulatoire en France. Pour un séjour de chirurgie complète, le patient est hospitalisé dans un lit. Le terme lit n est pas adéqua at en chirurgie ambulatoire dans la mesure où le patient ne passe pas la nuit dans l établissement. On lui préfère le mot place. La chirurgie ambulatoire est encadrée et soumis se à des recommandations / préconisations organisationne elles de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l ANAP: appel du lendemain pour 1 % des patients, existence d'un accueil téléphonique 24h/24, check-list, questionnaire de sortie, unités de chirurgie ambulatoire dédiées et identifiées par tous au sein de l établissement, respect de critères d inclusion liés à l âge ou à l état de santé du patient Com'Stat n 11 - Décembre 213 Bilan de la chirurgie ambulatoire en Poitou-Charentes

4 Les Gestes Marqueurs (GM) et la Mise Sous Accord Préalable (MSAP) Une liste de 5 gestes marqueurs rapidement étendue à 17 puis 38 En concertation avec les sociétés savantes, l Assurance Maladie a élaboré, dès 28, une liste de 5 gestes marqueurs (GM) qui peuvent, indépendamment du statut de l établissement ou de la population accueillie, être réalisés majoritairement en ambulatoire. Il s agit de la chirurgie du cristallin, des varices, des extractions dentaires, des adénoïdectomies et des arthroscopies du genou hors ligamentoplasties. En 29, 12 gestes (chirurgie du canal carpien, des hernies inguinales, du strabisme ) ont été ajoutés toujours en concertation avec les sociétés savantes puis 21 nouveaux (chirurgie des hernies abdominales, de l utérus, prélèvement d ovocytes ) à partir de 212. A l heure actuelle, il y a 38 gestes marqueurs dont les taux de chirurgie ambulatoire devraient être quelque soit l établissement au minimum de 85 %. Les cinq gestes marqueurs initiaux représentent encore aujourd hui plus de 5 % des séjours pour les 38 GM en Poitou-Charentes dont 3 % pour la seule chirurgie du cristallin. En 212, le taux de CA pour les 38 gestes marqueurs est de 74,4 % pour la France et pour la région (figure 7). Les établissements de Charente ont, une nouvelle fois, les meilleurs résultats de la région (82,9 %), 13 points devant les Deux-Sèvres et la Vienne qui ne dépassent pas les 7 % de taux de chirurgie ambulatoire pour les 38 gestes marqueurs malgré une augmentation constante depuis 29. Les deux TS de Charente-Maritime ont un taux proche des taux national et régional (respectivement au-dessus et en-dessous). Figure 7 Taux de chirurgie ambulatoire pour les 38 gestes marqueurs par territoire de santé de 29 à 212 La MSAP : une action efficace de l'assurance Maladie pour encourager la chirurgie ambulatoire La Mise Sous Accord Préalable (MSAP) consiste à subordonner à l'avis du service médical de l Assurance Maladie l'accueil d'un patient pendant au moins 1 nuitée pour des actes couramment pratiqués en ambulatoire. Cette action cible tout particulièrement les établissements en retard en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. L impact de la MSAP est-il déterminant quant à l évolution du taux de chirurgie ambulatoire dans les établissements cités ci-dessous? Figure 8 : les 6 établissements du Poitou-Charentes et les 8 gestes ciblés par la campagne MSAP en 211 Établissement Geste période MSAP CH d Angoulême Centre Médico- Chirurgical de l Atlantique Polyclinique Inkermann CH de Niort CHU de Poitiers CHU de Poitiers Clinique de Châtellerault Clinique de Châtellerault Hernies inguinales Cristallin Hernies inguinales Hernies inguinales Canal carpien Cristallin Hernies inguinales Cristallin Champ : Poitou-Charentes Réalisation : ARS Poitou-Charentes - COSA 1/5/211au 31/1/211 1/5/211 au 31/1/211 Analysons les résultats 6 mois avant la MSAP, pendant la MSAP et 6 mois après la MSAP afin d identifier un éventuel "effet" MSAP. Champs : France et Poitou-Charentes Source : PMSI Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Le taux de chirurgie ambulatoire pour les 38 gestes marqueurs est identique en Poitou-Charentes et en France en 212 alors qu il y avait un écart de 2 points en faveur de la région en 29 (figure 9). L écart se resserre aussi pour les 5 gestes marqueurs initiaux entre les résultats régionaux et nationaux. L objectif de 85 % de chirurgie ambulatoire pour ces 5 gestes est atteint. Le potentiel de chirurgie ambulatoire est probablement à chercher dans les 21 nouveaux gestes notamment les accès vasculaires, chirurgie du nez, chirurgie de la main, geste sur l uretère, chirurgie des hernies abdominales et aussi chirurgie des hernies inguinales dans la mesure où la France a un meilleur taux de CA que la région pour ces gestes et qu il y a un nombre conséquent de séjours. Les gestes proposés en MSAP avaient effectivement un retard réel en termes de chirurgie ambulatoire. Majoritairement, il y a eu un effet pendant la période de MSAP avec des progressions spectaculaires par exemple pour la chirurgie du canal carpien pour le CHU ou les hernies inguinales pour la clinique de Châtellerault (figure 1). Six mois après la MSAP, les résultats sont plus contrastés. Les résultats du CHU pour le canal carpien sont toujours en progression nette et sont stables pour le cristallin comparativement à la période MSAP. En ce qui concerne les hernies inguinales, les taux de chirurgie ambulatoire des 4 établissements ciblés sont en diminution les six mois suivants la MSAP alors même que le taux régional (hormis les quatre établissements) est en légère augmentation. Les interventions en ambulatoire de façon systématique pour les hernies inguinales sont contestées par les établissements et les médecins. La période de mise sous accord préalable n a semble-t-il pas suffi à convaincre les professionnels de santé du bien-fondé de l ambulatoire pour cette opération chirurgicale. 4 Com'Stat n 11 - Décembre 213

5 Figure 9 Taux de chirurgie ambulatoire par geste en Poitou-Charentes et en France Geste marqueur Nombre de séjours réalisés en 212 en Poitou-Charentes Poitou-Charentes Evolution (en pts) France Evolution (en pts) 5 Gestes suivis depuis Gestes ajoutés en Gestes ajoutés en 212 Adenoïdectomies % 98.6%,1 pts 97.1% 97.4%,3 pts Avulsion dentaire % 93.7% 2,9 pts 85.1% 9.8% 5,7 pts Chirurgie du cristallin % 86.2% 2,6 pts 78.% 84.7% 6,7 pts Arthroscopies du genou hors ligamentoplasties % 81.1% 9,3 pts 71.5% 79.9% 8,4 pts Chirurgie des varices % 71.5% 2,7 pts 55.4% 76.5% 21,1 pts TOTAL 5 gestes % 86.8% 4,9 pts 78.% 85.7% 7,7 pts Exérèses de kystes synoviaux % 93.9%,8 pts 92.5% 94.7% 2,1 pts Chirurgie de la conjonctive (ptérygion) % 93.3%,1 pts 91.% 93.9% 2,9 pts Chirurgie du canal carpien % 87.4% 2,2 pts 86.5% 89.1% 2,6 pts Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons % 86.5% 4,8 pts 85.6% 88.2% 2,6 pts Interruption tubaire % 82.% 15,4 pts 58.2% 74.1% 15,8 pts Chirurgie de l'utérus % 81.% 6,3 pts 75.5% 8.5% 4,9 pts Chirurgie des bourses % 71.7% 14,7 pts 49.9% 64.5% 14,5 pts Chirurgie de la maladie de Dupuytren % 61.9% -,5 pts 68.2% 76.% 7,8 pts Chirurgie du sein / tumorectomie % 53.8% 6,9 pts 37.2% 53.8% 16,6 pts Chirurgie des hernies inguinales % 51.9% 3,4 pts 18.1% 46.8% 28,7 pts Chirurgie du strabisme % 36.4% 3,9 pts 36.2% 57.3% 21,1 pts Chirurgie anale % 29.9% 3,2 pts 29.8% 36.2% 6,4 pts TOTAL 17 gestes % 83.3% 6,5 pts 73.4% 81.9% 8,4 pts Prélèvement d'ovocyte % 99.5% 22,9 pts 95.9% 98.8% 2,8 pts Chirurgie des hernies de l'enfant % 89.4% 11,3 pts 68.5% 79.2% 1,7 pts Chirurgie du col, de la vulve et du vagin % 87.% 6,9 pts 74.1% 85.2% 11, pts Chirurgie des bourses de l'enfant % 86.1% 22,4 pts 56.7% 71.% 14,3 pts LEC % 85.8% 8,4 pts 8.7% 84.9% 4,2 pts Chirurgie des maxillaires % 83.5% 3,1 pts 71.2% 77.2% 5,9 pts Chirurgie de la main % 83.4% -,8 pts 82.1% 85.% 2,8 pts Angioplasties périphériques % 72.1% 11,5 pts 3.8% 34.1% 3,2 pts Arthroscopie de la cheville % 5.% 5,5 pts 35.1% 42.7% 7,6 pts Accès vasculaire % 48.6% -,2 pts 54.6% 56.8% 2,1 pts Chirurgie de l'avant pied % 47.9% 6,3 pts 47.9% 53.5% 5,5 pts Angioplasties des membres supérieurs % 41.7% -5,1 pts 52.9% 52.7% -,1 pts Geste sur l'urètre % 41.3% 11,9 pts 44.3% 51.7% 7,4 pts Geste sur la vessie % 38.9% -11,3 pts 53.8% 45.% -8,7 pts Chirurgie du nez % 25.6% 7, pts 27.5% 31.5% 4, pts Chirurgie des hernies abdominales % 25.6% 13,3 pts 12.3% 26.6% 14,3 pts Geste sur l'uretère % 18.7% 3,7 pts 16.7% 2.6% 3,8 pts Cholécystectomie % 3.6%,7 pts 1.5% 8.5% 6,9 pts Fistules artérioveineuses % 1.7% -,5 pts 14.6% 17.9% 3,3 pts Chirurgie de l'épaule % 1.2% -,3 pts 5.% 7.7% 2,6 pts Cure de paraphimosis 1 5.%.% -5 pts 62.8% 66.3% 3,4 pts Total 38 gestes % 74.4% 5,2 pts 67.1% 74.4% 7,3 pts Figure 1 Impact de la mise sous accord préalable (MSAP) Chirurgie du canal carpien Chirurgie du cristallin Chirurgie des hernies inguinales 9% 9% 7% 8% 7% 6% 5% 8% 7% 6% 6% 5% 4% 3% 2% 4% 3% avant pendant apres CHU LA MILETRIE AUTRES EN PC 5% avant pendant apres CMC DE L'ATLANTIQUE CLINIQUE DE CHATELLERAULT CHU LA MILETRIE AUTRES EN PC 1% avant pendant apres CH ANGOULEME CLINIQUE DE CHATELLERAULT CH NIORT POLYCLINIQUE INKERMANN AUTRES EN PC Champ : Poitou-Charentes Source : PMSI Réalisation : ARS Poitou-Charentes - COSA 5 Com'Stat n 11 - Décembre 213

6 Une chirurgie ambulatoire substitutive à la chirurgie complète? Pour bénéficier réellement au patient et contribuer à l efficience du système de santé, la prise en charge en chirurgie sans nuitée doit se substituer à la chirurgie complète et non s y ajouter. Un accroissement du taux de chirurgie ambulatoire est possible par une augmentation du volume de séjours de chirurgie ambulatoire mais doit aussi se réaliser dans le cadre d une diminution de l hospitalisation complète. Le nombre de l ensemble des séjours de chirurgie augmente entre 29 et 212 aux niveaux local, régional et national, la France a une croissance plus forte que la région Poitou- Charentes (respectivement +1,4 % et +,5 % par an). L hospitalisation complète est en décroissance entre 29 et 212 en France comme en Poitou-Charentes (respectivement -,5 % et -1 % par an) alors que dans le même temps le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire augmente de +4,5 % en France et de +2,8 % en Poitou- Charentes chaque année (figure 11). La France rattrape son retard par rapport à la région en termes de CA au vu de son taux de croissance annuel moyen plus élevé entre 29 et 212. La chirurgie complète est en baisse, quant à elle, de façon plus importante en Poitou- Charentes. La substitution semble donc réelle en France mais encore plus prégnante en Poitou-Charentes. Pour 4 territoires de santé sur 5, la chirurgie ambulatoire croît de plus de 2,5 % entre 29 et 212 tandis que la chirurgie complète diminue d au moins 1 % chaque année. Le déclin de l hospitalisation complète au profit de la chirurgie ambulatoire semble effectif dans tous les territoires de santé ; il s accompagne d une stabilité du nombre de séjours de chirurgie en Charente-Maritime Sud et Est (+3 entre 29 et 212). Le taux de recours standardisé 1 à la chirurgie pour la population de la Charente-Maritime Sud et Est était le plus élevé des 99 territoires de santé métropolitains en 29. En 212, il est le 9 ème territoire de santé le plus élevé. Le constat de stabilité est donc à relativiser par le grand nombre de séjours de chirurgie effectués par les habitants de ce territoire de santé. L examen de trois gestes marqueurs pour lesquels le nombre de séjours de chirurgie entre 29 et 212 est particulièrement stable tend à montrer que l effet de substitution est réel (figure 12). En effet, le taux de chirurgie ambulatoire pour ces gestes a augmenté de 7 % pour la "chirurgie du sein", de 4,8 % pour les "ligaments et tendons" et de 22,4 % pour la "chirurgie des bourses de l enfant" entre 29 et 212 à nombre de séjours de chirurgie quasi-constant. Figure 11 : Nombre de séjours de chirurgie entre 29 et 212 par territoire de santé Séjours en chirurgie ambulatoire Séjours en hospitalisation complète Séjours en chirurgie 212 Ecart TCAM* en % en valeur 212 Ecart TCAM* en % en valeur 212 Ecart TCAM* en % en valeur Charente ,6% ,1% ,7% 75 Charente-Maritime Nord ,% ,5% ,4% 417 Charente-Maritime Sud et Est 9 877,6% ,4% ,% 3 Deux-Sèvres ,5% ,4% ,7% 589 Vienne ,6% ,% ,6% 977 Poitou-Charentes ,8% ,% ,5% France ,5% ,5% ,4% * TCAM : Taux de Croissance Annuel Moyen. Champs : France et Poitou-Charentes - Source : PMSI MCO 29, Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Note de lecture : En Charente, le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire a augmenté en moyenne de 2,6 % par an entre 29 et 212. Figure 12 : Nombre de séjours de 3 gestes marqueurs en Poitou-Charentes Geste marqueur "Chirurgie du sein" Geste marqueur "ligaments et tendon" Geste marqueur "Chirurgie des bourses de l'enfant" Chirurgie ambulatoire Hospitalisation complète Chirurgie ambulatoire Hospitalisation complète Chirurgie ambulatoire Hospitalisation complète Source : PMSI MCO 29, Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA 1 Le taux de recours rapporte le nombre de séjours de chirurgie à l ensemble de la population. La standardisation corrige les taux de recours bruts par une neutralisation de l âge du patient. Un taux de recours standardisé plus élevé dans un TS ne saurait être expliqué par une population plus âgée. 6 Com'Stat n 11 - Décembre 213

7 Un développement de la chirurgie ambulatoire accompagné d une réorganisation au sein de l établissement? Les progrès réels de la chirurgie ambulatoire s accompagnent d une réorganisation des services de chirurgie dans les établissements de santé. Le nombre de places en unité de chirurgie ambulatoire (UCA) ou équivalent a fortement augmenté ces quatre dernières années. Il est passé de 399 à 487 soit une augmentation de 7 % par an. Il existe des différences entre les territoires de santé (figure 13). En Charente, où le nombre de places ainsi que le taux de chirurgie ambulatoire était déjà élevé en 29, il n y a pas eu de modifications. Dans les autres territoires de santé, le nombre de places a fortement augmenté (jusqu'à +47 % en Vienne). Il y a une différence significative entre les établissements privés et les publics (respectivement +9 % et 56 % en Poitou-Charentes : figure 14). Ce constat se vérifie pour tous les territoires de santé sauf en Charente. En Vienne, le nombre de places de chirurgie ambulatoire du CHU est passé de 15 à 3 places en 21. Malgré un taux de chirurgie ambulatoire plus faible dans le secteur public que privé (figure 4), ce dynamisme en termes de chirurgie ambulatoire pour les centres hospitaliers a déjà été démontré dans la figure 6 en nombre de séjours. Le nombre de lits de chirurgie en hospitalisation complète a sensiblement diminué entre 29 et 212 pour la région (-114). Ceci est à mettre en relation avec l augmentation du nombre de places (+88) sur la même période. Le nombre de lits dans les territoires de santé de la Charente, Charente- Maritime Nord et Deux-Sèvres a diminué alors qu il est resté stable entre 29 et 212 pour les territoires de santé de la Charente- Maritime Sud et Est et de la Vienne (figure 15). La diminution des lits n est pas du même ordre selon le statut de l établissement en Poitou-Charentes. Elle est de -1 % pour le public et de -1 % pour le privé (figure 16). En Charente, la décroissance est la même quel que soit le secteur (-9 %). Les établissements privés connaissent une baisse du nombre de lits de chirurgie en Charente- Nord et en Vienne Maritime (respectivement -41 % et -4 %). Ces changements majeurs sont notamment liés à une recomposition de l offre de soins notamment en Charente (fusion de la clinique Sainte-Marie et Centre Clinical à Angoulême, fermeture du service de chirurgie au centre hospitalier de Ruffec). En Charente-Maritime Nord, la fermeture de deux cliniques (clinique du Parc à la Rochelle et clinique Pujos à Rochefort) est partiellement compensée par une hausse du nombre de lits et places dans le secteur public (centres hospitaliers de La Rochelle et de Rochefort). En Vienne, l hôpital de Châtellerault a augmenté la taille de son service de chirurgie (en lits et en places). Cela peut être dû à une hausse de son attractivité au détriment des établissements privés du territoire. Figure 13 : Nombre de places en Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) par territoire de santé Figure 14 : Evolution du nombre de places en unité de chirurgie ambulatoire entree 29 et 212 selon le statut N 17SE Source : SAE - Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Source : SAE - Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Figure 15 : Nombre de lits de chirurgie complète par territoire de santé Figure 16 : Evolution du nombre de lits en chirurgie complète entre 29 et 212 selon le statut N 17SE Source : SAE - Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA Source : SAE - Réalisation : ARS Poitou-Charentes COSA 7 Com'Stat n 11 - Décembre 213 Bilan de la chirurgie ambulatoire en Poitou-Charentes

8 Figure 17 Les acteurs de la chirurgie en Poitou-Charentes (hospitalisation complète et ambulatoire) Pour des bassins équivalents en termes de population, les territoires de santé de la Charente et des Deux-Sèvres ont respectivement quatre (3 privés, 1 public) et trois établissements de santé (2 publics, 1 privé). Le taux de fuite extra-territorial est élevé en Deux-Sèvres (36 %), moins en Charente (23 %). L activité réalisée par les établissements des Deux- Sèvres est, quant à elle, plus faible en volume qu en Charente (respectivement 22 5 et 28 séjours). La Charente-Maritime Nord abrite quatre acteurs (2 publics, 2 privés tous avec un nombre de séjours moyens ou élevés) et connait un taux de fuite extraterritorial plutôt bas (2 %). Le territoire de santé de Charente-Maritime Sud et Est est le moins peuplé et connait un taux de fuite de 4 % dont la moitié vers la région Aquitaine. L offre de soins est éclatée sur six établissements qui ont tous un nombre de séjours de chirurgie faible ou moyen. La Vienne est le territoire de santé le plus peuplé et avec un flux de patients positifs taux de fuite le plus faible de la région (11 %) et taux d attractivité des établissements le plus élevé (21 %). Il y a six acteurs en soins chirurgicaux (3 publics, 3 privés) avec des tailles variables (le plus petit et les deux plus importants offreurs sont en Vienne). Méthodologie Les sources des résultats présentés dans ce document sont le PMSI pour l activité et la SAE pour la capacité en nombre de lits et places des établissements. Ont été sélectionnés les séjours de chirurgie (Catégorie d activités de soins = C ). Sont donc exclus les techniques interventionnelles (endoscopie notamment), l obstétrique, les séances et les séjours en erreur. Les regroupements des séjours en classification V11d (utilisée entre le 1 er mars 212 et le 28 février 213) pour les années 29, 21 et 211 proposés par l Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH) permettent une comparaison des données pour les quatre années étudiées. La distinction entre chirurgie ambulatoire et chirurgie complète est la suivante : si date d entrée = date de sortie (ou durée de séjour = ), il s agit d un séjour de chirurgie ambulatoire. Cette définition peut entrainer un très léger biais qui ne nuira pas aux analyses. En effet, un séjour de chirurgie peut être réalisé sans nuitée sans qu il soit fléché chirurgie ambulatoire en première intention. Le parti a été pris d observer la situation régionale (ou par territoire de santé) majoritairement à travers le prisme des établissements du Poitou-Charentes et pas de la population soignée domiciliée en Poitou-Charentes. Il s agit donc plus d une vision de l offre en région que de la "consommation" des patients de Poitou-Charentes. Pour en savoir plus Analyse de l évolution de la chirurgie ambulatoire , en téléchargement sur le site de l ATIH : Pour toutes informations : A.R.S. Poitou-Charentes Cellule Observation, Statistiques, Analyses (COSA) 4, rue Micheline Ostermeyer - B. P POITIERS CEDEX Tél. : ars-pch-statistiques@ars.sante.fr Ce document est téléchargeable sur : Directeur de publication : François-Emmanuel Blanc Responsable de la rédaction : Sylvie Merlière Maquettiste : Aline Proux Imprimeur : RBS86 Dépôt légal : 4 ème trimestre 213 N ISSN : Com'Stat n 11 - Décembre 213