APD thoracique. Dr A CHARVET; anesthésie en chirurgie thoracique; CHU nord

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1 APD thoracique Dr A CHARVET; anesthésie en chirurgie thoracique; CHU nord

2 Introduction ALR place importante en chirurgie thoracique: APD thoracique et BPV Douleur post thoracotomie très importante en intensité et en durée Avantages multiples: douleur (toux), confort, satisfaction, lever, kiné, moins de complications infectieuses et respiratoires

3 Anatomie de l espace péridural

4 Etendue du bloc analgésique Variations du volume de diffusion en fonction: Mode d administration Temps, vitesse d injection Caractéristiques du patient

5 Indications et niveaux Repères anatomiques: C7, T3, T7 Chir thoracique: ponction niveaux T6/T7 pour analgésie niveaux T3 à T9

6 Technique

7

8 Technique Test de reflux Insertion KT 4 à 5 cm dans espace péridural Dose test: 3 ml Xylo Adré 2% Tunellisation, fixation Consigner tout par écrit

9 Difficulté reconnue 58% Inconnu Déplacé 17% 7% Fuite 11% 7% Echec Latéralisé patients Echec % Inconnu Déplacé Echec Latéralisé Fuite Ready 1999 Motamed. Anesth Analg 2006

10 Contrôle de l efficacité EVA +++ au repos et à la toux: douleur épaule classique, niveau APD pas assez haut ou pas assez bas Test au froid Traction discrète des drains Dose test: 3 à 5 ml Vérification KT, tubulure, filtre et pompe

11 Risques Echec BPV Défaillance HD: hypota habituelle (20 mmhg), rachianesthésie Défaillance respi: morphinique, intoxication AL, rachianesthésie, atélectasie, pneumonie, etc Défaillance neuro: intoxication AL, surdosage AL, compression médullaire par hématome ou abcès, rachianesthésie Morphinique: NVPO, prurit, rétention urinaire, sédation, dépression respi

12 Risques (SFAR 2005) Effets indésirables Incidence (%) Echec 5 20 Bloc moteur 0 20 NVPO Prurit Retention urinaire hypota 3 25 Sédation Dépression respi Effraction dure mère Céphalées après effraction dure mère Migration sous arachnoïdienne < 0.07 Infection point de ponction Abcès péridural 0.02 Lésion neuro mineure Ponction vasculaire 3 12 Hématome péridural < 0.001

13 Protocole utilisé Naropeine (ropivacaine) à 2 mg/ml polybag 200ml + 50 ml de sérum physio gamma de sufentanil Mode PCEA: débit continu 3 à 6 ml bolus 3 à 6 ml interdiction 20 à 30 min Retrait: après contrôle coag et plaquettes, à distance injection HBPM (8 à 12h) 1/11/11 2/11/11 3/11/11 4/11/11 5/11/11 6/11/ Retrait (impératif horaire) Débit continu: 5 Bolus: 5 Interdiction: 20 min Repère APD à la peau 6 cm/ 15 cm

14 Bloc para vertébral

15 Introduction Très ancienne technique (1914) Injection d AL à proximité des racines des nerfs rachidiens Réalisable à tous les étages du rachis Analgésie unilatérale continue Alternative à APD: efficacité comparable, moins d effets secondaires

16 Anatomie de l espace PV Cowie B et al. Anesth Analg 2010;110:

17 Indications Analgésie : chir unilatérale du thorax et du sein trauma unilatéral du thorax (F cotes) douleurs chroniques post thoracotomie chir thorax et CI et/ou échec APD névralgie post zostérienne CI: refus, infection locale ou générale, allergie AL, tr coag, pleurectomie

18 Technique Sous AG Abord par voie post, à travers les M paravertébraux et le ligament costotransverse Point de ponction à 2 3 cm en dehors de la ligne des épineuses

19

20 Technique Contact osseux = processus transverse (prof en D4 15 à 38 mm) Ponction en direction céphalique (prof < 15 mm) recherche perte de résistance

21 Montée du cathéter 1 à 3 cm Test de reflux Dose test xylo adré 2% Tunellisation Fixation Technique

22 Technique

23 Confirmation bonne position Clinique: reflux -, dose test ok, test au froid sur dermatomes, EVA Chirurgicale: à thorax ouvert grâce à l injection du bleu de méthylène Radiologique: en SSPI par opacification du cathéter

24 Cadaveric dissection of thorax after removal of intrathoracic viscera. Cowie B et al. Anesth Analg 2010;110:

25 After dissection into the paravertebral space, the sympathetic trunk, rami communicantes, and the splanchnic nerve are observed surrounded with contrast dye. Cowie B et al. Anesth Analg 2010;110:

26

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29 Risques Ponction pleurale : pneumothorax 1 % Traumatisme nerveux Injection intravasculaire 3,5 % Diffusion en péridural et bloc controlatéral 1,1% Ponction péridurale Ponction sous arachnoidienne Hématome pulmonaire Echecs 10 % Hypo TA par bloc sympathique 4,9%

30 Protocole utilisé Naropeine (ropivacaine) 2mg/ml en SE vitesse 8 à 12 ml/heure Après dose de charge 10 ml Doses régressives sur 5j Ablation après drain thoracique Dose test : xylo adré 1 ou 2% 5ml Bloc paravertébral: naropeine 2mg/ml polybag pas de sufentanil Vitesse en ml/h 1/11/11 2/11/11 3/11/11 4/11/11 5/11/11 6/11/ Retrait (sans impératif horaire) Distance peau espace PVB: 5cm Repère cutané du KT: 8 cm et 12 cm

31 BPV sous échographie Repères: processus transverse et plèvre pariétale L injection doit repousser la plèvre Pose du KT échoguidée

32 BPV sous échographie

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