Prise en charge des addictions dans un service. Dr Patrick Bendimerad Praticien Hospitalier CH La Rochelle

Transcription

1 Prise en charge des addictions dans un service Dr Patrick Bendimerad Praticien Hospitalier CH La Rochelle

2 Plan Introduction Problématique des patients addicts dans les services de psychiatrie Les comorbidités : quelle est la poule, quel est l œuf? État des lieux des différentes approches Stratégies de prise en charge Le lien thérapeutique et les approches motivationnelles La déstigmatisation et l espoir

3 Introduction Place croissante de la PEC spécifique des conduites addictives depuis une vingtaine d années Cohabitation historique des différents troubles dans les services de psychiatrie Quels types de conduites addictives : Tabac, cannabis, alcool, opiacés, cocaïne, addictions sans substances

4 Les patients addicts dans les services de psychiatrie La question de l urgence Contrainte : SDRE, SDT, SDTU, SPI Sanitarisation de problèmes relevant du domaine judiciaire et vice versa Pavillon fermé et/ou ouvert Part du risque au profit de l alliance thérapeutique La reconnaissance des troubles et l insight Adapter les stratégies La gestion de la consommation de tabac Le suivi Marathon et non pas un 100 mètres

5 Les comorbidités Définitions La comorbidité (ou «double diagnostic») est définie par l OMS comme «la co-occurrence, chez un même individu, d un trouble lié à la consommation d une substance psychoactive et d un autre trouble psychiatrique». Dans la littérature, plusieurs tentatives d explication : Le concept maladie Le concept d automédication Le concept symptôme Le modèle bio psycho social

6 Le concept de maladie Le trouble initial est la maladie addictive et non pas la conséquence (Zimberg 1985) Pour contrer les théories psychanalytiques (la dépendance est un symptôme). AA ou NA L expérience clinique montre un rôle plus important des facteurs psychologiques

7 le concept d automédication La maladie addictive est secondaire (Khantzian Am J Psychiatry 1985) Automédication à des désordres ou à une souffrance psychique Choix de la substance non lié à l environnement mais aux effets spécifiques en terme d automédication Cette théorie laisse trop peu de place aux facteurs biologiques et génétiques ou aux facteurs socio-culturels «Time to abandon the self-medication hypothesis in patients with psychiatric disorders». Lembke, Am J Drug Alcohol Abuse. 2012

8 Le concept symptôme L addiction est considérée comme un symptôme du trouble psychiatrique considéré Difficilement soutenable car transnosographique Va à l encontre de l individualisation actuelle des troubles addictifs

9 le modèle bio-psycho-social La cause de l addiction est plurifactorielle prédisposition génétique facteurs psychologiques facteurs environnementaux la contribution de chaque facteur varie d un individu à l autre Schéma trivarié Permet de comprendre la variété de l expression des conduites addictives.

10 Les «double-diagnostics» Co-occurrence de troubles mentaux, troubles de la personnalité et addictions péjorent le pronostic du trouble psychiatrique et celui de la conduite addictive. Des nombreux travaux de la littérature : Taux plus élevé d hospitalisations Plus de suicides et de TS Plus de délinquance-criminalité Plus de désinsertion sociale Moins bonne compliance aux traitements Plus de rechutes pour les deux troubles.

11 Alors que faire? Prendre en charge une comorbidité addictive dans un service, c est mettre l emphase sur : Les conséquences dommageables en lien avec les conduites addictives Les comportements avec les autres patients Les aspects sociaux Les liens avec les proches : familles, fournisseurs Tout cela dans un lien thérapeutique fragilisé par le craving

12 Schéma de prise en charge Traitement parallèle Les pathologies sont traitées en même temps mais séparément Est indiqué lorsque l addiction est stabilisée. Ex : traitement de la dépression par le secteur et addiction OH par le CSAPA Traitement séquentiel Un des traitements suit l autre Ex : traitement de l addiction puis de la phobie sociale Traitement intégré Traitement de l addiction et de la pathologie comorbide dans le même lieu et avec la même équipe. Limitation pragmatique des facteurs multiplicatifs de rechute Croire ce que l on voit et non pas ce que l on pense Préconisé par l APA

13 LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT Modèle de Prochaska et DiClemente RECHUTE PRECONTEMPLATION CONTEMPLATION MAINTIEN DETERMINATION ACTION

14 Les méthodes motivationnelles Améliorer la motivation intrinsèque du patient pour changer Lien complexe entre motivation et capacités de changement chez les patients co-morbides Nécessité d adapter les approches classiques pour les patients souffrant de schizophrénie présentant une addiction (Van Horn et Bux 2001, Di Clemente et al 2008) Certains symptômes de la psychose schizophrénique rendent plus difficiles les changements : Apragmatisme : résistance au changement Troubles cognitifs rendent plus difficile : traitement de l information résolution de problèmes (divergences, balance décisionnelle, limite de l efficacité personnelle) planification d une tâche (changement) Limitations des habiletés sociales

15 La déstigmatisation et l espoir La reconnaissance des pathologies au même rang que les troubles somatiques La politique de secteur survit et se modernise lorsqu elle le peut Intérêt éthique des approches dimensionnelles Évolution du concept de dépendance Collaboration avec le secteur médico-social et vice versa Il persiste des équipes motivées!