CENTRE RÉGIONAL DE RÉADAPTATION LA RESSOURSE

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1 CENTRE RÉGIONAL DE RÉADAPTATION LA RESSOURSE SEPTEMBRE 2014 DIRECTION DES SERVICES DE RÉADAPTATION

2 Dans ce document, le générique masculin est utilisé dans le seul but d alléger le texte et désigne tant les femmes que les hommes. Document disponible sur le site Web, sous l onglet documentation : Adopté par le conseil d administration du Centre régional de réadaptation La RessourSe, le 16 septembre Conception et réalisation Chantale Duguay, directrice des services de réadaptation Suzanne Bruyère, adjointe de direction Sophie Dassy, agente d information Avec la collaboration du personnel d encadrement du Centre régional de réadaptation La RessourSe.

3 AVANT-PROPOS La dernière réforme du réseau de la santé et des services sociaux en 2004, a amené une restructuration majeure des rôles et responsabilités des établissements. La création des réseaux locaux de services (RLS), des centres de santé et de services sociaux (CSSS) et des réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS), s est concrétisée partout au Québec. Le Centre régional de réadaptation (CRR) La RessourSe fait partie intégrante de chacun des cinq RLS qui ont été mis en place en Outaouais. L objectif visé par cette transformation majeure du réseau était, et est encore, l amélioration de l accessibilité, de la continuité, de l intégration et de la qualité des services pour la population. 1 L intégration des services au sein du RLS s appuie sur deux principes : la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services. Jusqu en 2003, l activité au sein du système québécois de la santé et des services sociaux était divisée en huit programmes, appelés «programmes-clientèles». En 2004, le réseau de santé et des services sociaux (RSSS) se définit selon une nouvelle configuration : les programmesservices remplacent les programmes-clientèles. Désormais le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) souligne qu il ne peut plus «classer» les personnes dans des programmes, mais plutôt dans un ensemble de services pour répondre aux besoins de la population ou à un profil de besoins d un groupe de personnes. Les programmes-services sont au nombre de sept et sont composés de services de première (1 re ) ligne, de deuxième (2 e ) ligne et de troisième (3 e ) ligne (principe de hiérarchisation des services). 2 Les niveaux de services se définissent par la continuité et la gradation dans la spécialisation des services requis par l état de la personne. Les services spécialisés de 2 e ligne répondent à des problématiques complexes et exigent une expertise spécialisée, regroupée en masses critiques optimales ou minimales. Une référence est requise pour avoir accès à ces services. Le CRR La RessourSe est un établissement régional de 2 e ligne offrant des services spécialisés de réadaptation et d intégration sociale en déficience physique sur tout le territoire de l Outaouais (région 07). Le programme Déficience physique (DP) est donc au cœur du présent document. Ce programme-services regroupe les services visant à répondre aux besoins des personnes qui, peu importe leur âge, ont une incapacité significative et persistante ainsi qu à leur entourage. Les services prévus pour les personnes qui ont une maladie dégénérative et qui correspondent à un profil de besoins du type déficience physique (ex. : sclérose en plaques, ataxie de Friedreich) font aussi partie de ce programme. 3

4 Table des matières Sigles et acronyme Introduction 4 2. Mission 5 3. Cadres conceptuels Approches et valeurs 7 5. Clientèle Champs d intervention Accueil-Évaluation-Orientation (AEO) Adaptation et réadaptation Réadaptation fonctionnelle intensive Aides techniques Soutien et collectivité Organisation des programmes et services au CRR La RessourSe Nomenclature des programmes et services Installation Offre de services.. 19 Adaptation, réadaptation, intégration sociale Programme de réadaptation et intégration en déficience visuelle 21 Programme de réadaptation et intégration en déficience auditive Programme de réadaptation et intégration en déficience du langage. 25 Programme Développement de l enfant Programme de réadaptation et intégration moteur enfant.. 28 Programme de réadaptation et intégration moteur adulte.. 30 Clinique des amputés 32 Clinique neurolocomotrice 33 Programme conduite automobile et adaptation de véhicule.. 34 Programme d aménagement domiciliaire.. 35

5 Aides technologiques à la communication. 36 Réadaptation fonctionnelle intensive Programme de Réadaptation fonctionnelle intensive.. 38 Aides techniques Comptoir des aides sensorielles.. 41 Service régional d aides techniques Accès aux services Mécanismes de référence Schéma du mécanisme de référence Cheminement du client Accueil dans le programme Évaluations initiales et planification des interventions interdisciplinaires Réalisation des interventions (épisode de services) Révision du PII Les critères de fin des interventions Services de réadaptation surspécialisés dits de 3 e ligne Situations litigieuses 49 Conclusion. 51 Références 52 ANNEXES Demande d attribution d aides techniques 2. Formulaire de référence 3. Demande d admission 4. Demande de services en soutien à la collectivité 5. Demande d attribution d aides techniques auditives 6. Clientèle ayant un Trouble d acquisition de la Coordination (TAC) 7. Gabarit d entente entre le CRR La RessourSe et un partenaire

6 SIGLES ET ACRONYMES AEO AERDPQ ATM AVC AVD AVQ BM BOG CAS CQA CRDP CSSS CSST DE DP EGI ISQ IVAC LSSSS MRC MSSS OPHQ PAD PCAAV PI PII PPH PSL RAMQ RIPPH RLS RSSS RUIS SAAQ SAD SEP SHQ SOM SRAT SRDV TAC TCC TDC TH URFI VBG Accueil-Évaluation-Orientation Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec Aides techniques motrices Accident vasculaire cérébral Activités de vie domestique Activités de vie quotidienne Blessé médullaire Blessure orthopédique grave Comptoir des aides sensorielles Conseil québécois d agrément Centre de réadaptation en déficience physique Centre de santé et de services sociaux Commission de la santé et de la sécurité au travail Développement de l enfant Déficience physique Entente de gestion et d imputabilité Institut de la statistique du Québec Indemnisation des victimes d actes criminels Loi sur les services de santé et des services sociaux Municipalité régionale de comté Ministère de la Santé et des Services sociaux Office des personnes handicapées Programme d aménagement domiciliaire Programme de la conduite automobile et adaptation de véhicule Plan d intervention Plan d intervention individualisé Processus de production du handicap Programme Supplément au loyer Régie de l assurance-maladie du Québec Réseau international du processus de production du handicap Réseau local de services Réseau de la santé et des services sociaux Réseaux universitaires intégrés de santé Société de l assurance automobile du Québec Services en soutien à domicile Sclérose en plaques Société d Habitation du Québec Spécialiste en Orientation et Mobilité Service régional d aides techniques Spécialiste de réadaptation en déficience visuelle Trouble d acquisition de la coordination Traumatisme craniocérébral Table des directions cliniques Transport-Hébergement Unité de réadaptation fonctionnelle intensive Victime de brûlure grave ~ 3 ~

7 1. INTRODUCTION L offre de services du CRR La RessourSe se veut un outil privilégié de communication pour tous ses intervenants, pour les membres de son conseil d administration et pour tous les partenaires susceptibles de collaborer avec lui au continuum de services pour la clientèle en déficience physique (DP) de l Outaouais. Le contenu est notamment inspiré du document d orientation «Rôles des établissements de réadaptation en déficience physique» de l Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec (AERDPQ) 4 adopté en août 2000 et des travaux actuellement en cours au Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) sur l offre de services en déficience physique. La présente offre de services est tributaire non seulement de l architecture du réseau de la santé et des services sociaux, mais aussi d autres paramètres incontournables qui doivent être appliqués dans les choix qui sont faits en regard de l organisation des services. Il s agit notamment : Des lois, celle de la santé et des services sociaux 5 ou par exemple la Loi sur la protection de la jeunesse 6, qui peut obliger une prise en charge d un jeune en priorité; Des orientations émanant de niveau supérieur : on peut penser aux orientations ministérielles en DP 7, aux Programmes d appareil suppléant à une déficience de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ), aux Planifications stratégiques tant provinciale, régionale que locale, au Plan d accès pour les personnes vivant avec une déficience 8, aux recommandations du Conseil Québécois d Agrément (CQA), etc.; Des engagements pris par contrat ou par entente : pensons aux ententes de gestion et d imputabilité (EGI) convenues entre l établissement et l Agence, l entente avec le MSSS et la Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) 9 concernant les traumatismes craniocérébraux (TCC), l entente sur les blessés médullaires 10, les ententes inter établissements concernant certains programmes ou clientèles spécifiques, etc. D autres éléments (internes et externes) influencent aussi l offre de services : une population vieillissante, une prévalence des accidents cérébraux vasculaires (AVC) et du diabète, une technologie avancée, une pénurie/rareté de personne dans certains titres d emploi (spécialiste en orientation et mobilité, spécialiste en rééducation déficience visuelle, orthophonie ) et des ressources limitées. L offre de services du CRR La RessourSe tient compte de ces paramètres et sera un outil important pour convenir sur le plan régional d ententes de partenariat et de corridors de services spécifiques. Vous trouverez dans ce document, un bref rappel de la mission du CRR La RessourSe, son cadre conceptuel, ses approches et valeurs, la clientèle, les champs d intervention, l organisation des programmes et services et leurs offres de services respectives, les mécanismes d accès et le cheminement du client au sein des programmes/services. Précisons que l offre de services du CRR La RessourSe ne constitue pas et ne se substitue pas aux ~ 4 ~

8 programmations ni au continuum de services pour certaines clientèles comme les AVC, les TCC, etc. Finalement, vous trouverez à la fin du document un bref rappel de la notion de services surspécialisés (dits de 3 e ligne) et un mot sur la question des situations litigieuses au niveau de leur admissibilité en Centre de réadaptation en déficience physique (CRDP). Le Guide sur les situations litigieuses de l AERDPQ 11 est en ce sens un document de référence incontournable pour préciser l admissibilité ou non de certaines clientèles. 2. MISSION L article 84 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux précise que «la mission d un centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience physique est d offrir des services d adaptation ou de réadaptation et d intégration sociale à des personnes qui, à cause de difficultés physiques, requièrent de tels services de même que des services d accompagnement et de soutien à l entourage de ces personnes.» Le CRR La RessourSe dessert des personnes de tous âges ayant des incapacités reliées aux quatre déficiences (motrice, visuelle, auditive et du langage). Les services spécialisés du CRR La RessourSe sont dits de 2 e ligne. Ces services ne sont donc pas des services de réadaptation courants s adressant à l ensemble de la population. La sévérité, la persistance et la complexité des situations vécues par les personnes, ainsi que le potentiel d amélioration de ces situations, déterminent leur orientation vers notre établissement. Le CRR La RessourSe s assure que les besoins des personnes soient évalués et que les services requis par leur condition soient offerts à l intérieur de ses installations ou, lorsque visant des services d intégration, dans le milieu de vie de ces personnes, à l école, au travail ou parfois à domicile, et ce, en fonction des ressources disponibles. Dans la mesure de ses ressources, l établissement offre des services le plus près possible du milieu de vie de la personne, ce qui facilite son intégration sociale et stimule l engagement des principaux acteurs de la communauté. 3. CADRES CONCEPTUELS Les établissements de réadaptation en déficience physique ont adopté le cadre conceptuel du Modèle de développement humain et Processus de Production du Handicap (PPH) 12 qui permet une compréhension dynamique des conséquences des maladies et traumatismes sur la participation sociale des personnes ayant une déficience physique. L approche clinique établie au CRR La RessourSe découle de ce modèle afin d aborder la problématique complexe de sa clientèle et planifier ses services de réadaptation. Le PPH est un cadre conceptuel qui met en lumière l importance de l interaction entre la personne et les éléments de son environnement. Le réseau international du processus de ~ 5 ~

9 production du handicap (RIPPH) a illustré, dans son modèle, qu une situation de handicap découle de l interaction entre les caractéristiques personnelles de la personne et celles de son environnement, révélant ainsi l importance d agir dans le milieu de vie de la personne et sur les obstacles posés par les divers systèmes de notre société. Le résultat de cette interaction entre les facteurs personnels et environnementaux influence la réalisation des habitudes de vie de la personne concernée. Les habitudes de vie sont les activités quotidiennes ou les rôles sociaux valorisés par le contexte socioculturel de la personne selon ses caractéristiques, soit son âge, son sexe, son identité socioculturelle, etc. La classification des habitudes de vie est organisée en fonction des grands secteurs d activités humaines qui sont liés à/au/aux : 1- la nutrition 2- la condition corporelle 3- soins personnels 4- la communication 5- l habitation 6- déplacements 7- responsabilités 8- relations interpersonnelles 9- la communauté 10- l éducation 11- travail 12- loisirs Ce cadre conceptuel est illustré par le schéma suivant : Quant aux soins infirmiers en réadaptation, le modèle conceptuel retenu est celui de Jean Watson. Ce modèle conceptuel permet de structurer les fondements du raisonnement infirmier. La théorie de «Caring» de Watson est issue d une philosophie humaniste et elle est essentiellement scientifique dans sa démarche. La personne et sa famille sont perçues comme ~ 6 ~

10 des personnes composées d un corps, d un esprit et d une âme. Elles éprouvent des besoins d ordre biophysique, psychophysique, psychosocial et intra/interpersonnel. Tout au long du processus de réadaptation du client, la démarche des soins infirmiers est centrée sur l aide à apporter au client et à sa famille pour favoriser son autonomie dans l apprentissage, l autocontrôle et la gestion de sa santé. De plus, plusieurs outils cliniques infirmiers sont élaborés selon ce modèle. 4. APPROCHES ET VALEURS Une approche écosystémique Conformément à la définition du cadre conceptuel du PPH, l établissement considère que la personne ayant une déficience physique est dans un système où elle interagit constamment avec son environnement familial et socioprofessionnel. Les interventions effectuées au cours du processus de réadaptation s intègrent dans ce système et s harmonisent à la vie de la personne. Les proches de la personne ayant une déficience physique sont des acteurs essentiels à l atteinte des objectifs de réadaptation. L approche écosystémique permet donc de comprendre le mode interactionnel de la personne avec son environnement. Une approche «holistique» (globale) Le CRR La RessourSe réaffirme que le développement humain est compris comme le résultat de l interaction de la totalité de la personne avec son environnement social et physique. La personne recevant des services de l établissement est considérée dans sa totalité, dans son ensemble, dans sa globalité. La personne ayant une déficience physique est touchée dans plusieurs dimensions de sa vie et de son être : elle l est au plan physique (bio), au plan émotif (psycho), au plan de ses relations et de son rôle social et au plan culturel. Les interventions de réadaptation explorent toutes ces dimensions pour les considérer dans le cadre de la planification des services. Une approche centrée sur la personne (participative) Le client constitue la raison d être de l intervention. L approche centrée sur la personne encourage celle-ci à s approprier son processus d adaptation/réadaptation, dès le début des évaluations et les objectifs du plan d intervention interdisciplinaire sont élaborés en fonction de ses attentes. Cette approche reconnait à la personne et ses proches un pouvoir décisionnel véritable, dans une perspective d autodétermination et d «empowerment». Une approche interdisciplinaire L établissement met de l avant dans tous les programmes de réadaptation, l interdisciplinarité comme modèle d organisation du travail. Cette pratique professionnelle permet à un groupe d intervenants ayant une formation, une compétence et une expérience spécifiques de travailler ensemble à la compréhension globale, commune et unifiée d une personne et de l environnement dans lequel elle évolue, en vue d une intervention concertée. ~ 7 ~

11 Un code d éthique 13 Le code d éthique du CRR La RessourSe témoigne de la volonté du centre d offrir et de maintenir des services et une conduite exemplaire envers sa clientèle. Les valeurs retenues guident les relations entre le personnel et le client afin d optimiser la qualité des services. Les valeurs au CRR La RessourSe sont la transparence, le respect, l engagement et la responsabilisation. La transparence pour favoriser la communication, la compréhension et la continuité dans les échanges. Le personnel s engage à donner accès à toute information vraie et pertinente pour le client. Le respect amène à considérer chaque personne dans toute sa dignité et toute son intégrité. Le caractère confidentiel des informations est primordial. L engagement à des services de qualité, équitables et sécuritaires pour la clientèle est au cœur des pratiques cliniques. Le client aussi doit s engager dans son processus de réadaptation. La responsabilisation est essentielle de part et d autre pour s investir dans l épisode de services qui vise l amélioration de l autonomie et de la participation sociale. ~ 8 ~

12 5. CLIENTÈLE La clientèle en déficience physique se définit comme des personnes de tous âges dont la déficience motrice, visuelle, auditive et du langage entraîne ou, selon toute probabilité et de façon imminente, va entraîner des incapacités significatives et persistantes et qui vit ou risque de vivre des situations de handicap. Cette déficience peut être congénitale ou acquise. Dans ce dernier cas, elle est consécutive à un événement traumatique (de causes diverses : accident routier, de travail, etc.), à une maladie (évolutive ou non) ou au processus de vieillissement (ex. : presbyacousie). Une incapacité correspond au degré de réduction d une aptitude. Une incapacité significative réfère non pas à la déficience en tant que telle, mais plutôt aux effets de la déficience, qui se traduisent par des impacts importants sur les habitudes de vie de la personne. On entend par persistantes, des incapacités qui ne sont pas temporaires et de fait, qui ne sont pas susceptibles de disparaître à la suite de traitements ou de prise de médicaments. Finalement, les situations de handicap que vivent les personnes ayant une DP correspondent à la réduction d accomplissement des habitudes de vie et nuisent à l actualisation des rôles sociaux valorisés par la personne. La nature des besoins des personnes ayant une DP fait en sorte que celles-ci doivent recourir, à un moment ou à un autre, à des services spécialisés de réadaptation et, lorsque nécessaire, à des services de soutien à leur participation sociale. Les personnes admissibles au CRR La RessourSe sont reconnues pour présenter un potentiel d amélioration. Dans le cas contraire, les personnes sont orientées vers les services de soutien des CSSS à des fins de compensation à long terme ou de maintien des acquis. Certaines personnes ayant une déficience physique présentent des problèmes multiples, complexes et très diversifiés (hétérogènes). Jouer dehors avec ses amis, aller travailler ou cuisiner un repas avec ses proches sont des activités qui souvent s avèrent de véritables défis quotidiens pour les personnes ayant une déficience physique. Pour ces personnes, les activités qui exigent d entendre, de s exprimer, de se déplacer ou de voir peuvent représenter des situations de handicap. Aussi, leur situation entraîne souvent une série de difficultés financières, psychologiques et sociales. Selon les données de l Institut de la statistique du Québec (ISQ) de , le Québec compterait plus de personnes handicapées, soit 10 % de la population totale. La proportion de personnes handicapées augmente avec l âge. Selon les données les plus récentes, elle passe de 7 % chez les 15 à 64 ans et à 28 % chez les 65 ans et plus. Le vieillissement de la population québécoise laisse entrevoir une augmentation du nombre de personnes ayant une déficience physique au cours des prochaines décennies. Dans les centres de réadaptation en déficience physique du Québec, en , usagers différents étaient desservis et répartis comme suit : 38 % étaient des enfants de 0 à 17 ans, 36 % des adultes de 18 à 65 ans et 26 % avaient plus de 65 ans 15. L incidence de certaines déficiences sensorielles en lien avec le vieillissement des individus est encore plus importante. La perte de vision par exemple, touche une personne âgée sur neuf et cette proportion grimpe à une sur ~ 9 ~

13 quatre dix ans plus tard. Du côté de la déficience auditive, qui représente l incapacité la plus répandue dans les sociétés occidentales, la prévalence des problèmes irréversibles est estimée à 27 % chez les personnes de 65 à 74 ans et elle grimpe à 38 % après 75 ans 16. Certains auteurs estiment que, si l on retient comme critère la perte auditive pour les sons aigus ayant un impact important pour la perception de la parole, le taux de prévalence est d environ 50 % vers l âge de 70 ans et supérieur à 80 % pour les personnes de 80 ans et plus 17. En 2011, la population totale de l Outaouais s élevait à personnes, dont un nombre approximatif de personnes qui présentent une déficience physique selon les projections de populations établies par l ISQ. La population se concentre à près de 70 % en milieu urbain. Les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 12,9 % de la population du territoire. La clientèle du CRR La RessourSe est de tous âges. Au cours de l année financière , 32 % de ses clients desservis avaient 0 à 17 ans, 32 % avaient entre 18 et 64 ans et 36 % étaient âgés de 65 ans et plus 18. Quatre types de déficience physique Déficience motrice Déficience visuelle Les personnes qui ont une déficience motrice présentent des troubles ou des séquelles d ordre neuro-musculo-squelettique ou neuro-sensori-moteur. Cette déficience entraîne, sur le plan moteur et neurologique, des incapacités significatives et persistantes susceptibles de restreindre la participation sociale de ces personnes. Les personnes qui ont une déficience visuelle présentent, sur le plan de l acuité visuelle ou du champ de vision, des incapacités significatives et persistantes susceptibles de restreindre leur participation sociale. Déficience auditive Les personnes qui ont une déficience auditive présentent, sur le plan de l acuité et de la discrimination auditive, des incapacités significatives et persistantes susceptibles d entraver le développement du langage et de restreindre la capacité de communiquer avec autrui et en conséquence leur degré de participation sociale. ~ 10 ~

14 Déficience du langage À l origine, la Loi ne reconnaissait formellement que trois types de déficience physique. La déficience du langage n a formellement été reconnue que dans le texte des orientations ministérielles de Les personnes ayant une déficience du langage sont celles dont la déficience est conséquente à des troubles d ordre neurologique entraînant des incapacités significatives et persistantes au niveau de la communication. Ces personnes sont susceptibles de rencontrer des situations de handicap pouvant restreindre leur participation sociale. 6. CHAMPS D INTERVENTION Le rôle de l établissement de 2 e ligne qui offre des services spécialisés de réadaptation est d offrir une gamme de services permettant de résoudre des problématiques complexes. Les services spécialisés du CRR La RessourSe se regroupent sous cinq champs d intervention: 1- Des services d Accueil, Évaluation, Orientation 2- Des services d Adaptation-Réadaptation 3- Des services de Réadaptation Fonctionnelle Intensive 4- Des services d Aides Techniques 5- Des services de Soutien à la collectivité 6.1 Accueil-Évaluation-Orientation (AEO) Ce service constitue la porte d entrée unique pour toutes les nouvelles demandes de services au CRR La RessourSe. Notons par contre que les demandes pour le service d aides techniques motrices (ATM) arrivent directement au secteur concerné (annexe 1). Notons aussi que pour le Programme de Supplément au Loyer (PSL) de la Société d Habitation du Québec (SHQ) dont notre établissement est fiduciaire, les demandes se font sur les formulaires de la SHQ et sont dirigés directement à l intervenante concernée. L AEO comprend l accueil, l évaluation de l admissibilité de la demande et son orientation. La demande de services inscrite sur le formulaire de référence approprié (annexe 2, 3, 4 ou 5) ~ 11 ~

15 émane d une référence formelle et s accompagne de tous les documents requis à l analyse de l admissibilité, tel qu ils sont précisés en annexe aux formulaires de référence le cas échéant, pour avoir accès aux services. Les demandes proviennent principalement des médecins, des centres de santé et de services sociaux (CSSS), des centres hospitaliers hors CSSS ou hors région, des optométristes et des audiologistes. Ce service a pour objet de statuer sur l admissibilité de la demande et de l orienter vers les programmes appropriés. Pour être admissible aux services de réadaptation du CRR La RessourSe, il faut : Un diagnostic précis et l identification d une déficience physique établis par un ou plusieurs professionnels habiletés à le faire; ET Une perturbation ou diminution significative et persistante sur une ou des habitudes de vie de la personne; ET Un besoin d un niveau spécialisé de services de réadaptation; ET Un potentiel significatif de réadaptation c est-à-dire que l intervention de réadaptation spécialisée va amener des gains significatifs à la réalisation d une ou plusieurs habitudes de vie. Les services d AEO permettent également d établir le niveau de priorité des demandes selon les exigences du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une DP. 19 Ces niveaux de priorité sont les suivants : Niveau de priorité urgent : l intégrité et la sécurité de la personne ou de sa famille sont présentement menacées. Niveau de priorité élevée : l intégrité, la sécurité ou le développement de la personne risque d être menacé en l absence d intervention à court terme. Niveau de priorité modérée : l intégrité, la sécurité ou le développement de la personne ne sont pas menacés à court terme, mais des interventions sont nécessaires pour l aider à accomplir ses habitudes de vie et favoriser son maintien dans sa communauté. Le niveau de priorité détermine le délai d attente maximal pour recevoir le premier service. ~ 12 ~

16 6.2 Adaptation et réadaptation Ces interventions regroupent différentes activités cliniques, individuelles ou de groupe, centrées sur les besoins de la personne et visent le développement ou la récupération d un niveau optimal d autonomie fonctionnelle dans les différentes dimensions de la vie (personnelle, sociorésidentielle, sociale, scolaire et professionnelle). Les moyens sont mis en place en vue de favoriser la réalisation des habitudes de vie ainsi qu une participation sociale optimale. Les interventions permettent à la personne de développer ses capacités en fonction de ses nouvelles caractéristiques attribuables à une déficience physique et aux incapacités qui en découlent. L intensité et la durée de l intervention peuvent être variables selon la nature des besoins. Le processus de réadaptation se déroule à l intérieur d un «épisode de services», c est-à-dire avec un début d intervention et une fin d intervention. Selon ses besoins, une personne peut nécessiter plus d un épisode de services en centre de réadaptation en déficience physique. Les épisodes de services se balisent de plus en plus en termes de durée selon le profil des besoins de la clientèle, des ressources disponibles et des missions et rôles des partenaires du RLS. Pour la clientèle pédiatrique, les CRDP s entendent pour intervenir lors des périodes charnières ou des périodes de transition dans la vie du jeune : entrée à la garderie, entrée à l école, passage du primaire au secondaire, passage de l école au milieu du travail. Compte tenu de la variabilité et de la complexité des besoins de la personne et des différents contextes dans lesquels ils se manifestent, le recours à une équipe multidisciplinaire travaillant en interdisciplinarité et partageant des objectifs communs, centrés sur les besoins de la personne est essentiel. Cette équipe se compose principalement d intervenants formés dans un champ de pratique relatif à la réadaptation, auxquels se joignent des intervenants d autres disciplines pertinentes ayant acquis une expertise en DP et agissant en complémentarité. Comme les services d adaptation et de réadaptation visent essentiellement à rendre la personne capable de fonctionner dans son milieu de vie naturel de la façon la plus autonome possible, ils sont dispensés relativement à ce milieu. Les services d adaptation et de réadaptation requis par la personne visent le développement de son autonomie fonctionnelle en rapport avec les trois grandes dimensions de sa vie soit : 1- L autonomie personnelle : Ces services se concentrent sur la personne au niveau de sa capacité d agir sur le plan physiologique et sur celui de l identité personnelle. Ces interventions lui permettent de/d : Développer, récupérer ou ajuster ses habitudes de vie perturbées; Acquérir différentes habiletés compensatoires adaptées à sa situation; Acquérir une perception valorisante d elle-même; ~ 13 ~

17 Acquérir une indépendance psychosociale. 2- L autonomie sociorésidentielle : Ces services ont comme objet le fonctionnement de la personne dans son environnement immédiat et avec ses proches. Ces interventions lui permettent de/d : Développer les habiletés afin d être la plus autonome possible à domicile; Acquérir les compétences favorisant le développement et la poursuite de relations humaines valorisantes; Acquérir les compétences utiles à la gestion des différents aspects de sa vie privée; Contribuer à l adaptation de l environnement physique; Disposer de l aide appropriée à la réalisation des activités quotidiennes et des aides de suppléances, s il y a lieu, et en maîtriser l utilisation. 3- L autonomie sociale, scolaire et professionnelle : Ces services visent l acquisition par la personne d habiletés nécessaires à une participation active aux activités sociales, scolaires et professionnelles correspondant à son âge, sa culture et ses aspirations. Ces interventions lui permettent de : Développer les habiletés nécessaires à la réalisation des activités privilégiées; Développer les attitudes et les comportements lui permettant de participer activement à la vie de la communauté; Se familiariser avec les différentes adaptations ou environnements existants; Favoriser l utilisation des différentes ressources existantes. 6.3 Réadaptation fonctionnelle intensive Les services de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) sont une modalité de services permettant à une personne ayant une déficience motrice de recevoir des services médicaux, des services de soins infirmiers et des services de réadaptation d une manière intensive, en étant admise dans un lit dédié à cette fin. Le CRR La RessourSe dispose de 37 lits répartis sur deux unités de réadaptation fonctionnelle intensive communément appelées URFI, pour les adultes (16 ans et plus) ayant une déficience motrice. Des places «externes» de RFI, où seuls des services de réadaptation sont offerts, sont disponibles en fonction du nombre de lits occupés. ~ 14 ~

18 L accès à ces services se fait généralement sur référence d un milieu hospitalier (CSSS), d un hôpital hors CSSS ou hors région, au moment de l épisode d hospitalisation de la personne. Des mécanismes de liaison et un formulaire de demande d admission (annexe 3) sont spécifiques et sont convenus entre le CRR La RessourSe, les cinq CSSS de la région et l Agence dans les deux documents suivants : Politique régionale pour les admissions et les transferts inter établissements 20 ; Protocole d entente relatif aux admissions et transferts des personnes adultes ayant une déficience motrice (incluant la clientèle du consortium en traumatologie de l Outaouais) Aides techniques Outre les services d adaptation et de réadaptation, la personne peut avoir besoin de «compenser» ses incapacités et de maximiser ses capacités résiduelles. L un des principaux moyens pour y arriver est sans contredit le recours aux aides techniques et aux nouvelles technologies. L attribution et l entraînement à ces aides sont des activités faisant partie intégrante du processus de réadaptation. Les aides techniques visent à compenser ou suppléer aux incapacités que peut rencontrer une personne ayant une déficience physique et des difficultés dans la réalisation de ses habitudes de vie telles que ses soins personnels, ses activités domestiques, ses déplacements, la scolarisation, le travail. Les services d aides techniques offerts au CRR La RessourSe sont assujettis dans la grande majorité des cas aux programmes offerts par l État. Il s agit de programmes donnant accès gratuitement, sous forme de prêt, à des aides compensant les déficiences motrices, visuelles ou auditives. Un client peut être non admissible à une telle aide et dans certains cas, pourrait en faire l achat. D autres agents payeurs sont aussi présents : SAAQ-CSST-IVAC-anciens combattants, assurances privées, etc. Les activités dans ce secteur s inscrivent dans la démarche d adaptation et réadaptation que poursuit la personne à la suite de la manifestation ou apparition de la déficience physique, ou encore lorsqu un changement significatif de sa condition mérite l attention particulière d une équipe spécialisée de réadaptation. Les demandes d aides techniques sont faites sur les formulaires «Demande d attribution d aides techniques» (annexe 1) ou «Demande d attribution d aides techniques auditives» (annexe 5). ~ 15 ~

19 6.5 Soutien à la collectivité Le CRR La RessourSe a un rôle important en matière de soutien à la collectivité, et ce, autant sur la scène régionale que municipale. La contribution de notre établissement dans la communauté a un impact majeur sur l inclusion des personnes ayant une déficience physique, tant par une meilleure connaissance de la réalité que ces personnes vivent et de leurs besoins, que par la mise en place de services ou d activités adaptés à leur condition. Ce faisant, l établissement initie différentes collaborations avec des partenaires en vue de favoriser la pleine participation sociale de sa clientèle. Une demande de services adaptée pour les partenaires est disponible pour formuler leur demande de soutien (voir annexe 4). Les services de soutien à la collectivité peuvent être regroupés sous quatre grandes catégories : Les activités visant l inclusion des personnes ayant une déficience physique; Les activités de sensibilisation/formation destinées à des intervenants du RSSS ou des intervenants des autres réseaux ou secteurs; Les activités axées sur l accessibilité des lieux publics; Les activités de concertation visant une organisation régionale efficace et fluide de services pour les personnes présentant une déficience physique. Par divers types d activités (sensibilisation, information, formation, etc.) ce service consiste à : Développer les connaissances de la déficience physique et soutenir le développement des compétences des milieux et des partenaires; Conseiller les partenaires en matière d intervention ou d adaptation à réaliser pour la personne ayant une DP; Soutenir les milieux dans l adaptation de leurs services. Plusieurs exemples concrets d implication de l établissement contribuent en effet à favoriser une place «à part entière» pour la clientèle DP dans la communauté. À titre d exemple, pensons à/aux : L aide ou le conseil au niveau de l installation de feux sonores pour la clientèle ayant une déficience visuelle; La présentation de stratégies de communication à divers groupes pour la clientèle ayant une déficience auditive; L aide/conseil/intervention dans l adaptation de milieux publics en vue d y accueillir des personnes ayant une déficience motrice (ville, centre sportif, lieu de loisirs ); Activités de formation à divers partenaires, etc. ~ 16 ~

20 7. ORGANISATION DES PROGRAMMES ET SERVICES AU CRR LA RESSOURSE Le but visé par le CRR La RessourSe est de permettre à l individu qui reçoit des services spécialisés de 2 e ligne, d atteindre un degré fonctionnel d autonomie et de participation sociale en tenant compte de son potentiel et de ses limites. Les équipes interviennent plus particulièrement sur les facteurs personnels en vue de réduire les situations d handicap de la personne par la récupération ou par la compensation de ses incapacités et la pratique d habitudes de vie fonctionnelles et conformes à son groupe d identification socioculturelle. 7.1 Nomenclature des programmes et services Pour répondre à sa mission et aux besoins de sa clientèle, le CRR La RessourSe déploie une organisation de services qui repose sur la responsabilisation et la participation des ressources humaines à l atteinte des objectifs visés ainsi que sur la reconnaissance des multiples expertises différentes requises pour répondre aux besoins diversifiés de la clientèle. L approche par programme a été adoptée au CRR La RessourSe. Le regroupement est fait selon la déficience, parfois le groupe d âge ou des objectifs de participation sociale ou une combinaison de ces facteurs. Aussi, cette architecture des programmes et services correspond aux différents champs d intervention énumérés au point 7. C est ainsi que l on retrouve dans notre établissement les programmes et services suivants : Programmes et services en adaptation/réadaptation Déficience visuelle Déficience auditive Déficience du langage Déficience motrice Tous âges Programme de réadaptation et d intégration en déficience visuelle (RIV) Tous âges Programme de réadaptation et d intégration en déficience auditive (RIA) 0-13 ans Programme de réadaptation et d intégration en déficience du langage (RIL) Programmes 0-5 ans : Développement de l enfant (DE) 0-17 ans : Programme de réadaptation et d intégration en moteur enfant (RIME) 18 ans et + : Programme de réadaptation et d intégration en moteur adulte (RIMA) Cliniques externes Clinique des amputés Clinique neurolocomotrice ~ 17 ~

21 Services visant l intégration sociale Programme d évaluation en conduite automobile et adaptation de véhicule (PCAAV) Programme d aménagement domiciliaire (PAD) Programme d aides technologiques à la communication (PMATCOM) Programme Supplément au loyer (PSL) Programme Transport-hébergement (TH) hors mandat (pour lequel le CRR La RessourSe est fiduciaire) Programme de réadaptation fonctionnelle intensive (16 ans et plus) Déficience motrice : 37 lits internes (avec places externes selon le nombre de lits occupés) Services d aides techniques (tous âges) Déficience motrice : Déficience visuelle et auditive : Service régional d aides techniques (SRAT) Comptoir d aides sensorielles (CAS) 7.2 Installations d intervention Afin de répondre à son mandat régional et d offrir des services à proximité de sa clientèle, le CRR La RessourSe est présent dans différents points de services. Il y a six points de services : Dans le : RLS du CSSS Gatineau et RLS du CSSS des Collines : 2 points de services (Gatineau) RLS du CSSS Vallée-de-la-Gatineau : RLS du CSSS du Pontiac : RLS du CSSS Papineau : 1 point de services (Maniwaki) 1 point de services (Mansfield) 2 points de services (Petite-Nation et Buckingham) ~ 18 ~

22 8. OFFRE DE SERVICES L offre de services du CRR La RessourSe est présentée dans les pages suivantes selon l organisation de ses programmes et services. Il est important de noter ici que le CRR La RessourSe considère que toutes les interventions qui sont réalisées avec une personne en lien avec sa déficience physique, en dehors du CRR La RessourSe, par des intervenants externes au CRR, qu ils soient du réseau public ou privé, font partie de l offre de services d un programme et du plan d intervention du client. Il en est de même pour les interventions qui se font auprès du client au cours de la période où ce dernier est en arrêt de services planifié (entre deux blocs de thérapie) dans un programme du CRR La RessourSe. De ce fait, les objectifs du PII sont ajustés et le choix des activités cliniques à réaliser tient compte des services rendus au client et à ses proches par d autres instances. En d autres mots, notre offre de services est modulée en conséquence. Aussi, le CRR La RessourSe s inscrit en tant que collaborateur à d autres acteurs intersectoriels afin de favoriser l intégration et la participation sociales des personnes ayant une déficience physique. On entend par l intersectoriel notamment, les services de garde, le milieu scolaire, le réseau de l habitation, les municipalités, le transport, etc. Présentation des fiches Les fiches suivantes indiquent les principales informations sur l offre de services de chaque programme/services. Vous y retrouverez des informations sommaires sur la clientèle, l offre de services en tant que telle, l accessibilité aux services, les intervenants ou le personnel présent, les services de 3 e ligne le cas échéant et les critères de fin d intervention. Certaines informations se répètent, l objectif étant que chaque fiche puisse être «détachable» du document. Aussi, lorsque l établissement prend des orientations sur l offre de services pour une clientèle plus spécifique ou liée à un profil clinique spécifique ou à la présence d un diagnostic précis, la fiche présentant cette offre de services se trouve en annexe. Chaque fiche indique la nécessité de travailler en étroite collaboration avec les CSSS, instances locales de 1 re ligne ayant une responsabilité populationnelle, lorsque la clientèle du CRR La RessourSe présente des indices de vulnérabilité. Tel que le prévoit le modèle du RLS, qui repose sur l existence, à proximité du milieu de vie de la personne, d une large gamme de services de première ligne, les CSSS sont responsables de la prise en charge des clientèles vulnérables. Ils accompagnent la personne et continuent d assurer le suivi même si elle nécessite des services offerts par d autres établissements. 22 ~ 19 ~

23 OFFRE DE SERVICES ADAPTATION RÉADAPTATION INTÉGRATION SOCIALE ~ 20 ~

24 FICHE 1 DÉFICIENCE VISUELLE PROGRAMME DE RÉADAPTATION ET INTÉGRATION EN DÉFICIENCE VISUELLE (RIV) CLIENTÈLE Personnes de tous âges présentant : Une déficience visuelle qui répond à la définition du handicap visuel définie par la RAMQ; Un état de basse vision ou cécité. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme vise le développement ou la récupération par la personne d un niveau optimal d autonomie fonctionnelle dans la réalisation des habitudes de vie. On y fait : Évaluations multidisciplinaires des besoins de la personne et de ses proches en lien avec le motif de référence et les habitudes de vie perturbées; Interventions multidisciplinaires en mode individuel ou de groupe; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des personnes et leurs proches en lien avec l adaptation aux impacts de la déficience visuelle, l intégration sociale/scolaire/professionnelle et communautaire; Interventions pour que le client développe des aptitudes et des habiletés compensatoires de façon efficace et sécuritaire; Chez l enfant, s assurer que le développement du potentiel global de l enfant soit optimisé; Évaluations, attributions, essais et entraînements d aides techniques; Entraînements à une utilisation maximale du potentiel visuel; Enseignement du Braille chez l adulte et du pré-braille chez l enfant; Prescription d aides optiques après l évaluation du potentiel visuel du client; Évaluations des besoins du client en informatique adaptée, essais, attribution et entraînement des aides recommandées; Évaluations et interventions en adaptation domiciliaire (pour AVQ-AVD) et généralisation des acquis en lien avec la déficience visuelle. Principales interventions de groupe : Trucs & Astuces pour permettre au client de connaître différentes modalités en vue d optimiser son autonomie et promouvoir son intégration dans son milieu de vie; Soutien pour les personnes avec basse vision afin que la personne passe de la notion de perte à la notion de compétence. La personne est amenée à reconnaître les étapes du deuil, sa perception face à son vécu et à adopter des stratégies adaptatives en fonction de ses compétences; Eau-pas, permet au client d améliorer ses capacités de mobilité afin d accroître le niveau d équilibre à la marche, grâce aux propriétés de l eau. SERVICES SURSPÉCIALISÉS (DE 3 e LIGNE) Informatique clinique en mode sonore pour entraînement et enseignement par l Institut Nazareth et Louis- Braille (INLB) pour francophones et le Centre MAB-MacKay pour anglophones Subvention d accompagnement pour client avec double déficience (auditive et visuelle) par l Institut Raymond-Dewar (IRD) ~ 21 ~

25 ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Équipe centralisée au point de services de Gatineau, mais services ambulatoires dispensés sur tout le territoire. Les clients présentant des déficiences multiples (double problématique) et présentant des facteurs de risque psychosociaux et des facteurs de protection au moment de la réception de la demande ou en cours de processus de réadaptation, devront recevoir des services de 1 re ligne (CSSS) en complémentarité des services du CRDP et au besoin des services des établissements spécialisés (CRDITED, psychiatrie, etc.). Sont priorisées au programme RIV : Les personnes à risque de perdre leur emploi; Les personnes dont la sécurité est significativement compromise; Les personnes en situation de scolarisation. INTERVENANTS Ergothérapeute Optométriste Éducateur spécialisé Psychologue Travailleur social Spécialiste en réadaptation DV (SRDV) Psychoéducateur FIN DES INTERVENTIONS Spécialiste en orientation et mobilité (SOM) Le processus d adaptation/réadaptation se termine par la cessation des activités cliniques et donc, l épisode de services en CRDP prend fin. La décision de mettre fin aux interventions au CRR La RessourSe est prise à partir de données objectives par l équipe de réadaptation et les personnes concernées (client, proches partenaires) à l occasion d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions sont les suivants : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou plus la capacité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. ~ 22 ~

26 Personnes de tous âges présentant : FICHE 2 DÉFICIENCE AUDITIVE PROGRAMME DE RÉADAPTATION ET INTÉGRATION EN DÉFICIENCE AUDITIVE (RIA) CLIENTÈLE Une surdité congénitale ou acquise; Une neuropathie auditive; Des acouphènes dérangeants ou une hyperacousie; Une hypothèse ou un trouble de traitement auditif (TTA); Une diminution persistante de l acuité auditive. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme vise le développement ou la récupération par la personne d un niveau optimal d autonomie fonctionnelle dans la réalisation des habitudes de vie. On y fait : Évaluations multidisciplinaires des besoins de la personne et de ses proches en lien avec le motif de référence et les habitudes de vie perturbées; Interventions multidisciplinaires en mode individuel ou de groupe; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des personnes et leurs proches en lien avec l adaptation aux impacts de la déficience auditive, l intégration sociale/scolaire/professionnelle et communautaire; Évaluations des besoins et soutien de leur adaptation; Évaluations et interventions pour les clients ayant des besoins d adaptation de poste de travail; Enseignement de stratégies de communication; Évaluations et interventions postappareillage, thérapie individuelle d entraînement auditif; Couplage des systèmes FM (fréquences modulées); Évaluations du développement langagier chez l enfant; Suivi intensif et intervention interdisciplinaire postimplant cochléaire. Principales interventions de groupe : Stratégies de communication, qui visent l acquisition de connaissances afin de développer de nouvelles habiletés pour une communication plus efficace; Lecture labiale, permet l amélioration de la compréhension des messages oraux lors de la communication. SERVICES SURSPÉCIALISÉS (DE 3 e LIGNE) Subvention d accompagnement pour client avec double déficience (auditive et visuelle). Évaluation initiale en orthophonie pour LSQ (langage des signes québécois) ou ASL (American Sign Language) par l Institut Raymond-Dewar (IRD) Évaluation et programmation initiale pour implant cochléaire par l Institut de réadaptation en déficience physique du Québec (IRDPQ) ~ 23 ~

27 ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Équipe centralisée au point de services de Gatineau, mais services ambulatoires dispensés sur tout le territoire. Sont priorisées au programme RIA : Les personnes dont le maintien à l école ou en emploi est compromis; Les personnes dont la sécurité est significativement compromise; Les personnes en processus de RFI postimplant cochléaire. INTERVENANTS Ergothérapeute Audiologiste Éducateur spécialisé Psychologue Travailleur social Orthophoniste Psychoéducateur FIN DES INTERVENTIONS Le processus d adaptation/réadaptation se termine par la cessation des activités cliniques et donc, l épisode de services en CRDP prend fin. La décision de mettre fin aux interventions au CRR La RessourSe est prise à partir de données objectives par l équipe de réadaptation et les personnes concernées (client, proches, partenaires) à l occasion d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions sont les suivants : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou plus la capacité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. ~ 24 ~

28 FICH FICHE 3 DÉFICIENCE DU LANGAGE PROGRAMME DE RÉADAPTATION ET INTÉGRATION EN DÉFICIENCE DU LANGAGE (RIL) Enfants de 0-13 ans qui présentent : CLIENTÈLE Un trouble primaire du langage* (dysphasie) confirmé ou une dyspraxie verbale* confirmée entraînant des incapacités significatives et persistantes au plan de la communication. *Ne doit pas être une manifestation d un diagnostic plus global présent chez l enfant, par exemple : une déficience auditive, une déficience motrice, un trouble de la communication sociale, un trouble du spectre de l autisme, une déficience intellectuelle ou un trouble neurodéveloppemental. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme vise le développement ou la récupération par l enfant d un niveau optimal d autonomie fonctionnelle au niveau de la communication. On y fait : 0-8 ans 8-13 ans Blocs de thérapie en orthophonie selon les besoins fonctionnels de l enfant avec arrêt d au moins 6 mois entre les blocs pour généralisation et consolidation des acquis; Blocs de thérapie en ergothérapie au besoin; Évaluations de l attention aux plans cognitif et affectif au besoin; Interventions de généralisation des apprentissages dans le milieu de vie de l enfant; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des enfants et leurs proches en lien avec les impacts de la déficience du langage, l intégration sociale/scolaire et communautaire; Évaluations ou consultations en ergothérapie et en orthophonie pour recommandations aux parents; Évaluations et interventions au plan psychosocial au besoin; Soutien à l intégration scolaire. Principales interventions de groupe : ABC Boum script pour les 5-7 ans qui ont des difficultés dans l apprentissage de la calligraphie; Préalables scolaires pour les 4-6 ans qui démontrent des difficultés avec les activités papier/crayon, découpage, coloriage ; Super amis pour les jeunes de 5-7 ans ayant des difficultés sur le plan des habiletés sociales; Exploramots pour les 8-12 ans, afin de les outiller face aux difficultés d accès lexical; Groupe vélo pour les 5-7 ans qui veulent apprendre à pédaler sans roues stabilisatrices. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Avoir un rapport en orthophonie confirmant le diagnostic de déficience du langage; Ce programme est disponible dans tous les points de services; ~ 25 ~

29 Les enfants présentant des déficiences multiples (double problématique) et présentant des facteurs de risques psychosociaux et des facteurs de protection au moment de la réception de la demande ou en cours de processus de réadaptation, doivent recevoir des services de 1 re ligne (CSSS) en complémentarité des services du CRDP et, au besoin, des services des établissements spécialisés (CRDITED, pédopsychiatrie, etc.). INTERVENANTS Ergothérapeute Orthophoniste Éducateur spécialisé Psychologue Travailleur social Pédiatre Assistant en réadaptation FIN DES INTERVENTIONS Le processus d adaptation/réadaptation se termine par la cessation des activités cliniques et donc, l épisode de services en CRDP prend fin. La décision de mettre fin aux interventions au CRR La RessourSe est prise à partir de données objectives par l équipe de réadaptation et les personnes concernées (client, proches, partenaires) à l occasion d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions sont les suivants : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou plus la capacité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. ~ 26 ~

30 FICHE 4 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME DÉVELOPPEMENT DE L ENFANT (DE*) CLIENTÈLE Enfants de 0-5 ans présentant un retard de développement qui se définit par un délai d acquisition dans au moins deux sphères de développement (motricité fine, motricité grossière, communication, sensoriel, perception, cognition, autonomie), sans diagnostic précis. Le retard doit être significatif, persistant et résistant à une stimulation appropriée et soutenue par les intervenants de la 1 re ligne (exemple : un bloc de 8 à 12 séances). Un rapport des professionnels impliqués en 1 re ligne est requis pour mettre en lumière les éléments qui font soupçonner la présence d une DP. Le rapport du professionnel de 1 re ligne doit souligner le fait que malgré une intervention adéquate et soutenue, l enfant demeure avec des incapacités significatives et persistantes, au niveau moteur, du langage, visuel ou auditif qui affectent ses habitudes de vie. Lors de présence d un retard de langage, une évaluation en audiologie est requise. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme est d émettre un diagnostic et d orienter l enfant vers les services appropriés. On y fait : Évaluations du degré de retard : modéré, sévère tant au plan du langage, de la motricité qu au niveau sensoriel; Évaluations diagnostiques multidisciplinaires lors d hypothèse de trouble primaire du langage, de troubles cognitifs, de dyspraxie motrice ou verbale, de troubles moteurs, syndrome, etc.; Blocs d interventions pour compléter la démarche diagnostique; Évaluations et interventions brèves au plan psychosocial pour accompagnement des parents dans la démarche diagnostique, références et soutien. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Ce programme est disponible dans tous les points de services; Si l enfant est admissible au programme, un questionnaire précisant des informations relatives à la naissance de l enfant et les étapes de son développement est envoyé aux parents et doit être complété et renvoyé dans l enveloppe préaffranchie, ainsi qu un formulaire d autorisation pour avoir accès au dossier de naissance de l enfant; Dans le cas où la situation de l enfant présente des facteurs de risque de protection ou des facteurs de risque psychosociaux, les services de la 1 re ligne seront requis en complémentarité et simultanéité des services du CRDP. INTERVENANTS Ergothérapeute Orthophoniste Physiothérapeute Psychologue Travailleur social Pédiatre Assistant en réadaptation FIN DES INTERVENTIONS Étant donné le mandat «d évaluations et d interventions diagnostiques» de ce programme, les interventions se terminent au moment de l émission du diagnostic de l enfant. Selon le cas, les références appropriées sont faites aux partenaires. *La trajectoire régionale pour les services diagnostics pour les enfants 0-5 ans présentant un retard de développement est actuellement en révision et aura des impacts sur cette offre de services. ~ 27 ~

31 FICHE 5 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME DE RÉADAPTATION ET INTÉGRATION MOTEUR ENFANT (RIME) CLIENTÈLE Enfants et adolescents 0-17 ans ayant des incapacités motrices significatives et persistantes, d origine neurologique ou musculosquelettique, qu elles soient de nature congénitale, conséquente à une maladie ou accidentelle et ayant besoin de services spécialisés de réadaptation. À titre d exemple, les enfants présentant une déficience motrice cérébrale ont des difficultés motrices diverses : problèmes de contrôle, d exécution et de coordination des mouvements volontaires, aussi, pensons aux encéphalopathies, myopathies, neuropathies, etc. Enfants et adolescents 0-17 ans ayant des incapacités motrices liées à une blessure médullaire (BM), une blessure orthopédique grave (BOG), victime de brûlure grave (VBG) ou ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC). Les difficultés en lien avec les apprentissages académiques ne sont pas incluses dans le programme DP et par conséquent ne font pas partie du mandat du CRR La RessourSe. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme vise le développement optimal des capacités du client en lien avec l atteinte d un niveau fonctionnel dans la réalisation de ses habitudes de vie ou la compensation de ses incapacités. On y fait : Évaluations multidisciplinaires des besoins du client et de ses proches en lien avec le motif de référence et les habitudes de vie perturbées; Interventions multidisciplinaires en mode individuel ou de groupe; Interventions pour maximiser la mobilité, la motricité, l autonomie dans les AVQ, les fonctions sensitives et perceptuelles; Évaluations et recommandations d aides techniques le cas échéant; Évaluations et interventions favorisant la participation à des activités physiques et loisirs adaptés; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des clients et leurs proches en lien avec l adaptation aux impacts de la déficience motrice, l intégration sociale/scolaire et communautaire; Évaluations en neuropsychologie pour certaines clientèles. Éléments spécifiques Pour un client avec agent payeur (SAAQ, IVAC, CSST, etc.), des démarches, formulaires, demandes préalables sont requis. Enfant 0-3 ans Ateliers pour les enfants et leurs parents, dans un épisode de services prédéterminé, afin de les outiller pour améliorer les habitudes de vie priorisées. Dyspraxie (voir offre de services spécifique en annexe 6) Principales interventions de groupe : Groupe Vélo; Groupe Préalables scolaires (4-6 ans); Groupe Estime de soi enfants-parents; Groupe Dans les sports, je m améliore, pour faciliter l estime de soi et la participation sociale; Intégration en milieu scolaire (maternelle) : présentation de la carte routière; Groupe Super amis. ~ 28 ~

32 SERVICES SURSPÉCIALISÉS (3 e LIGNE) Programme de Suppléance à la communication orale et écrite (SACOÉ) par le Centre de réadaptation Marie- Enfant (CRME) du CHU Sainte-Justine : Programme qui offre des moyens alternatifs pour s exprimer. Il offre des services surspécialisés via des services de consultation et d évaluation aux intervenants référents pour la recommandation des aides. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Ce programme est disponible dans tous les points de services; Les enfants/adolescents présentant des déficiences multiples (double problématique) et présentant des facteurs de risque psychosociaux et des facteurs de protection au moment de la réception de la demande ou en cours de processus de réadaptation doivent recevoir des services de 1 re ligne (CSSS) en complémentarité aux services du CRDP et au besoin en collaboration avec des établissements spécialisés (CRDITED, pédopsychiatrie, etc.). Sont priorisés au programme RIME : Les enfants/adolescents qui présentent une situation médicale aigüe à risque de complications importantes, de détérioration importante ou une compromission sérieuse d intégration en milieu de garde ou en milieu scolaire; Les clientèles qui font partie de consortium ou continuum de services reconnus provincialement et convenus régionalement (ex : TCC, AVC). INTERVENANTS Ergothérapeute Orthophoniste Physiothérapeute Psychologue Travailleur social Pédiatre Psychoéducateur Assistant en réadaptation FIN DES INTERVENTIONS Le processus d adaptation/réadaptation se termine par la cessation des activités cliniques et donc, l épisode de services en CRDP prend fin. La décision de mettre fin aux interventions au CRR La RessourSe est prise à partir de données objectives par l équipe de réadaptation et les personnes concernées (client, proches, partenaires) à l occasion d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions sont les suivants : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou plus la capacité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. ~ 29 ~

33 FICHE 6 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME DE RÉADAPTATION ET INTÉGRATION MOTEUR ADULTE (RIMA) CLIENTÈLE Adultes et aînés ayant des incapacités motrices significatives et persistantes, d origine neurologique ou musculosquelettique, qu elles soient de nature congénitale, conséquente à une maladie ou accidentelle et ayant besoin de services spécialisés de réadaptation. À titre d exemples : personnes avec AVC, SEP, Parkinson, amputation, dystrophie musculaire, arthrite, fibromyalgie, sténose spinale, tumeur cérébrale et de la moëlle, etc.; Adultes et aînés ayant des incapacités motrices liées à une blessure médullaire (BM), une blessure orthopédique grave (BOG), victime de brûlure grave (VBG) ou ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC). OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme vise le développement ou la récupération par le client d un niveau optimal d autonomie fonctionnelle dans la réalisation de ses habitudes de vie. On y fait : Évaluations multidisciplinaires des besoins du client et de ses proches en lien avec le motif de référence et les habitudes de vie perturbées; Interventions multidisciplinaires en mode individuel ou de groupe; Interventions pour maximiser la mobilité, l entraînement à différentes aides techniques (incluant prothèse ou orthèse) et aux AVQ et AVD, les fonctions sensitives et perceptuelles, les fonctions cognitives, la communication et la déglutition; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des clients et leurs proches en lien avec l adaptation aux impacts de la déficience motrice, l intégration sociale/scolaire/professionnelle et communautaire; Évaluations en neuropsychologie pour certaines clientèles; Interventions visant le retour à une vie active incluant pour certaines clientèles la participation à des activités physiques adaptées. Éléments spécifiques Pour un client avec agent payeur (SAAQ, IVAC, CSST, etc.), des démarches, formulaires, demandes préalables sont requis. Principales interventions de groupe : Clients avec fibromyalgie : échanger sur les ressources, soutenir et éduquer/outiller pour une meilleure compréhension de la situation, gestion de la douleur et fatigue en vue d augmenter la qualité de vie; Clients avec conditions rhumatologiques : éducation et aqua thérapie, pour aider le client à mieux gérer ses douleurs et ses limites physiques; Groupe de gestion d énergie pour les clients qui ont une endurance limitée, afin qu ils gèrent leur énergie optimalement. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Pour la clientèle ayant une DP d origine neurologique et musculosquelettique, les services sont disponibles aux points de services : Petite-Nation, Vallée-de-la-Lièvre, Vallée-de-la-Gatineau et Gatineau; Pour la clientèle BM, BOG, VBG et TCC, les services sont centralisés à Gatineau, mais disponibles pour l ensemble du territoire; ~ 30 ~

34 Une personne ayant une situation de comorbidité importante, une double problématique ou une situation psychosociale précaire pouvant interférer avec son épisode de services spécialisés en déficience physique doit recevoir en complémentarité des services de 1 re ligne (CSSS) avant l implication ou la poursuite des interventions du CRDP. Sont priorisées au programme RIMA : Les clientèles qui font partie de consortium ou continuum de services convenus provincialement et convenus régionalement (ex. : TCC, AVC); Les clientèles dont la sécurité est gravement compromise; Les clientèles provenant de l interne pour qui une rupture de service peut être dommageable; Les clientèles en fin de vie qui ont besoin d un épisode de services ponctuel pour améliorer leur confort ou des services prodigués par des proches. INTERVENANTS Ergothérapeute Orthophoniste Physiothérapeute Psychologue Travailleur social Physiatre Éducateur physique Psychoéducateur FIN DES INTERVENTIONS Le processus d adaptation/réadaptation se termine par la cessation des activités cliniques et donc, l épisode de services en CRDP prend fin. La décision de mettre fin aux interventions au CRR La RessourSe est prise à partir de données objectives par l équipe de réadaptation et les personnes concernées (client, proches, partenaires) à l occasion d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions sont les suivants : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou plus la capacité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. ~ 31 ~

35 FICHE 7 DÉFICIENCE MOTRICE CLINIQUE DES AMPUTÉS CLIENTÈLE Personnes ayant subi une amputation récente ou personnes présentant une problématique associée au port d une prothèse. Contexte de l intervention : Le client est convoqué à un premier rendez-vous avec les intervenants de l équipe multidisciplinaire. Les rendez-vous subséquents sont offerts à une fréquence permettant de suivre l évolution de la condition et d offrir le soutien nécessaire au client, aux proches et aux intervenants de 1 re ligne. OBJECTIFS DE LA CLINIQUE Évaluer et assurer un suivi de la clientèle amputée; Évaluer une problématique associée au port d une prothèse; Favoriser la guérison de la plaie; Favoriser la stabilisation du moignon; Prévenir les contractures; Amorcer la confection de la prothèse temporaire; Offrir un soutien aux partenaires impliqués. ACCÈS À LA CLINIQUE Personne adulte (16 ans et plus) ayant subi une amputation récente ET; Référée en URFI, OU Personne possédant déjà une prothèse et qui démontre une problématique; Résident du territoire 07 (Outaouais). Particularités : Les clients référés en URFI et qui ont subi une amputation sont orientés vers la clinique des amputés pour une évaluation et un suivi préalables à l admission. SERVICES OFFERTS Évaluations de la condition du client et du potentiel d appareillage; Évaluations de l évolution de la plaie et recommandations; Évaluations de l évolution du moignon et recommandations; Confection de la prothèse temporaire; Communications et liens avec les partenaires. PERSONNEL Technicien en orthèse/prothèse (TOP) Infirmier Physiothérapeute FIN DES INTERVENTIONS Ergothérapeute (au besoin) Physiatre Le client est admis en URFI; La problématique associée au port de la prothèse est résolue; La condition du client ne lui permet pas d être appareillé; Le client refuse d être appareillé ou ne se présente pas à ses rendez-vous. ~ 32 ~

36 FICHE 8 DÉFICIENCE MOTRICE CLINIQUE NEUROLOCOMOTRICE CLIENTÈLE Personnes adultes ayant une déficience motrice et ayant besoin d une consultation ou d un suivi avec le physiatre. Plus spécifiquement, on parle des : Clients actifs et inscrits aux programmes externes en déficience motrice adulte (RIMA ou RFI externe); OU Personnes ayant déjà reçu des services des programmes en déficience motrice (interne ou externe) et référées par un médecin de la communauté;* OU Personnes présentant une DP n ayant jamais reçu de services du CRR La RessourSe et référées par un médecin de la communauté, pour une consultation en physiatrie*. *Dans ces cas, la référence MÉDICALE est traitée par l AEO qui évalue l admissibilité de la demande pour la clinique et procède à l ouverture du dossier le cas échéant. Si le physiatre souhaite une implication de l équipe de réadaptation, il dirigera le dossier à l AEO qui devra s assurer de faire remplir la demande de services et en évaluera l admissibilité pour des services spécialisés (2 e ligne) de réadaptation. C est cette demande qui sera considérée pour l application des délais du Plan d accès. OBJECTIF DE LA CLINIQUE Consultation en physiatrie pour aider la personne ou prévenir chez elle différentes complications reliées à la présence d une déficience motrice telles que l AVC, le TCC, la sclérose en plaques, le Parkinson, etc.; Prévention des complications d une DP telles que contractures, spasticité, problème de positionnement; Soutien clinique au plan médical aux équipes et intervenants des programmes en déficience motrice externes. ACCÈS À LA CLINIQUE Si le client est actif (demande de services ouverte) dans les services externes en déficience motrice (RIMA, RFI externe, conduite auto, aides à la communication), une référence interne à la clinique est complétée par le coordonnateur clinique ou par l intervenant pivot qui doit s assurer d avoir une référence médicale d un médecin de la communauté; Si le client est non actif dans les services en déficience motrice de l établissement ou que la demande de services est fermée, une référence provenant de l externe doit être faite par un médecin et être acheminée à l AEO. SERVICE OFFERT Consultation en physiatrie INTERVENANT Physiatre ~ 33 ~

37 FICHE 9 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME CONDUITE AUTOMOBILE ET ADAPTATION DE VÉHICULE (PCAAV) CLIENTÈLE Toute personne adulte qui présente une déficience physique, notamment au plan moteur, qui conduit un véhicule ou tout adulte / enfant qui doit monter (passager) dans un véhicule. On note à titre d exemples les diagnostics suivants : AVC, paraplégie, quadriplégie, amputation, etc. La personne ayant une déficience motrice doit avoir une demande du service d évaluation médicale de la Société d assurance automobile du Québec (M-57) pour être admissible à l évaluation des capacités à conduire. Le service d adaptation du véhicule s adresse aux conducteurs et passagers ayant une déficience physique rencontrant des difficultés à accéder à leur véhicule ou dans l embarquement de leur aide à la mobilité (fauteuil roulant, quadriporteur, ambulateur, etc.). Évaluations des capacités de conduire; OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS Évaluations de l accès au véhicule et adaptation du véhicule côté conducteur et côté passager. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Service externe dispensé au point de services de Gatineau (135, boul. St-Raymond); Des coûts pour le client sont reliés à l utilisation des services de l école de conduite. Sont priorisés au programme conduite automobile et adaptation du véhicule : Les clients qui ont besoin de leur véhicule pour se rendre à l école, comme «outil» de travail (ex. : conducteur de taxi) ou qui se rendent au travail en l absence de transport adapté. SERVICES SURSPÉCIALISÉS (DE 3 e LIGNE) Le CRR La RessourSe a une entente formelle avec le Centre de réadaptation Constance Lethbridge (Montréal) qui dessert la clientèle de l Outaouais pour des besoins plus complexes en conduite automobile et adaptation du véhicule; on parle alors de services surspécialisés lorsque : Plus d un fauteuil roulant doit embarquer dans le véhicule; Une transformation de la colonne de direction est nécessaire (ex. : petit volant, volant à effort réduit, volant horizontal); Le client demeure assis dans un fauteuil roulant pour conduire. Ergothérapeute École de conduite Procam INTERVENANT PARTENAIRE IMPLIQUÉ ~ 34 ~

38 FICHE 10 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME D AMÉNAGEMENT DOMICILIAIRE (PAD) CLIENTÈLE Toute personne handicapée (au sens de la définition de l OPHQ) qui à cause de sa déficience, est limitée dans l accomplissement de ses activités quotidiennes à domicile et dont les incapacités nécessitent des aménagements au domicile. C est le programme d aménagement domiciliaire de la Société d habitation du Québec (SHQ) qui évalue l admissibilité d une personne au programme. La personne désirant s inscrire à ce programme le fait directement auprès de la SHQ. La SHQ fait parvenir mensuellement au CRR La RessourSe une liste de noms de personnes qui se sont inscrites au programme et pour lesquelles une évaluation de l ergothérapeute pour réaliser leur projet d aménagement est nécessaire. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS Évaluations et recommandations au mandataire de la SHQ en lien avec la déficience significative et persistante du client et ses incapacités nécessitant des modifications à son domicile; Recommandations d adaptation émises au mandataire, surtout au niveau de l accès au domicile (entrée et sortie) et de l accès aux pièces essentielles (salle de bain, cuisine, chambre). ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES 1- La personne ayant une DP, doit se procurer le formulaire d inscription au programme en s adressant à son CSSS (CLSC) ou à la SHQ; 2- Une fois le formulaire rempli, la personne (demandeur) doit le faire parvenir à la SHQ; 3- La SHQ achemine la demande au CRR La RessourSe ET à la municipalité ou la MRC partenaire de la SHQ; 4- Le CRR La RessourSe procède à l ouverture du dossier du demandeur au programme PAD. Sont priorisés au programme PAD : Les priorités de ce programme sont édictées par la SHQ; L intervenant du CSSS peut adresser une demande de priorisation du dossier au chef de programme concerné en lui faisant parvenir une lettre sommaire expliquant les motifs de priorisation. L intervenant doit indiquer les coordonnées du demandeur et le diagnostic ainsi que le ou les critères de la SHQ qui rendent son client admissible au traitement prioritaire afin d assurer une équité au niveau du traitement des demandes d adaptation de domicile. Les critères sont basés sur l un des fondements suivants : assurer un minimum de sécurité, reconnaître l aspect essentiel d une activité, prévenir une menace sérieuse à la santé de la personne aidante et permettre le maintien à domicile d une personne dont l espérance de vie est de courte durée. INTERVENANT Ergothérapeute PARTENAIRES IMPLIQUÉS SHQ Mandataires sur les différents territoires : Ville ou MRC CSSS-ergothérapeute des secteurs soutien à domicile (SAD) des CSSS ~ 35 ~

39 FICHE 11 DÉFICIENCE MOTRICE AIDES TECHNOLOGIQUES À LA COMMUNICATION CLIENTÈLE Personnes vivant à domicile ayant une déficience physique et qui ont besoin d : Une aide technologique pour communiquer; Un accès adapté à un ordinateur; Un accès adapté à un téléphone; Une aide technologique pour contrôler l environnement. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS Évaluations des besoins de communication et des limites fonctionnelles y étant rattachées; Recommandations aux responsables du programme PMATCOM, attestant que le client a besoin d une aide technologique pour l accès aux technologies et aux communications; Attribution et entraînement à l aide technologique à la communication Suivi ponctuel pour assurer le remplacement et la réparation des appareils défectueux. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Un programme ministériel d aides technologiques à la communication (PMATCOM) décrète les critères d admissibilité pour l accès à ces aides pour les personnes présentant une déficience physique. Un agent payeur (ex. : SAAQ) ou le client lui-même pourrait demander l évaluation des besoins d aides techniques à la communication et défrayer les coûts requis. Sont priorisés aux services d aides à la communication : Clients ayant un pronostic de vie limitée (ex. : SLA). SERVICES SURSPÉCIALISÉS (DE 3 e LIGNE) Un soutien téléphonique est disponible avec le centre de réadaptation «fiduciaire» du programme, le Centre de réadaptation Marie-Enfant. Ergothérapeute Orthophoniste Technicien en électronique INTERVENANTS ~ 36 ~

40 OFFRE DE SERVICES RÉADAPTATION FONCTIONNELLE INTENSIVE ~ 37 ~

41 FICHE 4 FICHE 12 DÉFICIENCE MOTRICE PROGRAMME DE RÉADAPTATION FONCTIONNELLE INTENSIVE (RFI) CLIENTÈLE Personnes de 16 ans et plus ayant des incapacités motrices significatives et persistantes, d origine neurologique ou musculosquelettique, qu elles soient de nature congénitale, conséquente à une maladie ou accidentelle et ayant besoin de services spécialisés de réadaptation fonctionnelle intensive. À titre d exemple : personne ayant subi un AVC, un TCC, une blessure orthopédique grave, une amputation. La clientèle de ce programme doit être capable de participer à une intensité de services de réadaptation, y compris les activités quotidiennes dans le milieu de vie, en interne ou externe. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS La finalité de ce programme est d assurer des services médicaux, infirmiers et de réadaptation, et permettre à la personne de recevoir une intensité d intervention en vue d optimiser son autonomie fonctionnelle et réintégrer son milieu de vie. On y fait : Évaluations et interventions multidisciplinaires des besoins du client au niveau des habitudes de vie et du retour dans le milieu de vie; Évaluations globales des besoins et interventions en soins infirmiers; Évaluations des besoins médicaux et suivi médical (en omnipratique et en physiatrie); Interventions en nutrition clinique (gavage, déglutition ); Interventions en spasticité; Attribution en cours de séjour d aides techniques motrices et évaluation des besoins d aides techniques à plus long terme : fauteuil roulant, déambulateur ; Renforcement musculaire, entraînement à la marche, amélioration de l équilibre, entraînement au port de la prothèse; Évaluations en neuropsychologie pour certaines clientèles; Évaluations psychosociales pour l homologation de mandat ou l ouverture d un régime de protection au besoin; Évaluations des besoins pour une demande d hébergement en fin de réadaptation au besoin; Évaluations et interventions psychosociales d accompagnement et de soutien auprès des clients et leurs proches en lien avec l adaptation aux impacts de la déficience motrice et le retour à domicile; Interventions en vue de la planification du congé avec référence aux partenaires ou à des programmes/services externes du CRR La RessourSe au besoin. Éléments spécifiques Pour un client avec agent payeur (SAAQ, IVAC, CSSST, etc.), des démarches, formulaires, demandes préalables sont requis. Principales interventions de groupe : Groupe de Marche, pour améliorer le patron de marche, diminuer les craintes de chute pour tous les déplacements et améliorer l équilibre; Déjeuner simple ou complexe, pour travailler et pratiquer toutes les étapes menant à la préparation d un repas, et Cuisine collective pour réaliser des tâches liées à la planification et la préparation de repas; ~ 38 ~

42 Parlons de nos progrès, pour permettre au client hébergé dans le milieu de vie de partager avec d autres son cheminement personnel, la prise en charge de sa réadaptation et l identification des progrès réalisés; Qu est-ce qui m arrive? Informations, échanges, sensibilisation et présentation sur l AVC aux clients et leurs proches. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Le programme RFI est centralisé au point de services de Gatineau; Services sur une base interne (37 lits) et externe le cas échéant; Une politique régionale et un protocole d entente balisent les admissions et les transferts de clients entre le CRR La RessourSe et les CSSS. Sont priorisées au programme RFI (pour plus de détails demander le protocole d entente) Les clientèles qui font partie de consortium ou continuum de services convenus régionalement (ex. : TCC, AVC). INTERVENANTS Ergothérapeute Orthophoniste Physiothérapeute Psychologue Travailleur social Éducateur spécialisé Nutritionniste Omnipraticien Infirmiers/infirmiers auxiliaires Préposé aux bénéficiaires Assistant en réadaptation Physiatre Sur demande de consultation au CSSSG : médecins spécialistes. FIN DES INTERVENTIONS Le processus de réadaptation fonctionnelle intensive se termine par la cessation des activités cliniques tant internes qu externes. Pour le client admis en URFI, on parle de donner le congé du client. La décision de mettre fin aux interventions et de donner le congé de l URFI le cas échéant est prise à partir de données objectives par l équipe (incluant médecins et personnel infirmier), le client et ses proches, lors d une rencontre de révision du PII. Les critères pour mettre fin aux interventions ou pour donner le congé de l URFI sont les suivants : L atteinte des objectifs du PII en lien avec la réadaptation fonctionnelle intensive; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne ou sa disponibilité fait en sorte qu elle n a pas ou n a plus la capacité de participer de manière intensive aux activités de réadaptation; La personne ou ses proches signifient de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. L URFI s assure que le milieu qui reçoit le client à son congé définitif et planifié, est prêt et sécuritaire, à défaut de quoi, une autre orientation peut être prise, y compris un transfert dans le milieu d origine du client. Dans ce cas, des références aux partenaires sont effectuées. ~ 39 ~

43 OFFRE DE SERVICES AIDES TECHNIQUES ~ 40 ~

44 Fiche 11 FICHE 13 COMPTOIR DES AIDES SENSORIELLES (CAS) CLIENTÈLE Personne de tout âge de la région de l Outaouais ayant une incapacité fonctionnelle et nécessitant une aide technique visuelle ou auditive. Pour une aide technique auditive, la RAMQ énonce les critères suivants pour l admissibilité : Toute personne admissible au Programme des aides de suppléance à l audition de la RAMQ (décret ministériel) ou à un autre programme tel que la CSST, SAAQ, Anciens combattants ou à un régime d assurance personnelle, suivant la recommandation (obligatoire) de l audiologiste. Pour une aide technique visuelle, la RAMQ énonce les critères d admissibilité suivants : «Est une personne ayant une déficience visuelle, la personne assurée, au sens de la Loi sur l assurance maladie, qui a une déficience visuelle telle qu elle est, de façon permanente, incapable de lire, d écrire, de circuler dans un environnement non familier ou d effectuer des activités reliées à ses habitudes de vie ou à ses rôles sociaux. La déficience visuelle se caractérise, pour chaque oeil, après correction au moyen de lentilles ophtalmiques, à l exclusion des systèmes optiques spéciaux et des additions supérieures à 4 dioptries, par l une des conditions suivantes : une acuité visuelle inférieure à 6/21; une acuité visuelle égale ou inférieure à 6/18 pour les personnes qui ont un problème de vision dégénérative, une déficience physique, que ce soit une déficience motrice, auditive ou du langage, ou une déficience intellectuelle; un champ visuel continu inférieur à 60, incluant le point central de fixation mesuré à l horizontale ou à la verticale; une hémianopsie complète.» OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS Sélection de l aide de suppléance à l audition selon les recommandations de l audiologiste ou de l optométriste; Enseignement du fonctionnement de l aide; Suivi pour une utilisation adéquate des aides; Installation d une aide à domicile, lorsque requis; Attribution, installation, réparation, remplacement et récupération des aides techniques. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Situé au point de services du 92, boul. St-Raymond, suite 100 (Gatineau). Ouvert de 10 h à 12 h et de 13 h à 15 h du lundi au vendredi seulement. Agent administratif Éducateur spécialisé PERSONNEL ~ 41 ~

45 FICHE 14 SERVICE RÉGIONAL D AIDES TECHNIQUES (SRAT) CLIENTÈLE Personne de tout âge de la région de l Outaouais ayant une incapacité fonctionnelle et qui a besoin d : Une prothèse, une orthèse, un appareil orthopédique, une aide technique à la mobilité ou à la posture. Ces personnes peuvent être admissibles au Programme d appareils suppléant à une déficience physique de la RAMQ (décret ministériel) ou à un autre programme tels que la CSST, SAAQ, Anciens combattants ou à un régime d assurances personnelles. Ce programme n est pas exclusif aux personnes ayant une déficience physique ou aux personnes connues des services spécialisés de réadaptation. OFFRE DE SERVICES SPÉCIALISÉS Évaluations personnalisées des besoins en matière d aides techniques; Attribution et réparation de toutes les aides inscrites aux différents programmes (RAMQ, CSST, SAAQ, CLE, Anciens combattants) : aides techniques à la locomotion (ATL), aides techniques à la posture (ATP), orthèses, prothèses, appareils orthopédiques; Conception, fabrication des aides; Ajustement, entretien et réparation des aides; Valorisation des aides à la mobilité (deuxième vie); Suivi technique, fonctionnel et clinique. Cliniques Clinique Orthèse-prothèse RFI-RIMA : met à la disposition de la clientèle RFI et de RIMA deux cliniques par semaine afin de procéder à une évaluation des besoins et à l appareillage; Cliniques Mobiles en CHSLD : Cliniques d évaluation et d attribution d ATL et d ATP dans les différents CHSLD de la région 07 et cliniques de réparation; Clinique des amputés : Évaluation et suivi de la clientèle amputée avant son admission pour des services de réadaptation (en URFI). Service de dépannage d urgence : Dispensé par les mécaniciens du SRAT, pour les clients ayant un fauteuil roulant manuel, motorisé ou un triporteur/quadriporteur se retrouvant en panne sur la route, à domicile, au travail ou en milieu scolaire et ne pouvant être mobilisé par le client à cause d un problème mécanique ou électronique. ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Service à la clientèle situé au point de services du 135, boul. St-Raymond (Gatineau). Secteur de valorisation situé dans le secteur d Aylmer (Gatineau). Service de dépannage d urgence accessible durant les heures régulières d ouverture (lundi au vendredi, de 8h à 16h), en soirée de 16h à 21h, les week-ends de 8h à 21h et les jours fériés de 8h à 21h. Le service est accessible à la clientèle des secteurs Hull, Gatineau, Aylmer, Buckingham, Masson-Angers, Cantley, Chelsea et Luskville. Sont priorisées : Les personnes qui en raison de leur aide technique, sont à risque de développer une blessure ou des complications de santé. L aide financière pour l attribution et la réparation des triporteurs, quadriporteurs, ambulateurs et tricycles adaptés est sous la responsabilité de l IRGLM. L obtention d un tel appareil découle d une évaluation globale par un ergothérapeute ou physiothérapeute d un CSSS. PERSONNEL Technicien en orthèse/prothèse (TOP) Mécanicien en orthèse/prothèse Ergothérapeute Physiatre Agent administratif Technicien en administration Aide de service ~ 42 ~

46 9. ACCÈS AUX SERVICES 9.1 Mécanismes de référence Le CRR La RessourSe reçoit toutes les nouvelles demandes de services (sauf pour les services du SRAT ou du Programme de supplément au loyer) sur le formulaire de référence approprié (voir annexe 2, 3, 4 ou 5) au Service des archives, à l Accueil-Évaluation-Orientation (AEO). Cette référence doit être dûment complétée par un professionnel habileté à attester de la présence de la DP chez la personne et capable de préciser, seul ou en collaboration avec d autres intervenants, les informations demandées. Tous les champs du formulaire qui sont en caractère gras et les documents requis demandés sont obligatoires pour traiter la demande de services. En résumé, la référence doit contenir, outre les coordonnées de l usager, son diagnostic de déficience physique, les diagnostics ou conditions associées si pertinents et surtout, des informations sur les habitudes de vie perturbées. Il est important de décrire sommairement les impacts de la DP sur le fonctionnement de la personne dans ses habitudes de vie. Si des partenaires sont impliqués ou ont été impliqués au cours des deux dernières années auprès de la personne, il est important de l indiquer. L intervenant à l AEO a la responsabilité de s assurer que les éléments d admissibilité requis soient présents et que le ou les motifs de référence soient clairs. Si des documents spécifiques sont requis, il s assure qu ils sont joints à la demande et il doit avoir les informations nécessaires pour déterminer le niveau de priorité de la demande : urgent, élevé ou modéré (selon le Plan d accès). Dans la situation d une demande incomplète, l AEO avise le référent et lui laisse un délai de 15 jours pour acheminer les informations requises au traitement de la demande. En l absence du suivi demandé, la demande de services sera fermée et une nouvelle demande de services sera créée, à la réception des documents requis. ~ 43 ~

47 9.2 Schéma du mécanisme de référence 23 Référence arrivant à l AEO 1. Le diagnostic ou la problématique est-il en lien avec la déficience physique (déficience motrice, visuelle, auditive ou du langage)? OUI NON 2. La personne présente-t-elle ou est-elle susceptible de présenter des incapacités significatives et persistantes? OUI NON 3. Les incapacités ont-elles un impact sur la réalisation d une ou de plusieurs habitudes de vie de la personne? Les habitudes de vie sont les activités quotidiennes et les rôles sociaux de la personne. Orientation vers le bon service et le bon établissement OUI NON Les services spécialisés (2 e ligne) (CRR La RessourSe) visent le développement de l autonomie fonctionnelle de la personne et l optimisation de sa participation sociale par la récupération et le développement de ses capacités, par la réduction de ses incapacités ou par leur compensation au moyen d aides techniques. Les services sont limités dans le temps (épisode de services) et se caractérisent par leur intensité et leur caractère spécialisé. 4. L intervention de réadaptation spécialisée peut-elle contribuer à amener des gains significatifs à la réalisation d une ou plusieurs habitudes de vie (pronostic favorable)? OUI NON 5. L intervention d adaptation spécialisée peut-elle faciliter la réalisation d une ou plusieurs habitudes de vie (aides techniques spécialisées, intervention sur l environnement physique et humain)? OUI NON Admissibilité au CRR La RessourSe ~ 44 ~

48 10. CHEMINEMENT DU CLIENT Pour tous les services d adaptation/réadaptation, le cheminement/trajectoire du nouveau client au CRR La RessourSe, une fois que ce dernier a franchi le processus de l AEO, se résume à quatre phases ou quatre étapes : 1- L accueil dans le programme; 2- Les évaluations initiales des besoins du client et de ses proches et la planification des interventions; 3- La réalisation des interventions; 4- La révision du plan d intervention interdisciplinaire (PII) Accueil dans le programme Lorsque la personne présentant une déficience physique est référée au CRR La RessourSe, qu elle y est jugée admissible pour un programme de réadaptation (sont exclus ici le programme PAD, PCAAV, aides à la communication, les services d aides techniques et les cliniques externes) son dossier est acheminé au programme, assigné au coordonnateur clinique et à l intervenant qui fera l entrevue d accueil dans le programme. Dans certaines situations, l accueil dans le programme de réadaptation se fait par l entremise d une intervention de groupe. Les objectifs poursuivis lors de cette première rencontre avec le client sont de trois ordres : 1. Faire la cueillette de données sur les besoins du client en lien avec la référence, ses habitudes de vie perturbées liées à la déficience physique et ses forces/limites ainsi que celles du réseau (personnel et communautaire) : Quelles étaient ses habitudes de vie antérieures? Qui le réfère? Pourquoi? Est-il connu des services de 1 re ligne? Précisions; Dans quel état est le client en termes de motivation, ses connaissances de la DP; Quelles sont les forces et les limites du client, de ses proches et des partenaires? Est-il au bon endroit pour répondre à ses besoins? ~ 45 ~

49 2. Donner de l information au client : Le CRR La RessourSe est un établissement de 2 e ligne et travaille en complémentarité avec d autres établissements. Au terme des services rendus ou en cours de processus de réadaptation, le CRR La RessourSe peut référer le client dans un autre établissement. Lorsque la fin des interventions est arrivée, s il y a référence ailleurs, le CRR La RessourSe ne peut poursuivre les interventions que sur une courte période (maximum trois mois) et à une plus faible intensité. Les services sont rendus par une équipe multidisciplinaire qui travaille en interdisciplinarité et un plan d intervention est élaboré et convenu avec le client. L établissement peut utiliser des renseignements personnels à des fins de sollicitation de dons pour sa Fondation ou pour participer aux sondages de satisfaction. Le client est informé qu il peut refuser cette utilisation. Le code d éthique décrit les valeurs de l établissement et les responsabilités du client. 3. Demander l engagement du client L établissement a une politique sur le consentement libre et éclairé aux services. Le client est informé que par sa participation à son processus de réadaptation, il consent tout au long de son épisode de services. Le client est informé de l importance de son engagement dans son processus de réadaptation et de sa participation à l identification des objectifs de son plan d intervention. L établissement a une politique sur la disponibilité et l assiduité du client à ses rendezvous. Le client est informé qu il est important de s engager à être présent Évaluations initiales et planification des interventions interdisciplinaires (PII) Cette étape consiste à débuter les évaluations en vue d évaluer les besoins de la personne et de sa famille pour la réalisation de ses habitudes de vie, et cela, dans chacune des disciplines impliquées. Selon les besoins identifiés et tenant compte des attentes de l usager et des priorités d interventions convenues, des activités cliniques d adaptation et de réadaptation sont identifiées et sont formulées dans un plan d intervention interdisciplinaire (PII) qui est élaboré à partir des habitudes de vie qui sont perturbées en lien avec la déficience. ~ 46 ~

50 10.3 Réalisation des interventions (épisode de services) À cette étape, toutes les interventions réalisées doivent viser l adaptation et la réadaptation de la personne et son intégration dans son environnement. Les activités cliniques sont faites en lien avec les objectifs ciblés dans le PII. Dans certains cas, l épisode de services tend à se préciser en termes de durée : Exemples : en pédiatrie maximum 2 ans et maximum un an chez les adultes /aînés. Aussi, les CRDP orientent les épisodes de services en lien avec les étapes charnières de vie de la personne, telles que : entrée à l école, entrée sur le marché du travail, etc Révision du PII Cette étape permet de faire le point sur la situation de la personne, de réviser les objectifs de son plan d intervention et de s assurer qu ils demeurent des objectifs interdisciplinaires, mesurables et axés sur les besoins ou les attentes de la personne et sa famille, sur son potentiel de réadaptation et sur ses habitudes de vie. Le PII est l outil privilégié qui guide les interventions tout au long de l épisode de services. Au moment de la révision du PII, l orientation prise est soit la poursuite des interventions ou la fin des interventions en lien avec les objectifs du PII. La décision de poursuivre ou de terminer les interventions de réadaptation est prise en équipe, de façon concertée, à partir de données objectives, avec la personne et sa famille, souvent à l occasion d une rencontre de révision du PII Les critères de fin des interventions Il importe ici de rappeler que le processus de réadaptation d une personne en CRDP de 2 e ligne s effectue à l intérieur d un «épisode de services» ayant un début et une fin. Certains principes adoptés par l Association des établissements en réadaptation en déficience physique du Québec (AERDPQ) en août 2013 guident la décision de mettre fin aux interventions en CRDP. 24 Les voici : Les services de réadaptation en CRDP doivent être donnés dans le respect des principes de hiérarchisation des services; Les services de réadaptation doivent être offerts dans le respect de la mission et du mandat du CRDP; Le CRDP doit prendre en compte l ensemble des personnes susceptibles de bénéficier de ses services y compris les personnes en attente; ~ 47 ~

51 La démarche de réadaptation doit être axée sur la responsabilisation et l autodétermination de la personne et non sa prise en charge; Les objectifs cliniques de réadaptation ainsi que les interventions doivent être basés sur le pronostic de la personne, et ce dès le début des interventions. Au plan opérationnel, au CRR La RessourSe les critères de fin d intervention sont : L atteinte des objectifs au PII en lien avec la réadaptation, l adaptation ou le soutien à l intégration sociale; Le constat que la poursuite des interventions n entraînera pas de progrès ayant un impact significatif sur la réalisation des habitudes de vie de la personne; La santé physique, mentale ou comportementale de la personne fait en sorte qu elle n a plus la capacité ou la disponibilité de participer aux objectifs prévus au PII; Le constat que les besoins de la personne relèvent de l expertise d une autre instance; La personne ou sa famille signifie de manière éclairée son intention de mettre fin au processus de réadaptation; La personne quitte la région ou décède. 11. Services de réadaptation surspécialisés dits de 3 e ligne Un cadre de référence pour les services surspécialisés de réadaptation en déficience physique a été rédigé par l AERDPQ en février afin de définir notamment ces services et identifier les mécanismes de relais entre le surspécialisé et le spécialisé. Les services surspécialisés en réadaptation en déficience physique regroupent les services offerts aux usagers qui en ont besoin et dont la responsabilité doit être concentrée pour offrir, de façon efficiente, des services de qualité en raison de la rareté de la clientèle, de la nature ou de l organisation des services, ou encore en raison des caractéristiques des ressources nécessaires pour offrir ces services. Ces services ne sont généralement offerts que dans quelques régions, le plus souvent dans les régions universitaires, et sont accessibles à l ensemble de la population du Québec, quelle que soit la région de provenance de la personne. Les critères permettant de reconnaître les services surspécialisés se regroupent autour des trois thèmes suivants : Caractéristiques des services : Problèmes très complexes ou très peu fréquents; Caractéristiques des ressources : Fait appel à des compétences rares, à des équipes très spécialisées, à des équipements très spécialisés, nécessitent des infrastructures particulières, demandent des connaissances très pointues ~ 48 ~

52 Organisation des services : Il faut maintenir des liens étroits avec d autres services surspécialisés comme des services médicaux, paramédicaux, etc. ou il faut obligatoirement une concentration de clients pour le maintien d une expertise. Dans la plupart des situations, le CRR La RessourSe est habituellement le premier impliqué auprès de la clientèle requérant des services surspécialisés de réadaptation en déficience physique et doit alors la référer à l établissement qui offrira les services surspécialisés. Bien que la liste de ces services évolue, étant donné les possibles développements de services par le niveau régional, on peut penser que les services surspécialisés seront toujours présents et nécessaires puisqu il existera toujours certains services pour lesquels le degré d expertise, les plateaux techniques ou la masse critique feront en sorte qu ils doivent être concentrés. 12. Situations litigieuses Étant donné la grande proportion de clients pouvant présenter des incapacités physiques qui s apparentent au profil clinique des personnes ayant une déficience physique et ayant besoin de services de réadaptation, l AERDPQ, par l entremise de sa Table des Directeurs cliniques (TDC) confie à un comité de travail permanent, en place depuis 2000, le soin d étudier toute situation dont l admissibilité en CRDP est jugée litigieuse. Un Guide portant sur les situations litigieuses d admissibilité de certaines clientèles dans les établissements de réadaptation en déficience physique 26 existe donc depuis une douzaine d années. Ce guide a été révisé en 2012 et propose un cadre d analyse ou une démarche décisionnelle en quelque sorte, en vue d étudier des situations dont l admissibilité en CRDP est incertaine. Chaque problématique soumise à ce comité est donc analysée en utilisant la méthode adoptée. Les quatre étapes de cette analyse sont : 1- Énoncer et décrire la problématique qui pose problème et pourquoi la situation est litigieuse. Ce volet doit contenir les informations requises, notamment le volet diagnostic. 2- Répondre à certaines questions par un oui ou un non et dès qu un premier «non» survient, l analyse s arrête et l orientation est une «non-admissibilité» en CRDP : Les questions sont les suivantes : A. La personne correspond-elle à une personne ayant une déficience physique au sens du programme-services Déficience physique du MSSS? Si oui, on poursuit l analyse : 3- Si la personne correspond au programme-services DP, deux questions visent à déterminer la pertinence des services spécialisés ou surspécialisés de réadaptation ou d adaptation : B. L intervention de réadaptation spécialisée peut-elle contribuer à amener des gains significatifs à la réalisation d une ou plusieurs habitudes de vie? C. L intervention d adaptation spécialisée peut-elle faciliter la réalisation d une ou plusieurs habitudes de vie? ~ 49 ~

53 D. 4- Énoncer une conclusion accompagnée de commentaires ou de précisions le cas échéant. C est ainsi que des orientations provinciales prises par les CRDP permettent de statuer sur l admissibilité de certaines clientèles. À titre d exemple, mentionnons quelques problématiques soulevées à ce jour : Maladie de Lyme Parkinson TAC Acouphènes Cancer de la gorge Non admissible en CRDP Admissible en CRDP en complémentarité avec des partenaires Admissible en CRDP avec les préalables d intervention en 1 re ligne Admissible en CRDP Non admissible en CRDP (problème de communication). ~ 50 ~

54 CONCLUSION L offre de services du CRR La RessourSe demeure en perpétuelle évolution selon les éléments de l environnement tant internes qu externes qui la caractérisent. Une chose est toutefois claire, la volonté de préciser son offre de services est incontournable et se veut entre autres un important levier pour l établissement dans ses démarches et ententes éventuelles avec divers partenaires. D ailleurs, vous trouverez en annexe un exemple de gabarit d entente entre le CRR et un partenaire (annexe 7). Notre slogan demeure bien à jour : Le CRR La RessourSe Un milieu, des moyens, des résultats! ~ 51 ~

55 RÉFÉRENCES 1. Ministère de la Santé et des Services sociaux, L intégration des services de santé et des services sociaux. Le projet organisationnel et clinique et les balises associées à la mise en œuvre des réseaux locaux des services de santé et de services sociaux, Québec, Gouvernement du Québec, Santé et Services sociaux, L architecture des services de santé et des services sociaux : les programmes-services et les programmes-soutien, Janvier Idem que Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec (AERDPQ), Rôles des établissements de réadaptation en déficience physique, août Loi sur les services de Santé et les Services sociaux, Chapitre S Loi sur la Protection de la Jeunesse, Chapitre P Ministère de la Santé et des Services sociaux, Pour une véritable participation à la vie de la communauté. Orientations ministérielles en déficience physique, Objectifs Gouvernement du Québec, Santé et Services sociaux, Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience physique, Juin Entente administrative entre le Ministère de la Santé et des Services sociaux et la Société de l Assurance automobile du Québec relativement aux services spécialisés et surspécialisés offert par des établissements de réadaptation à des personnes accidentées de la route, février Protocole d entente entre le Centre d expertise pour personnes blessées médullaires de l ouest du Québec et le CRR La RessourSe, les CSSS et l Agence de la Santé et des Services sociaux, 27 juin AERDPQ, Guide pour les situations litigieuses d admissibilité de certaines clientèles dans les établissements de réadaptation en déficience physique, Table des directions cliniques, révision, mars Fougeyrollas, P., La Funambule, le fil et la toile. Transformations réciproques du sens du handicap, Québec, Le Centre régional de réadaptation La RessourSe, Code d Éthique, mai Institut de la statistique du Québec (ISQ), Population et démographie Édition AERDPQ, Tableau de bord de l AERDPQ, Analyse sommaire et faits saillants, septembre Statistique Canada, L Enquête sur la participation et les limitations d activités, Faits sur les limitations auditives, Idem que Le Centre régional de réadaptation La RessourSe, Rapport statistique annuel, AS-484, , juin ~ 52 ~

56 19. Idem que Le CRRR, Politique régionale pour les admissions et les transferts inter établissement, Direction des services de réadaptation, juillet Le CRRR, Protocole d entente relatif aux admissions et transferts des personnes adultes ayant une déficience motrice, Direction des services de réadaptation, juillet Idem que Source : Centre réadaptation La Maison (CRLM) 24. AERDPQ, Les critères de fin d intervention dans les CRDP, Outil d aide à la décision, Table des directions cliniques, AERDPQ, Cadre de référence pour les services surspécialisé de réadaptation en déficience physique, février ~ 53 ~

57 26. ANNEXES ~ 54 ~

58 Annexe 1

59 Centre régional de réadaptation (CRR) La RessourSe Formulaire de référence Annexe 2 IDENTIFICATION DE L USAGER NOTE Tous les champs du formulaire en caractère gras sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait vous être retourné pour être complété. Pour toute question ou assistance, contactez le : , poste 4015 Nom à la naissance : Prénom : Adresse : Code postal : Tél. 1 : Tél. 2 (cel./travail) : Date de naissance : Sexe : F M (aaaa/mm/jj) Numéro d assurance maladie: Exp. : Nom du père 1 : Tél.1 : Tél. 2 : Nom de la mère 1 : Tél.1 : Tél. 2 : Garde légale : S/O mère père partagée Autre : Implication du CJO : Oui Non Ne sais pas Personne significative : Lien : Tél. : Langue parlée maison : Français Anglais LSQ Autre : Mode de communication : Téléphone Courriel Autre RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET PROFESSIONNELS Diagnostic de référence (déficience physique) : Déficience motrice Déficience visuelle Déficience auditive Déficience du langage Diagnostic : Posé par : Date : Autres diagnostics, conditions associées, allergies : Ces incapacités ont un impact sur la réalisation de quelles habitudes de vie? (exemples entre parenthèses) Nutrition (préparation, prise des repas) Condition corporelle (repos, condition physique, condition mentale) Soins personnels (soins, hygiène, habillement) Communication (orale, écrite, télécommunication, signalisation) Motif de la référence : Habitation (aménagement, entretien) Déplacements (dans la maison, dans l école, moyens de transports) Responsabilités (financières, civiles, familiales) Relations interpersonnelles (affectives, sociales, sexuelles) Vie communautaire (vie associative, vie spirituelle) Éducation (pré-scol, scolaire, form. profess.) Travail Loisirs (sports, jeux, arts, socio- récréatif) Autres habitudes (ne pouvant être classées dans les précédentes) La réadaptation ou l adaptation spécialisée de 2 e ligne est nécessaire et la personne a un potentiel significatif d amélioration sur la réalisation de ses habitudes de vie? Oui Non L usager est motivé et capable de participer activement à sa réadaptation Oui Non 1 Le nom des parents est obligatoire pour les clients de moins de 14 ans et les clients référés en RFI.

60 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET PROFESSIONNELS (SUITE) Médecin de famille ou traitant : Services du CSSS : Antérieurs actuels Précisez : Nom de l intervenant pivot : Services actuels en privé (Nom et discipline) : Agent payeur : SAAQ CSST IVAC Autre N de dossier : Conseiller/Agent d indemnisation : L usager a-t-il déjà reçu ou reçoit-il des services pour le même motif de référence (discipline, date, endroit) : RENSEIGNEMENTS PSYCHOSOCIAUX Milieu de vie : seul avec conjoint(e) avec parent(s) avec enfants autre État civil : célibataire conjoint de fait marié séparé/divorcé veuf/veuve Occupation : salarié travailleur autonome retraité étudiant sécurité du revenu autre Garderie/école/employeur : Qualité du réseau social : Facteurs de risque ou problématiques connues (ex. : trouble de comportement, santé mentale, etc.) : RÉFÉRENT Nom du référent : Titre : Établissement : Adresse : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Je joins à la référence les documents nécessaires à l évaluation de l admissibilité tel que mentionné sur l aide-mémoire suite à l autorisation de l usager/représentant légal. J ai informé l usager/représentant légal de la référence au CRR La RessourSe. L usager/représentant légal consent à la référence au CRR La RessourSe. Signature : Date : Faire parvenir à : CRR La RessourSe Accueil Service des archives 135, boul. St-Raymond Gatineau QC J8Y 6X7 Téléphone : , poste 4015 Télécopieur : X:\Commun\Information pour tous\archives\adm-01 septembre 2014

61 Annexe 3 Demande d'admission Faire parvenir le présent formulaire aux Archives du CRR La RessourSe 135, boul. St-Raymond, Gatineau (Qc) J8Y 6X7 Tél. : (819) Télécopieur : (819) Identification du client Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Code postal : D.D.N.: Âge : Sexe : N.A.M.(valide) Nom de fille de la mère : Date d'expiration : Nom du père : Langue : Statut civil : Obligatoire Organisme payeur : SAAQ CSST RAMQ Autre : # Dossier : Milieu de vie : Autonome avec parent ou pers. sign. CHSLD RNI Autres Source de référence Nom du médecin qui fait la demande : Nom du médecin de famille : Prévention des infections Précautions particulières dans la dernière année (ex.: isolement) oui non Raison : Dépistage du SARM oui non Dates : Résultats : Dépistage ERV oui non Dates : Résultats : Suivis et commentaires:

62 Données médicales Diagnostic principal : Date de l'événement : Conditions associées : (autres diagnostics et problèmes ayant un impact sur la réadaptation) problème cardiaque, préciser Classe I II III IV problème pulmonaire, préciser Classe I II III IV V - oxygéno-dépendant oui non diabète épilepsie tabagisme arthrite obésité alcool drogues incontinence urinaire fécale: type fréquence plaies, préciser : état du moignon, préciser : condition de la peau: plaie cicatrice problème de vision problème d'audition; appareillé oui non; limitant compréhension oui non problème de tonus musculaire : flaccidité, préciser la partie atteinte spasticité, préciser la partie atteinte diminution des mouvements volontaires: préciser diminution de l'équilibre : assis debout fatigabilité augmentée; hypotension orthostatique douleur, préciser : problèmes de comportement: confusion agitation/errance agressivité/violence autres, préciser troubles psychiatriques prémorbides ou actuel dialyse; type fréquence trachéo; gavage; type Horaire stomie: accès veineux central; type autres, préciser : Allergies (médicaments, aliments ou autres): RCR oui non Signature du médecin qui fait la demande Date

63 Rendement fonctionnel en date de la référence Nom du client : Alimentation (incluant donnés sur dysphagie) Antérieur Si autonome ou intact, cochez ( ) Sinon, préciser Actuel Si autonome ou intact, cochez ( ) Sinon, préciser Hygiène personnelle Habillage Équilibre (assis, debout) Mobilité (transferts) Locomotion Communication (compréhension, expression) Fonctions cognitives Comportement social Aides techniques: Fauteuil roulant manuel motorisé Orthèse : Prothèse : Auxiliaire à la marche : Aide auditive Aide visuelle Autres : Données sociale supplémentaires: Orientation prévue au congé: Personnes ressources: Nom/lien : Adresse : Tél.; Nom/lien : Adresse : Tél. : Les intervenants qui ont remplis cette section mettent leurs initiales en haut et signent et datent ici :

64 Aide-mémoire des documents à envoyer pour une demande RFI Formulaire de référence complété Profil de médication Résumé de dossier médical (inclus : feuille sommaire, urgence, anamnèse ainsi que les 4-5 dernières journées de notes évolutives et infirmières) Consultations médicales Évaluations et notes de suivi des professionnels de réadaptation au dossier (physio, ortho, TS, etc.) Labos de base : FSC, E+, créat., glucose, dépistages SARM/ERV et autres labos pertinents Rapports d investigations radiologiques et autres (ECG) Cardex (ou plan de soins) incluant les dates de suivis à venir Pour AVC ischémique : Imagerie des carotides et écho cardiaque Télémétrie/Holter si pertinents Pour TCC/BOG : Notes d urgence et pré-hospitalières Glasgow (TCC) Statut de mise en charge et contre-indications (BOG) signé par l orthopédiste Notes de discussions de cas de l équipe trauma Échelle de Ranchos Los Amigos (TCC) Documents à faire suivre le jour du transfert en RFI Profil de médication et formulaire d administration des médicaments (FADM) du jour du transfert Plan de soins (cardex) à jour Mise à jour des notes évolutives, notes de réadaptation, notes de discussions de cas (trauma) et notes infirmières, de la date de l envoi de la référence jusqu au jour du transfert Plan thérapeutique infirmier Consultations médicales et résultats d investigations qui auraient été faits ou reçus après l envoi de la référence Derniers rapports de laboratoires incluant les 4-5 derniers INR si le client prend du Coumadin. BOG: si modification des contre-indications et/ou statut de mise en charge depuis date de la référence, une indication claire des nouvelles directives, signée par l orthopédiste Copie de toute ordonnance médicale non complétée (consultations ou tests à être complétés en externe) Copie des dernières ordonnances médicales (traitements, procédures, examens, etc.) Date, heure et lieu de tout rendez-vous de suivi (orthopédie, neurochirurgie, ophtalmologie, etc.) Révisé en juillet 2013

65 AIDE-MÉMOIRE DOCUMENTS REQUIS LORS DE LA RÉFÉRENCE Programme de réadaptation et d intégration en déficience motrice adulte, 18 ans et plus (RIMA) Rapport médical confirmant le diagnostic, incluant le degré de sévérité du traumatisme craniocérébral, s il y a lieu Rapport des consultations médicales (ex. : physiatrie, neurologie, rhumatologie ) Rapport des évaluations et notes de congé des intervenants en réadaptation (physiothérapie, ergothérapie, orthophonie, psychologie, service social, audiologie) Rapports des investigations (ex. : CT Scan du cerveau, EEG, IRM) Rapport de la visuofluoroscopie, si problème de déglutition Programme de réadaptation et d'intégration en déficience motrice enfant, 0-17 ans (RIME) Rapport des consultations médicales (ex. : pédiatrie, neurologie, etc.) Rapport des évaluations et notes de congé des intervenants en réadaptation (physiothérapie, ergothérapie, orthophonie, psychologie, service social, audiologie) Rapports des investigations (ex. : CT Scan du cerveau, EEG, IRM) Rapport de la visuofluoroscopie, si problème de déglutition Programme Développement de l'enfant (DE) Rapport des professionnels impliqués en 1 re ligne qui atteste que malgré une intervention adéquate et soutenue, l enfant demeure avec des incapacités significatives et persistantes Rapport d'évaluation en audiologie s'il y a présence de retard de langage Programme de réadaptation et d'intégration en déficience du langage (RIL) Rapport d'évaluation en orthophonie attestant le diagnostic Rapport d'évaluation en psychologie si pertinent Programme de réadaptation et d'intégration en déficience auditive (RIA) Audiogramme récent et le rapport audiologique Programme de réadaptation et d'intégration en déficience visuelle (RIV) Rapport de vision Programme de conduite automobile et adaptation de véhicule (PCAAV) Rapport médical confirmant le diagnostic de déficience motrice Formulaire M-57 de la SAAQ (pour évaluation de la conduite automobile) Programme d aménagement domicilaire (PAD) Rapport d évaluation en ergothérapie

66 Centre régional de réadaptation (CRR) La RessourSe Demande de service en «Soutien à la collectivité» Annexe 4 IDENTIFICATION DU PARTENAIRE Nom de l organisme : Adresse : Code postal : Tél. : Télécopieur : Adresse courriel : NOTE Tous les champs du formulaire sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait vous être retourné pour être complété. Pour toute question ou assistance, contactez le : Nom de la personne qui fait la demande : Titre : TYPE D ORGANISME CSSS (précisez) : Secteur éducatif (précisez) : Organisme communautaire (précisez) : Ville, municipalité (précisez) : Autres (précisez) : Mission : , poste 4015 RENSEIGNEMENTS Motifs de la demande (soyez le plus précis possible) : Pour quelle déficience : Motrice Visuelle Auditive Langage Service requis à quelle date : Signature : Date : Faire parvenir à : CRR La RessourSe Accueil Service des archives 135, boul. St-Raymond Gatineau QC J8Y 6X7 Téléphone : , poste 4015 Télécopieur : RESERVÉ AU CRR LA RESSOURSE Acquisition de connaissances et compétences Sensibilitation/formation Intégration Accessibilité des lieux/des espaces DSR formulaire/dossier collectif/juiller 2014

67 Annexe 5 Centre régional de réadaptation (CRR) La RessourSe Demande d attribution d aides techniques auditives IDENTIFICATION DE L USAGER NOTE Tous les champs du formulaire en gras sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait vous être retourné pour être complété. Pour toute question ou assistance, contactez le : , poste 4015 Nom à la naissance : Prénom : Adresse : Code postal : Tél. 1 : Tél. 2 (cel./travail) : Date de naissance : Sexe : F M (aaaa/mm/jj) Numéro d assurance maladie: Exp. : Nom du père 1 : Tél.1 : Tél. 2 : Nom de la mère 1 : Tél.1 : Tél. 2 : Garde légale : S/O mère père partagée Autre : Personne significative : Lien : Tél. : Langue parlée maison : Français Anglais LSQ Autre : Mode de communication : Téléphone Courriel Autre AGENT PAYEUR DOCUMENTS OU INFORMATIONS REQUIS RAMQ CSST ANCIENS COMBATTANTS CANADA AUTRES AGENT PAYEUR Préciser : Formulaire «Recommandations aide de suppléance à l audition» (RAMQ 3485) Certificat d attestation de la déficience auditive émis par un ORL si requis par la RAMQ Audiogramme de moins d un an Rapport spécifiant les aides recommandées Audiogramme de moins d un an Numéro de dossier CSST : Rapport spécifiant les aides recommandées Audiogramme de moins d un an Numéro de dossier ACC : RÉFÉRENT Nom du référent : Titre : Établissement : Adresse : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Je joins à la référence les documents nécessaires à l évaluation de l admissibilité tel que mentionné. J ai informé l usager/représentant légal de la référence au CRR La RessourSe. L usager/représentant légal consent à la référence au CRR La RessourSe. Signature : Date : Faire parvenir à : CRR La RessourSe Accueil Service des archives 135, boul. St-Raymond Gatineau QC J8Y 6X7 Téléphone : , poste 4015 Télécopieur :