PRISE EN CHARGE DES STÉNOSES

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Andrée Lebrun
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1 PRISE EN CHARGE DES STÉNOSES DES de Médecine Interne Médecine Vasculaire 11 février 2006 Dr Muriel SPRYNGER Cardiologie-angiologie CHU- Sart Tilman 1

2 AVC o o o 3e cause de mortalité 1e cause de handicap 80% ischémiques o Cause carotidienne : 1. Athérosclérose extracrânienne 2. Athérosclérose intracrânienne 2

3 AVC 1. Dysplasie fibromusculaire 2. Dissection carotidienne 3. Sténose postradique 4. Artérite inflammatoire : Horton, Takayasu (CP, ASC ) 3

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10 DIAGNOSTIC Méthodes non-invasives : Écho-Döppler couleur Angio-scan IRM Méthode invasive : artériographie 10

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18 CID 18

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23 ARM carotidienne Sténose serrée CID Sténose subocclusive de V1 23

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25 IRM CÉRÉBRALE Small vessel disease Pas d infarctus majeur 25

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27 PLAQUE ULCÉRÉE 27

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29 TRAITEMENT Prise en charge des facteurs de risque Traitement médicamenteux Chirurgie? angioplastie? 29

30 POURQUOI OPÉRER? prévention de l infarctus cérébral homolatéral à la sténose 30

31 in 1980s - 30% of carotid TEA was inappropriate - no proof (level 3 of evidence, RCT) of TEA efficacy - high complication rate of carotid surgery number of carotid endarterectomies in USA Eastcott 1954 x Halm, Stroke 2003 ; 34 :

32 Le bénéfice éventuel de la chirurgie ne concerne que la prévention de l infarctus cérébral homolatéral à la sténose, aucune des études randomisées n ayant montré de diminution significative de la mortalité, dont la cause est plus souvent cardiaque. 32

33 degree of stenosis : NASCET vs ECST % stenosis NASCET : % = b - a b ECST : % = c - a c NASCET ECST

34 TEA/STÉNOSES CAROTIDIENNES SYMPTOMATIQUES ipsilateral stroke rate ARR NNT (5 y) med. surg. NASCET trial 70-99% 2 y FU 26% 9% 17.0% 6 ECST trial 70-99% 3 y FU 17% 10.3% 6.5% 15 adjusted NASCET criteria 24% 8% 18.7% 5 pooled data 5 y FU 25% 9% 16.0% 7 Rothwell, Pooled data of NASCET, ECST and VA-309 Trials, Lancet 2003 ; 36 :

35 TEA/STÉNOSE CAROTIDIENNE SYMPTOMATIQUE (meta-analysis of VA-309, NASCET and ECST studies) (6092 patients) ARR at 5 y * ipsilateral (major or minor) ipsilateral major stroke (n = 1095) 70-99% 15.9% 7.0% 70-79% 15.8% 3.6% 80-89% 17.7% 12.5% 90-99% 32.4% 19.1% (n : 1549) 50-69% 4.6% 2.3% * ARR = absolute risk reduction for ipsilateral stroke at 5 years Rev Med Lg 2005 ; 60 : Rothwell, Lancet 2003 ; 361 :

36 STÉNOSE CAROTIDIENNE SYMPTOMATIQUE : SOUS-GROUPES QUI BÉNÉFICIENT LE PLUS DE LA TEA Sténose sévère AIC mineur Plaque ulcérée AIT < 2 semaines NNT 5 vs 125 si > 12 semaines Sexe masculin > 75 ans, sans CAD 5 vs 18 si < 65 ans FR INDÉPENDANTS D AIC OU DÉCÈS APRÈS TEA : Stroke (si indication de TEA), CAD active, sténose 36

37 HISTOIRE NATURELLE DE LA STÉNOSE CAROTIDIENNE ASYMPTOMATIQUE AIC homolatéral : Sténose < 50% 1,1%/an* 50-80% 2,6%/an 80-99% 5%/an *En relation avec fonction rénale et AIT hétérolatéral Nicolaïdes, ACSRS Study, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30: (1115 sténoses asymptomatiques suivies pdt 3 ans) Syndrome coronarien aigu 8,3%/an Mortalité 6,5%/an 37

38 STÉNOSES ASYMPTOMATIQUES ACAS : Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study :JAMA 1995 Sténose carotidiennes > 60% Follow-up de 5 ans 2,3% d accidents neurologiques dans les 30 jours suivant la chirurgie 0,4% d accidents neurologiques dans le groupe sous traitement médical Bénéfice de la chirurgie uniquement si le taux de complications péri-opératoire est faible (2,3%) ACST :Asymptomatic carotid Surgery Trial :Lancet 2004 Sténose carotidienne > 60% 3,1% d accidents neurologiques dans les 30 jours qui suivent la chirurgie 38

39 SYMPTOMATIQUE Opérer les sténoses symptomatiques 70% (quelle que soit la méthode de mesure) sous réserve d un risque chirurgical <7,5%. Niveau de preuve I- recommandation de grade A Ne pas opérer les sténoses symptomatiques <50% (méthode américaine - <20% méthode européenne). Niveau de preuve I- recommandation de grade A 39

40 STÉNOSE ASYMPTOMATIQUE Métanalyse Cochrane 2005 : «Absolute benefit of carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis is marginal since it represents a substantial risk of harm and since most patients are destinated to remain stroke free without surgery.» Ne pas opérer les sténoses asymptomatiques < 75% méthode européenne (60% méthode américaine) 40

41 ET L ANGIOPLASTIE???? 41

42 Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients Yadav J, Wholey M, Kuntz R, Fayad P, Katzen B, Miishkel G, Bajwa T, Whitlow P, Strickman N, Jaff M, Popma J, Snead D, Cutlip D, Furth B, 42

43 SAPPHIRE «L angioplastie protégée n est pas inférieure à la chirurgie dans un groupe sélectionné pour des facteurs de risque élevés vis-à-vis du traitement chirurgical.» SAPPHIRE n est pas applicable à l ensemble de nos patients. 43

44 ANGIOPLASTIE DES STÉNOSES Dans les sténoses asymptomatiques > 70%, étant donné que le bénéfice de la chirurgie est marginal (diminution du risque absolu de 2 à 1%/an) et même si l angioplastie comportait un risque nul, il faudrait plusieurs dizaines de milliers de patients pour démontrer sa supériorité. 44

45 Qualité méthodologique faible des études comparatives publiées depuis 97 Progrès technologiques : cathéters, stents, protection cérébrale Conclusions : Poursuite de l évaluation : protocoles cliniques comparatifs Stent systématique Protection cérébrale (non consensuelle) 45

46 ÉTUDES EN COURS ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE/TEA EVA-3S : Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Trial (France) CAVATAS 2 : Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty (Grande-Bretagne) SPACE : Stent-Protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid Versus Endarterectomy (Allemagne) CREST : Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (USA) Global Carotid Artery Stent Registry ICSS : International Carotid Stenting Study (Europe, Amérique du Nord, Japon, Australie) Ne seront pas disponibles avant 3 à 5 ans. 46

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48 L indication de la chirurgie est essentiellement fondée sur le caractère symptomatique ou non 48

49 «Après l esprit de discernement, ce qu il y a au monde de plus rare, ce sont les diamants et les perles.» Jean de la Bruyère «Des Jugements», Les Caractères. 49

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