Imagerie interventionnelle en sénologie

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1 Imagerie interventionnelle en sénologie Introduction Dépistage de masse du cancer du sein découverte nombreuses lésions l infracliniques souvent ambiguës +/- suspectes Alexandre BEN CHEIKH «funkyfarouk@free.fr free.fr» Exérèse «de sécurits curité» Chirurgie pour lésion l bénigne: b 50 à 80 % Tamara de Lempicka femme à la colombe Introduction Alternatives classiques devant une lésion l ambiguë Surveillance Prélèvement percutanné Biopsie chirurgicale à visée e diagnostique Développement des techniques de biopsies guidées Principes Cytologie Structures cellulaires Histologie Architecture tissulaire Nouvelles techniques Immunohistochimie Principes Repérage pré-op opératoire Prélèvement de matériel Prélèvement de matériel Ponction inspiration à l aiguille fine Recueil de matériel cellulaire Étude cytologique uniquement Microbiopsie / Macrobiopsie Recueil de matériel tissulaire Étude histologique 1

2 Principes Repérage Clinique Échographique Radiologique = Stéréotaxique Macrobiopsie au Mammotome Entretien préalable Consentement éclairé (au moins oral) Explication et information à la patiente But de l examenl proprement dite : coopération les risques / complications les alternatives Précautions PAS de jeun Bilan d hémostased Interrogatoire Médicaments (aspirine) Allergie xylocaïne, BétadineB Complications Hématome Malaise Infection Pneumothorax Hémorragie Prélèvements non contributifs s de visée: Stéréotaxie Principes Repérage au contrôle radiologique Calcul de coordonnées spatiales d un d point À partir de deux images radiologiques Précision millimétrique Plusieurs systèmes Table dédiée Dispositif adaptable sur sur mammographe 2

3 Indications Micro-calcifications calcifications Lésions non visibles en échographie Distorsions architecturales Suropacités mammographiques Limites Lié au sein dense Petit ou plat (abord latéral) Topographiques Lésions très s périphp riphériques riques, hautes Sillon sous mammaire, rétror tro-aréolaires Prolongement axillaire Clichés s simples Stéréotix Face + profil du sein à répérerrer Visualisation des clichés Recherche du point à ponctionner Ajustement des constantes Choix de l incidence l de ponction Face Profil Asepsie du sein Préparation du sein en quatre temps Laver avec Bétadine B Scrub (rouge) Sécher avec des compresses stériles Badigeonner à la Bétadine B dermique (jaune) Laisser séchers Installation du Stéréotix Retirer Diaphragme Porte-casette Limitateur de faisceau Pelote de compression Relever Colonne et bras de compression 3

4 Installation du Stéréotix Mettre Diaphragme Stéréotix otix Stéréotix (emboitement + verouillage) Brancher Installation de la patiente Sur une chaise confortablement (immobilité) Charlotte à la patiente Poser le sein sur le porte casette Compression Zone à repérer rer au centre de la pelote Premier cliché (mêmes constantes) Vérification de l imagel Mettre charlotte, masque, lavage mains Préparations la table Champ stérile Tampons, compresses stériles, BétadineB Seringue 10 cc + xylocaïne + aiguille spinale Bistouri Matériel selon méthodem Pistolet à biopsie Porte-aiguille et repère métalliquem Poudrier avec formol Clichés à +15 et incidences sur le meme film Angulation au tube en déplad plaçant ant la casette du même coté Développer les film SANS rien bouger Calcul du point de ponction Placer le cliché à 2 incidences sur le plateau lumineux du numérisateur Bon positionnement Faire le zéro z de l appareill Placer l image l dans le viseur Écarts des positions réelles r par rapport au support aiguille Ramener à 0 les 3 coordonnées pour tomber sur le point à repérer rer 4

5 Repérage pré-chirurgical Repérage pré-chirurgical Repère métallique m (harpon) Injection d un d colorant au niveaux de la lésionl Repérage effectué quelques heures avant intervention Repérage pré-chirurgical Permet de préciser la localisation d une d lésion sans critères res mammo / écho de bénignité Facilite l exl exérèse par le chirurgien en lui montrant le plus court trajet jusqu à la lésion TOUJOURS un contrôle radiographique de la pièce opératoire Repérage externe Actuellement abandonnée Mise en place d un d repère cutané en regard de la lésion l dont la position est détermind terminée à partir de deux incidences orthogonales s de réalisation r simple mais très peu précise conduisant généralement g une quadrantectomie Injection de colorant s utilisée e seule associée Mis en place une aiguille servant à l injection du colorant (bleu de méthylm thylène) Inconvénients nients Risque de diffusion du produit Nécessité d opérer dans les quatre heures Gêne à l analyse histologique et au dosage des marqueurs tumoraux 5

6 Repérage par aiguille seule Mis en place d une d aiguille très s fine (21 à 25G) dans l extrl extrémité est située à proximité de la lésionl Fixation à la peau par un adhésif simple L aiguille peut être repositionnée (contrôle radio) Risque de déplacement d +++ Repérage par hameçon du harpon (ça a fait peur au dames) Mise en place à proximité de la lésion l d un d fil métallique m à l extrémité recourbé Introduction à l intermédiaire d un d trocard Plusieurs formes de hameçons (V, X) Transfixion de la lésionl Fixation à la peau par sparadrap Repérage par hameçon Recontrôle de la position du harpon par 2 incidences orthogonales Avantages Précision radiologique Stabilité Inconvénients nients Absence de modification de la position si elle n est pas bonne Moins bon repérage rage per-op opératoire s de visée: Échographie 6

7 Visée échographique Indication TOUT nodule visible en échographie Limites Sein très lipomateux (contraste) Lésion très s profonde dans gros sein lipomateux Microcalcifications Visée échographique Microbiopsie +++ Cytoponction Repérage pré-chirurgical Avantages du guidage échographique / stéréotaxie Pour la patiente + rapide + confortable (Décubitus dorsal) malaise exceptionnel, hématome h - important Disponibilité Contrôle permanent temps réel r procédure Absence irradiation X / compression mammaire Avantages du guidage échographique / stéréotaxie Coût t moins important Possible dans certains cas d échec de la stéréotaxie Accès à toutes les zones du sein et au creux axillaire Choix plus facile du point d entrd entrée Décubitus dorsal, bras derrière re la tête Sondes superficielles (7.5 à 10 MHz) Préparation du matériel Rassurer la patiente Lui expliquer à chaque étape ce que l on l fait et ce que l on l va faire Réperage de la lésionl Asepsie strict Nettoyage de la peau Champs stériles Charlotte et masque pour les opérateurs et la patiente Sac stérile pour la sonde d éd échographie Préparation de la table selon le geste 7

8 Méthodes de prélèvements: Cytoponction Indications Kyste douloureux (évidement)( Sein avec prothèse Très s jeune fille L analyse histologique est nettement supérieure à la cytologie Sous contrôle échographique Matériel Seringue de 20 cc Ponction avec aiguille fine (type IM) Pistolet porte seringue (type «Cameco») Pas d anesthd anesthésiesie Prélèvements Tube sec si matériel liquide Étalement sur lame si solide Méthodes de prélèvements: Microbiopsie 8

9 Matériel Pistolet automatiquea à ressort A usage unique Jetable Aiguille de 12, 14, 16 ou 18 G Anesthésie sie local sur tout le trajet Prévenir la patient du bruit du ressort Incision cutanée e au bistouri Principe Débattement suffisant (recul de plusieurs mm) Réperage de la lésion Anesthésie locale Compression Recueil du matériel Matériel de prélèvement Carottes receuillies dans de petites boites en plastique (évite la fragmentation) Flacon de fixateur Alcool + formol + acide acétique 9

10 Macrobiospsie Mammotome Introduction Système de biopsie par aspiration Permet d obtenir d du matériel de gros calibre Mammotome Table dédid diée Patiente en décubitus d ventral Contrôle Radiologique Échographique 10

11 Macrobiopsie échoguidée Association Guidage échographique Biopsie par aspiration Prélèvement circonférentiel rentiel et drainage de l hématome Prélèvements percutanés s sous IRM Et l avenir l? Champs ouverts ou fermés Antennes dédid diées MERCI!! 11