Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales

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1 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales J.-J. Labat, M. Guérineau, M. Bensignor et R. Robert Les douleurs pelvi-périnéales chroniques posent des problèmes diagnostiques fréquents. Elles sont trop souvent rapportées à une origine viscérale (avis spécialisés de «filières») alors qu une origine myofasciale, neurologique ou articulaire en constitue le support pathogénique le plus probable. Elles nécessitent un interrogatoire dirigé, une écoute compassionnelle et un examen rigoureux. La dimension «émotionnelle» de ces douleurs chroniques invalidantes rend souvent difficile cette approche clinique. INTRODUCTION Les douleurs pelvi-périnéales sont souvent considérées comme d origine viscérale et multiexplorées à ce niveau dans les domaines urologique, gynécologique ou digestif. Cependant l interrogatoire des patients permet souvent de soupçonner une origine pariétale parfois neurologique parfois musculaire ou parfois ostéo-articulaire. Ce démembrement est avant tout clinique et devrait précéder toute exploration d imagerie «à l aveugle». Il est d autant plus important qu il ouvre la perspective à des prises en charges nouvelles (et notamment kinésithérapiques) chez des patients souvent en impasse thérapeutique. DOULEURS PARIÉTALES NEUROLOGIQUES Les atteintes des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral, cutané latéral de la cuisse, obturateur sont en général liées à un traumatisme opératoire ou plus à distance d une fibrose postchirurgicale, laminant le nerf de façon chronique. Ces douleurs ont trois caractéristiques : elles sont localisées à la région anatomique attendue, elles ont des caractères à la fois neurogènes et mécaniques, elles surviennent chez des patients qui ont des antécédents chirurgicaux. Troubles sensitifs Les troubles sensitifs subjectifs sont souvent le motif d alerte du patient, leur tonalité est très particulière. Les douleurs peuvent prendre une tonalité de paresthésies (à type de picotements, d engourdissements, de pelote d aiguilles), de décharges électriques ou de brûlures. Le patient peut signaler une allodynie qui est une intolérance au contact cutané, au port d un vêtement par exemple. L examen clinique prend toute sa valeur quand il retrouve des dysesthésies au contact (c est le contact, le frottement qui déclenche des sensations désagréables, des picotements), une hypoesthésie au piquer-toucher ou au chaud-froid. Une stimulation mécanique locale peut provoquer une douleur qui persiste bien après l arrêt de la stimulation, c est l hyperpathie. La découverte d un signe de Tinel a un intérêt topographique, car celui-ci est situé sur un trajet nerveux identifié et un intérêt pathogénique en faveur d un mécanisme compressif puisque la pression locale déclenche la douleur à distance, en aval, dans le territoire incriminé. Topographie de l atteinte C est elle qui va permettre de rattacher les symptômes à un tronc nerveux. Cette topographie est directement liée aux données neuro-anatomiques.

2 368 Pelvi-périnéologie Nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avec des troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier vers une grande lèvre et entraînant une dyspareunie d intromission ou vers un testicule. Nerf génito-fémoral avec des troubles sensitifs irradiant vers la face interne de la racine de la cuisse et la région génitale. Nerf cutané latéral de la cuisse avec une atteinte tout à fait évocatrice en raquette à la face externe de la cuisse. Nerf obturateur à la face interne de la cuisse, souvent jusqu au genou. Nerf saphène interne à la face interne de la cuisse, du genou de la jambe vers la malléole interne. Troubles moteurs La fonction motrice de ces nerfs est d importance variable. Le nerf obturateur intervient dans l adduction de la hanche. Les patients qui ont des douleurs de l aine, irradiant à la face interne de la cuisse avec des douleurs à l appui du membre inférieur sont suspects d une atteinte du nerf obturateur. Le nerf génito-fémoral intervient dans la contraction des crémasters explorés lors de la recherche du réflexe crémastérien (ascension testiculaire lors du grattage de la face interne de la cuisse). La fonction motrice des autres nerfs est des plus réduites. Le nerf cutané latéral de la cuisse et le nerf saphène sont purement sensitifs. Données de l électro-neuro-myogramme L électromyogramme, en détection, réalisé avec une électrode-aiguille peut retrouver des signes de dénervation dans les muscles striés dépendant d un nerf somatique. L étude des latences distales motrices et des mesures de conductions nerveuses motrices et sensitives n est pas aisée au niveau pelvien. L étude des potentiels évoqués somesthésiques est relativement peu sensible dans les atteintes sensitives périphériques. Dans la pratique clinique, les examens utiles sont l EMG analytique périnéal et la mesure de la latence distale du nerf pudendal, l EMG analytique des adducteurs dans les rares atteintes du nerf obturateur. Atteintes postopératoires Dans la chirurgie à ciel ouvert : l analyse des cicatrices Dans la chirurgie à ciel ouvert, l analyse topographique des cicatrices peut orienter vers le diagnostic de l atteinte nerveuse. Les abords latéraux, comme ceux des néphrectomies, peuvent léser les nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. La chirurgie des hernies inguinales (1) est pourvoyeuse de complications neurologiques. Les abords inguinaux peuvent conduire à des douleurs sur cicatrices avec signe de Tinel. Les appendicectomies peuvent ainsi entraîner une atteinte ilio-inguinale ou génito-fémorale. Les cicatrices de hernie inguinale peuvent être des gâchettes de douleurs ilio-inguinales, ilio-hypogastriques ou génito-fémorales. Dans les abords antérieurs des cures de hernies de l aine, l incision de l aponévrose du grand oblique, située sous les plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le canal inguinal. Les éléments sensitifs entourent le cordon : les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont en position antéro-latérale et le génitofémoral est postéro-inférieur en émergeant de l orifice inguinal profond. Dans les abords postérieurs traditionnels des cures de hernie inguinale, médians, avec une incision sous-ombilicale ou de type Pfannenstiel, le risque se situe plus au niveau de l abord qu au niveau du cordon. Les atteintes ilio-hypogastriques à l extrémité d une cicatrice de Pfannenstiel se voient dans toute chirurgie, notamment lors des césariennes (2), mais également sur les cicatrices d abdominoplasties réalisées pour chirurgie plastique (3). Dans la chirurgie cœlioscopique Les voies cœlioscopiques abordent la hernie inguinale par voie postérieure. Les nerfs sont exposés à l agrafage dans le «triangle des douleurs» situé en dehors d un angle délimité par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans, et par la bandelette ilio-pubienne en haut. Ce sont le nerf fémoral, invisible sous le fascia iliaca, en dehors de l artère iliaque, la branche fémorale du nerf génito-fémoral, proche des vaisseaux spermatiques, et le nerf cutané latéral de la cuisse, plus latéral, en dedans de l épine iliaque antérosupérieure. Par la voie extrapéritonéale, le nerf obturateur est exposé quand il croise le bord inférieur de la branche ilio-pubienne pour traverser le trou obturateur.

3 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 369 Dans la chirurgie cœlioscopique, si le point d insertion du trocart de W est situé très bas sur la ligne joignant ombilic-épine iliaque antérosupérieure (hernie ; hystérectomie, colectomie gauche (le côlon sort par un Mac Burnay élargi)) il existe alors un risque de traumatisme à l émergence du nerf ilio-inguinal. s attacher à rechercher des points douloureux fessiers. Le nerf cutané postérieur de la cuisse et le nerf sciatique peuvent entrer en conflit avec le bord inférieur du muscle piriforme (pyramidal du bassin) ou le bord supérieur du muscle obturateur interne. Dans la chirurgie par voie vaginale Dans les cures d incontinence urinaire a minima par suspension à l aiguille (Pereyra, Stamey, Raz), le nerf ilio-inguinal peut être atteint dans un peu plus de 2 % des cas (4). L atteinte est liée à la suture latérale sur le tubercule pubien dans les cas où le nerf a un trajet très médial. La mise en place des bandelettes sous-uréthrales type TVT peut de façon exceptionnelle être génératrice de douleurs postopératoires rattachées à un traumatisme du nerf dorsal du clitoris ou du nerf obturateur par le passage du mandrin. On y pensera quand surviendront des douleurs vives, à tonalité neurogène, sans douleurs déclenchées à la palpation de la bandelette. Nerf glutéal supérieur Nerf glutéal inférieur Nerf pudendal Nerf obturateur interne Nerf cutané postérieur de la cuisse Nerf sciatique Branche tibiale Branche péronéale Muscle piriforme Muscle obturateur interne DOULEURS D ORIGINE MUSCULAIRE Fig. 1 Topographie des muscles piriforme et obturateur interne. La constatation d un muscle hypertonique et douloureux est toujours difficile à interpréter dans le cadre d un syndrome douloureux chronique : s agit-il d une réaction réflexe locale par exagération du réflexe myotatique ou s agit-il de la cause primaire du syndrome algique? La réponse est rarement donnée, mais il est essentiel de dépister ces réactions musculaires (5) qu elles soient au premier ou au deuxième plan du tableau clinique, car elles pourront justifier une prescription de décontracturants ou de kinésithérapie. Le point d appel en est essentiellement l existence d une composante douloureuse fessière, elle peut être formulée par le patient de façon prépondérante, de façon accessoire ou n être qu une donnée retrouvée à l examen clinique. Les sciatiques de la fesse Une douleur sciatique n est pas toujours d origine radiculaire. Quand la clinique ne retrouve pas de point d appel rachidien, l examen clinique doit Syndrome du muscle piriforme Le syndrome du muscle piriforme (pyramidal du bassin) (6) est aussi contesté qu il est sousévalué, car il s agit la plupart du temps d un diagnostic d exclusion qui ne sera évoqué qu après une longue phase d errance à la recherche d une pathologie rachidienne. Les femmes en sont beaucoup plus souvent victimes que les hommes. Le muscle piriforme est un muscle de la fesse étendu en éventail du grand trochanter vers la surface glutéale de l ilium (près de l épine iliaque postéro-supérieure), de la capsule antéro-supérieure de l articulation sacro-iliaque et du ligament sacro-tubéral. Le muscle piriforme est un rotateur externe de la hanche lors de l extension de la jambe, et un abducteur de la hanche lorsque la jambe est fléchie. Il intervient dans l équilibre du bassin. Il rentre en contact dans le canal souspiriforme avec le tronc sciatique et avec le nerf cutané postérieur de la cuisse («petit sciatique» qui assure l innervation de la face postérieure de la cuisse).

4 370 Pelvi-périnéologie Signes d appel Le patient se plaint avant tout d une douleur fessière avec des irradiations plus ou moins descendantes à la face postérieure de la cuisse, voire dans un trajet sciatique complet. Cette douleur fessière est en général aggravée par la station assise, parfois par un effort physique comme la marche, un soulèvement, les escaliers ou par certaines positions extrêmes. À l inverse, certains patients sont soulagés, en station assise par la mise en flexion et abduction passive du membre inférieur (raccourcissement passif du muscle). Si la douleur sciatique est unilatérale la douleur fessière peut être bilatérale, mais en général avec un côté prépondérant. Certains patients sont plus exposés que d autres, notamment les sportifs pratiquant la course de fond ou les cyclistes. Ces douleurs apparaissent parfois après une chute ou un traumatisme fessier (7). Une inégalité de longueur des membres inférieurs, une atteinte de la sacroiliaque peuvent également être favorisantes. Parfois, ce sont des patients qui ont été traités, voire opérés, pour une authentique sciatique discale, mais qui gardent une sciatalgie sans syndrome rachidien. Le patient peut décrire une sensation de tension, de contracture, de spasme fessier. La douleur sciatique a parfois une tonalité de paresthésie. Examen clinique La douleur étant habituellement unilatérale, toutes les manœuvres sont à exécuter de façon comparative. L examen clinique en décubitus ventral retrouve un point douloureux à l insertion du piriforme sur le trochanter (insertion voisine de celle de l obturateur interne et les jumeaux) pouvant en imposer pour une tendinite du moyen fessier. Le deuxième point douloureux est retrouvé au niveau de la portion moyenne du muscle, sur une ligne verticale passant à mi-distance du trochanter et du sacrum, et sur une ligne horizontale située environ 5 cm au-dessus du trochanter. La mise en rotation interne passive, jambe fléchie à 90 peut réveiller la douleur. De cette position en rotation interne, une résistance peut être appliquée au niveau de la face interne de la jambe sur la malléole. Certaines manœuvres peuvent réveiller la douleur : en position debout, la rotation interne et la flexion antérieure du tronc simultanées ; en décubitus dorsal : la rotation interne passive, la mise en flexion-adduction du membre inférieur, ou la manœuvre de Lasègue sensibilisée par la mise en rotation interne du membre inférieur. En décubitus latéral du côté non affecté, la jambe douloureuse est placée derrière l autre jambe, le genou reposant sur la table, la douleur fessière est déclenchée quand le patient tente de soulever son genou. Examens complémentaires Les examens complémentaires sont décevants. Les explorations électrophysiologiques sont peu contributives, les anomalies sont très inconstantes, la dénervation est rare, elle peut être évocatrice quand elle touche les deux territoires L5 et S1. Le réflexe H, explore l arc réflexe S1 par stimulation électrique du tronc sciatique au creux poplité et recueil dans le soléaire, sa latence peut donc être augmentée en cas de compression tronculaire du sciatique dans la fesse, mais cela n est pas spécifique puisque les mêmes anomalies seront retrouvées dans les pathologies radiculaires S1. La découverte d anomalies unilatérales et l apparition d une augmentation de la latence de la réponse H lors de l étirement du muscle piriforme écrasant le sciatique (membre inférieur en flexion, adduction, rotation interne soit FAIR) sont plus spécifiques (8, 9). Des anomalies morphologiques du muscle piriforme au scanner ou en IRM ont été rapportées (10) avec des aspects d hypertrophie musculaire (11), ces images sont très inconstantes et peu spécifiques, car un muscle spasmé se raccourcit et s épaissit relativement. Les variations anatomiques susceptibles de comprimer les fibres sciatiques ont été observées lors des explorations chirurgicales (12). Dans 20 % des cas, le tronc sciatique traverserait le muscle piriforme. Traitement Le premier traitement est physique (cf. infra). Les infiltrations d un dérivé cortisoné sont en général réalisées sur le tendon d insertion rétrotrochantérien du muscle, sur son insertion sur la sacro-iliaque ou dans le corps du muscle. De façon récente, certains ont proposé très logiquement des injections intramusculaires de toxine botulique (13, 14) avec des résultats favorables (15) (environ 75 % de patients améliorés, 9/10 d entre eux de plus de 50 %) sans avoir

5 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 371 besoin de répéter les injections, le relâchement musculaire induit permettant de reprendre la physiothérapie de façon plus efficace. Ces résultats sont meilleurs que ceux obtenus avec les infiltrations de corticoïdes (16). La chirurgie (17, 18) consiste à disséquer les fibres du muscle et à réaliser une neurolyse du sciatique. Elle est peu pratiquée et non évaluée. «Hamstring syndrome» Le «hamstring syndrome (19)» concerne des patients qui se plaignent d une douleur débutant dans la région de la tubérosité ischiatique irradiant le long de la face postérieure de la cuisse. La douleur se rencontre essentiellement chez les sportifs. Elle survient volontiers en position assise, à la course ou lors de l étirement de la cuisse en hyperflexion sur le bassin, jambe tendue. L examen clinique retrouve une douleur dans la région de la tubérosité ischiatique sur l insertion du biceps fémoral et reproduit la douleur lors de la recherche du signe de Lasègue. Ce syndrome doit être différencié d une bursite ischiatique (possibilité de douleurs nocturnes et données de l imagerie). Les examens complémentaires ne sont pas contributifs, le diagnostic est purement clinique et les douleurs sont rattachées à un syndrome compressif du sciatique par le bord latéral du muscle biceps fémoral juste sous son insertion ischiatique, éventuellement par une bande fibro-tendineuse. Ces bandes pourraient parfois être observées en échographie. Le traitement consiste à libérer chirurgicalement le sciatique de cette bande tendineuse. Syndrome du muscle obturateur interne Le tableau clinique se différencie du précédent par l association à la douleur fessière et du membre inférieur prédominant en station assise, d irradiations douloureuses inguinales et périnéales pouvant faire évoquer une participation pudendale. L examen clinique retrouve le même point douloureux trochantérien, mais le point douloureux fessier est situé sur l axe vertical médian, 5 cm plus bas que dans la situation précédente, sur une ligne horizontale allant du grand trochanter à la pointe du coccyx. Une coupe de scanner réalisée sur le point douloureux fessier permet de situer avec certitude la topographie musculaire en cause (piriforme ou obturateur interne). Beaucoup de patients «étiquetés» syndrome du pyramidal ont en fait une douleur de l obturateur interne contigu. On retrouve également une douleur à la pression endo-ischiatique profonde (par appui périnéal ou endorectal latéral) correspondant à la portion endopelvienne du muscle. Le tronc sciatique peut être soumis à des contraintes dans le passage entre le bord inférieur du muscle piriforme et le bord supérieur de l obturateur interne qui dans cette portion fessière est essentiellement tendineux. Le nerf pudendal peut être soumis à des tensions dans le canal pudendal d Alcock puisqu il chemine dans l aponévrose du chef pelvien de l obturateur interne. Un syndrome de l obturateur interne peut expliquer des irradiations à la fois sciatiques et pudendales. Certains ont même estimé récemment que le syndrome du piriforme était avant tout un syndrome douloureux liés à une atteinte du complexe muscles piriforme, obturateur interne et jumeaux («deep gluteal syndrome» (20)), voire même du simple obturateur interne (21). Nous partagerons volontiers cette opinion d autant que dans notre expérience, les injections de toxine botulique dans le chef pelvien de l obturateur interne associées à une injection de corticoïdes dans le chef tendineux fessier de ce muscle sont plus souvent efficaces que les injections de toxine dans le piriforme. Il s agit d un syndrome qui peut sûrement relever de mécanismes différents, pas toujours identifiés. Après injection de toxine botulique dans le corps du muscle obturateur interne, nous avons constaté une fois sur deux, une amélioration très nette du syndrome algique. Ces succès correspondent aux douleurs localisées, souvent post-traumatiques ou associées à des névralgies pudendales. Une section du muscle obturateur interne (22) peut être envisagée dans les cas où le test est positif. Dans l autre moitié des cas, on peut éliminer le rôle de la contracture musculaire, ce qui ne permet pas d expliquer la douleur et le point gâchette, ces échecs sont retrouvés quand le syndrome du piriforme évolue dans un contexte de douleurs plus diffuses et notamment fibromyalgique. L injection de toxine botulique paraît donc utile à titre de test physiopathologique quand le syndrome du piriforme est isolé, elle n est pas logique si on constate au scanner, un muscle obturateur interne atrophique (qui serait plus un facteur de risque de pathologie tendineuse, au niveau de son chef fessier).

6 372 Pelvi-périnéologie Association douleur périnéale, douleur de la fesse et sciatique tronquée La douleur périnéale de type névralgique n est jamais présente au cours des sciatiques même compliquées. Elle ne semble pas devoir être l expression d une souffrance radiculaire. Dans les névralgies pudendales, la douleur est de type chronique, à type de brûlure, siégeant au niveau du périnée, aggravée par la station assise. Il s y associe fréquemment une douleur sciatique en général tronquée, s arrêtant au niveau de la face postérieure de la cuisse ou du creux poplité, mais la lombalgie est absente, la fesse douloureuse, ainsi que la région trochantérienne. Nous avons vu qu il pouvait s agir d un syndrome du muscle piriforme ou de l obturateur interne avec compression tronculaire du sciatique ou du nerf cutané postérieur de la cuisse, entre le bord inférieur du piriforme et le bord supérieur de l obturateur. Cette contracture pourrait être réflexe et secondaire à la douleur périnéale, mais la douleur sciatique pourrait aussi être secondaire à des phénomènes de convergence et d hypersensibilisation centrale au niveau du cône terminal où les structures centrales intégratrices de la douleur sont sensibilisées par les influx afférents issus du nerf pudendal. Syndrome myofascial Certains patients ont des douleurs assez mal définies mais centrées sur la région périnéale, fessière ou abdominopelvienne. L examen clinique retrouve souvent des points gâchettes (myofascial trigger point). Il s agit en fait d un syndrome douloureux local s intégrant dans le contexte d un syndrome myofascial (23). Définition, douleurs myofasciales, fibromyalgies Définition Une douleur myofasciale est définie (24) par la présence d un point douloureux gâchette (trigger point) au sein d un muscle traduisant une hyperirritabilité du muscle ou de son fascia. Ce point gâchette est considéré comme «actif», c est-àdire responsable d une réaction symptomatique locale et à distance. Cette réaction locale perturbe l allongement du muscle, contribue à sa faiblesse, génère des douleurs référées, et perturbe le bon équilibre musculaire de la région. La douleur myofasciale s exprime donc par une douleur régionale complexe, mais reproductible à l examen clinique et d un moment à l autre dans des schémas assez spécifiques pour chaque muscle impliqué. Examen clinique Cliniquement, on peut identifier ces points musculaires afin de les rattacher à un muscle d origine, la douleur est déclenchée par la pression locale ou parfois par l étirement du muscle, mais pas par sa contraction volontaire (contrairement à une tendinite), en revanche cette mise en tension musculaire permet de rattacher la zone douloureuse à un muscle donné. Pour la région qui nous concerne, les points douloureux sont en général retrouvés lors de l examen des muscles élévateurs de l anus, piriformes, obturateurs internes, droits fémoraux, psoas et transverses profonds. Élévateur de l anus : la douleur est déclenchée à la pression de la région ano-coccygienne et au toucher rectal lors de la pression en arrière sur le faisceau puborectal, un effort de retenue permet de constater que cette zone douloureuse appartient au muscle puborectal. Muscle piriforme : le point gâchette est situé en regard de celui-ci (cf. supra), le muscle est rotateur externe de hanche, et il se contracte lors de la rotation externe de hanche contrariée, jambe en extension, il est étiré par la flexion, adduction, rotation interne de hanche. Muscle obturateur interne : le point gâchette est situé en regard de celui-ci dans sa portion fessière (cf. supra) et dans la région endo-ischiatique profonde. Lui aussi est un rotateur externe de hanche et il est possible de le palper lors des touchers pelviens sur la face latérale ou on ressent le muscle se contracter quand on fait réaliser simultanément une flexion et une rotation externe de hanche contrariée en décubitus dorsal. Muscle obturateur interne Fig. 2 Recherche d une zone gâchette en regard du muscle obturateur interne. D après Weiss (29).

7 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 373 Psoas : le point gâchette est situé en profondeur lors de la palpation de la paroi abdominale, latéralement aux droits de l abdomen. Le muscle est fléchisseur de hanche et rotateur externe. Droit fémoral : le muscle est biarticulaire, fléchisseur de hanche et extenseur de genou, il est mis en tension par la flexion passive du genou le patient étant en decubitus ventral, hanche étendue. Transverse profond : le point gâchette est situé en endo-ischiatique, mais plus en superficie que celui de l obturateur interne. Traitement En l absence de mécanisme physiopathologique identifié (ischémique, hyperexcitabilité musculaire, hypersensibilisation périphérique ou centrale ), la prise en charge de ces syndromes myofasciaux reste empirique et repose sur la kinésithérapie, les infiltrations anesthésiques des points gâchettes, la relaxation, les étirements ou l injection de toxine botulique si le rôle d une contracture musculaire est envisagé (cf. supra). Les inhibiteurs des récepteurs NMDA, comme la kétamine peuvent constituer un appoint intéressant dans ce contexte, par le biais d une «désensibilisation» des neurones centraux et périphériques. Fig. 3 Points sensibles de la fibromyalgie définis par le Collège américain de rhumatologie (ACR) en 1999 (26) (avec une pression digitale d une force d environ 4 kg). 1, 2- Occiput : bilatéral, à l insertion du muscle sous-occipital. 3, 4- Cervical bas : bilatéral, situé antérieurement en regard des espaces intertransversaires entre C5 et C7. 5, 6- Trapèze : bilatéral, au milieu du bord supérieur. 7, 8- Sus-épineux : bilatéral, à l insertion au-dessus de l épine de l omoplate, près du bord interne. 9, 10- Deuxième côte : bilatéral, à la jonction du deuxième cartilage chondrocostal, juste à côté des jonctions sur les surfaces supérieures. 11, 12- Épicondyle latéral : bilatéral, à 2 cm de distance des épicondyles. 13, 14- Fessier : bilatéral, dans le quart supéro-externe de la fesse, dans l enveloppe antérieure du muscle. 15, 16- Grand trochanter : bilatéral, au niveau de la proéminence postérieure du trochanter. 17, 18- Genoux : bilatéral, au niveau du coussinet graisseux de l interligne interne proximale. 2001, National Fibromyalgia Partnership

8 374 Pelvi-périnéologie Fibromyalgie et syndrome myofascial La fibromyalgie (25) est une maladie générale contrairement au syndrome myofascial qui n est qu une maladie régionale. Les points gâchettes de la fibromyalgie sont bien définis, 18 possibles sont dénombrés et les critères diagnostiques retenus nécessitent la présence de 11 d entre eux. La fibromyalgie réalise un syndrome douloureux chronique qui s accompagne fréquemment d une fatigue générale, de troubles du sommeil, de paresthésies, de céphalées et au cours duquel on peut également noter la présence d un syndrome du côlon irritable, d une instabilité vésicale ou d un syndrome urétral. Les points douloureux gâchettes de la fibromyalgie sont plus nombreux, mais plus localisés que dans le syndrome myofascial. Il faut noter que si des points gâchettes sont retenus au niveau fessier, il n y en a pas au niveau abdomino-pelvien, ce qui n exclut pas leur présence surtout si les autres points gâchettes sont retrouvés à l examen clinique dans d autres territoires. Douleurs myofasciales et douleurs pelviennes chroniques Si on les recherche, il est fréquent de retrouver des points douloureux gâchettes au niveau de la paroi abdomino-pelvienne (transverses de l abdomen, droits de l abdomen), et comme nous l avons vu au niveau des muscles fessiers profonds (piriforme, obturateur interne), transverses profonds, élévateurs de l anus et ceci dans de nombreuses pathologies douloureuses pelviennes chroniques. Cela a été rapporté au cours de la cystite interstitielle (27) ou de certaines pollakiuries douloureuses, au cours des syndromes douloureux chroniques pelviens (28) («chronic pelvic pain syndrome» ou CPPS dénomination actuelle des prostatites chroniques abactériennes ou des prostatodynies), au cours des syndromes urétraux (29). Cette mise en évidence est importante d un point de vue thérapeutique, car elle permet de proposer à ces patients une prise en charge thérapeutique basée sur des méthodes physiques manuelles permettant de traiter au moins une partie du syndrome algique (83 % d amélioration dans les syndromes urgence-pollakiurie) et 70 % dans les cystites interstitielles (30). Dans les vulvodynies, le biofeedback du plancher pelvien (relaxation) permettrait d obtenir une diminution des symptômes douloureux dans près de 83 % des cas et une reprise des rapports sexuels chez 79 % des patientes ayant interrompu toute activité sexuelle depuis treize mois en moyenne (31). Surentraînement des élévateurs de l anus Il n est pas exclu que le surentraînement des élévateurs de l anus soit responsable de syndromes douloureux. Cela a été rapporté chez des patientes présentant une dyspareunie et dont la douleur était reproduite à l examen clinique par la palpation des élévateurs (32). Elles avaient pratiqué des exercices de Kegel (contractions des élévateurs) de façon intense (l une d entre elles jusqu à 80 fois par jour), la limitation des contractions a fait disparaître la douleur. Ce serait un argument pour penser à l existence de tendinites des élévateurs de l anus. Prise en charge rééducative Les algies pelvi-périnéales peuvent être favorisées par un dérèglement mécanique (horizontalisation du sacrum, hyperlordose lombaire) ou bien d une action musculaire inadaptée : hypotonie abdominale ou contracture des piriformes, droits fémoraux et psoas. Le traitement kinésithérapique devra tenir compte de ces différents éléments. Reverticalisation du sacrum La reverticalisation du sacrum se fait par pression sur la moitié inférieure du sacrum avec le talon de la main, pression synchronisée sur le rythme respiratoire, patient en procubitus. En décubitus dorsal, une manœuvre de rapprochement pubis coccyx peut être obtenue par la main supérieure qui exerce une pression verticale sur le pubis alors que la main inférieure empaume le sacrum en l attirant vers le haut. Délordose Il s agit d une prise de conscience du positionnement du bassin : se tenir droit, ventre rentré, bassin en rétroversion, s asseoir confortablement dans le fond d un siège, au besoin diminuer la surcharge pondérale. Renforcement abdominal Le renforcement des abdominaux se fera essentiellement en raccourcissement, c est-à-dire en

9 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 375 course interne (contraction complète et étirement incomplet). Les exercices seront indiqués au patient pour être effectués régulièrement à la maison, de préférence quotidiennement. Lever des contractures musculaires C est un temps essentiel de cette prise en charge kinésithérapique. L objectif est de lutter contre la contracture musculaire et le cercle vicieux contracture-douleur. Chaque séance peut commencer par des applications de chaleur et des massages des tissus environnants. Ces massages doux auront pour but de réaliser une détente musculaire, une hyperémie tissulaire, une amélioration de la qualité mécanique des tissus et en particulier de leur mobilité. Les assouplissements porteront en priorité sur le piriforme, le droit fémoral, le psoas. La technique utilisée est celle du «contracter-relâcher». Une contraction musculaire légère sera demandée au patient, non pas tant pour renforcer le muscle déjà hypertonique, que pour obtenir une meilleure relaxation postcontraction, ainsi qu une prise de conscience de la zone à relâcher. La contraction se fera pendant l inspiration, le relâchement pendant l expiration. L étirement sera progressif, lent et indolore afin d éviter l apparition du réflexe de défense (réflexe myotatique). Le retour à la position initiale sera également lent pour éviter l apparition du même réflexe. La validité de la technique résidera dans la bonne position à faire prendre au patient. Cette position sera celle de «l antiphysiologie» du muscle considéré. Par exemple, le muscle piriforme, pelvi-trochantérien, est rotateur externe de hanche et abducteur, la position du patient sera donc décubitus, dorsal ou ventral, fémur en rotation interne et adduction. Le même raisonnement s appliquera pour le psoas et le droit fémoral ou l obturateur interne. Les manœuvres pourront être répétées plusieurs fois à chaque séance. Les mouvements seront appris au patient, avec précision, pour un entretien régulier personnel. Le nombre de séances est de 10 à 15 par série, renouvelable selon les cas, à raison de deux à trois séances hebdomadaires. Pour les muscles, élévateurs de l anus et transverse profond du périnée, il n est pas possible de réaliser un contracter-relâcher appréciable, il faut alors plutôt réaliser un raccourcissement de ces muscles : pour l élévateur de l anus, celui-ci peut se faire en décubitus ventral par un appui ferme sur la région sacrococcygienne ; pour le transverse profond, en décubitus latéral en empaumant l aile iliaque et en appuyant sur l ischion vers la table d examen. Les manœuvres concernant ces deux muscles, sont réalisées sur des articulations amphiarthrosiques, c est-à-dire semimobiles qui ne génèrent que des mouvements de faible amplitude, de l ordre de quelques millimètres. Il conviendra donc de rester prudent et de ne pas «forcer» sur ces articulations. Il est essentiel de ne jamais forcer pour ne pas induire de contractures réflexes, la technique doit être douce et progressive, le patient ne doit jamais sortir de la séance, avec des douleurs aggravées. Dans notre expérience, deux tiers des patients sont améliorés. Une telle prise en charge peut-être proposée à des patients dont la clinique a priori n orienterait pas vers un tel choix, comme dans les vulvodynies par exemple. C est dire la nécessité de rechercher cliniquement ces points d appels musculaires. DOULEURS À COMPOSANTE OSTÉO-LIGAMENTAIRE Coccygodynies Douleur nettement coccygienne, la coccygodynie retrouve un regain d intérêt depuis la description des clichés dynamiques du coccyx par Maigne en 1992 (33). La coccygodynie est une douleur aggravée par la station assise et souvent le relever, elle est reproduite par la pression ou l ébranlement du coccyx par voie externe ou lors du toucher rectal. Cette douleur doit être strictement localisée au niveau du coccyx et ne pas avoir d irradiation fessière ou périnéale. Elle peut parfois être le témoin d une instabilité du coccyx démasquée par les clichés dynamiques du coccyx comparant les clichés en station debout et assise, une instabilité du coccyx avec un angle supérieur à 25 peut être considérée comme pathologique. L instabilité peut être le fait d une hypermobilité ou d une luxation postérieure ou plus rarement antérieure du coccyx. La responsabilité d un traumatisme local dans la genèse d une lésion ligamentaire à l origine d une instabilité coccygienne semble pouvoir être retenue quand la coccygo-

10 376 Pelvi-périnéologie dynie s est installée dans les trois mois suivant la chute. Dans 50 % des cas, le coccyx reste stable et l on peut être conduit à découvrir une arthrose intercoccygienne ou une épine coccygienne. Les instabilités relèveraient pour certains d infiltration intradiscale. Les infiltrations du ganglion impar (ou ganglion de Walther dernier ganglion sympathique prévertébral situé au niveau sacrococcygien) et des nerfs coccygiens (S5) à leur émergence, en dehors de l articulation sacrococcygienne, peuvent aussi donner des résultats durables (34). Les rares indications de coccygectomie chirurgicale méritent une discussion rigoureuse. Douleurs projetées d origine rachidienne Le syndrome de la charnière thoraco-lombaire a été décrit il y a de nombreuses années par Maigne (35). Les patients consultent pour des douleurs projetées parfois pseudo-viscérales (inguinales, pubis, testicules, grandes lèvres, urètre) sans que l on puisse retrouver de pathologie locale. Ils ne se plaignent pas spontanément de leur rachis et quand cela est le cas, leur plainte concerne paradoxalement plus souvent le rachis lombosacré que le rachis thoraco-lombaire. La troisième projection douloureuse est plus inconstante, elle se situe au niveau de la face externe de la hanche, dans la région trochantérienne. L examen clinique systématique retrouve les éléments du syndrome «segmentaire cellulo-périosto-myalgique» avec des douleurs de la charnière thoraco-lombaire au niveau des articulaires postérieures qui ont d autant plus de valeur qu elles sont unilatérales et du même côté que celui de la projection douloureuse. On note également au palper-rouler ou au pincement des zones de cellulalgie paravertébrale suspendues, s étendant latéralement vers la région sous-costale, souvent une zone douloureuse myalgique dans toute la région sous-costale et s étendant vers le flanc et la région inguinale parfois une douleur de crête iliaque. Dans ce contexte, les douleurs lombosacrées sont en fait également des douleurs projetées issues de la charnière thoracolombaire. Ces projections douloureuses sont parfaitement compréhensibles, car toutes les irradiations antérieures sont situées dans les métamères T12, L1. Il s agit rarement de douleurs radiculaires vraies, le tableau habituel est celui de douleurs référées d origine articulaire postérieure évoluant dans le cadre d un dysfonctionnement intervertébral mineur. Par ailleurs, c est également de cette région qu émergent les efférents sympathiques destinés au pelvis et au périnée, expliquant probablement la composante sympathique de nombre de douleurs. Les techniques manuelles sont souvent utiles, mais les récidives ne sont pas rares. Lorsqu elles sont insuffisantes pour obtenir un soulagement durable, on peut proposer des infiltrations de corticoïdes au niveau des articulaires symptomatiques ou du rameau communicant blanc paravertébral sous contrôle radioscopique. Autres situations Fractures de fatigue Insidieuses, incomplètes parfois visualisées uniquement à la scintigraphie osseuse ; elles peuvent siéger sur le sacrum, les branches ilio- et ischiopubiennes. Enthésopathies Il s agit de douleurs en rapport avec une atteinte des insertions ligamentaires, il est possible que ce soit le cas de l insertion du ligament sacro-épineux sur l épine sciatique, expliquant la douleur au toucher rectal et parfois l existence de calcifications au niveau de l épine sciatique. En peropératoire, il est arrivé de retrouver un ligament sacro-épineux pratiquement calcifié. Tendinites Il faut y penser et rechercher des signes évocateurs. Ce peut être une tendinite des adducteurs (douleurs lors de la contraction contrariée en adduction forcée de cuisse), une tendinite d insertion ou une bursite des ischio-jambiers (douleurs lors de la contraction contrariée de la jambe fléchie sur la cuisse, la cuisse en extension, lors du décubitus ventral). Douleurs des sacro-iliaques Il s agit de douleurs parfois difficiles à authentifier : douleurs localisées au niveau des sacroiliaques, douleur à la pression du bassin, déclenchée par le saut. On sera parfois amené à rechercher des anomalies des sacro-iliaques sur une imagerie plus ou moins sophistiquée. Il peut

11 Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 377 arriver qu une infiltration test des sacro-iliaques donne des résultats inattendus sur une douleur située à distance. CONCLUSION Les douleurs pelvi-périnéales chroniques posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Il n est pas toujours facile de faire un diagnostic étiologique, mais la démarche clinique doit s orienter vers une analyse symptomatique qui a l avantage d être axée vers les solutions. Ainsi, ces douleurs pourront avoir une prépondérance «neuropathique» orientant vers des propositions de traitements médicamenteux (antidépresseurs, antiépileptiques), certaines d entre elles relèvent d infiltrations corticoïdes ou d une libération chirurgicale dans l hypothèse de syndromes compressifs de type canalaire. D autres auront une prépondérance «musculaire» : certaines avec une participation de contractures justifiant une kinésithérapie ou des injections de toxine botulique, d autres s accompagnent de points gâchettes (syndrome myofascial) ou d une authentique fibromyalgie. Une participation rachidienne doit être recherchée au niveau de la charnière thoraco-lombaire qui est relativement «silencieuse». Cette démarche justifie donc de «rechercher» ces éléments pariétaux, musculaires et rachidiens qui ne sont pas exprimés spontanément par le patient. La dimension «émotionnelle» de ces douleurs chroniques invalidantes rend souvent difficile cette approche clinique qui nécessite un interrogatoire dirigé, une écoute compassionnelle et un examen rigoureux. Si une approche multidisciplinaire est nécessaire pour la prise en charge thérapeutique, le démembrement clinique de ces douleurs relève de tout praticien confronté à la périnéologie. Références 1. Pelissier E (2000) Anatomie chirurgicale des hernies de l aine. Éditions Techniques. Encycl Med Chir (Paris-France). Techniques chirurgicales Appareil digestif , 9 p 2. Chevallier JM, Wind P, Lassau JP (1996) La blessure des nerfs inguino-fémoraux dans le traitement de hernie. Un danger anatomique des techniques traditionnelles et laparoscopies. Ann Chir 50: Liska TG, Dellon AL, Manson PN (1994) Iliohypogastic nerve entrapment following abdominoplasty. Plast Reconstr surg 93: Miyazaki F, Shook G (1992) Ilioinguinal nerve entrappeler during needle suspension for stress incontinence. Obstet Gynec 80: Baker PK (1998) Musculoskeletal problems. In Chronic pelvic pain. An integrated approach. Ed by Steege JF, Metzger DA, Levy BS. Saunders Company 24: Chantraine A, Gauthier C (1990) Le syndrome du muscle pyramidal. Ann Réadapt Méd Phys 33: Benson ER, Schutzer SF (1999) Posttraumatic Piriformis Syndrome : Diagnosis and Results of Operative Treatment. Journal of Bone and Joint Surgery, 81A: Fishman LM, Zybert PA (1992) Electrophysiologic Evidence of Piriformis Syndrome. Arch Phys Med Rehabil 73: Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C et al. (2002) Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome a 10 year study. Arch Phys Med Rehabil 83: Rossi P, Cardinali P, Serrao M et al. (2001) Magnetic Resonance Imaging Findings in Piriformis Syndrome: a Case Report. Arch Phys Med Rehabil 82 : Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA (1991) The appearance of the piriformis muscle syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging. A case report and review of the literature. Clin Orthop 262: Spinner RJ, Thomas NM, Kline DG (2001) Failure of surgical decompression for a presumed case of piriformis syndrome. Case report. J Neurosurg 94: Fanucci E, Masala S, Sodani G et al. (2001) CTguided injection of botulinic toxin for percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with preliminary MRI results about denervative process. Eur Radiol 11: Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM et al. (2002) Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 81: Fishman LM, Anderson C, Rosner B (2002) BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil 81: Porta M (2000) A comparative trial of botulinum toxin type A and methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and pain from chronic muscle spasm. Pain 85: Indrekvam K, Sudmann E (2002) Piriformis muscle syndrome in 19 patients treated by tenotomy a 1- to 16-year follow-up study. Int Orthop 26: Kouvalchouk JF, Bonnet JM, de Mondenard JP (1996) Le syndrome du pyramidal A propos de 4 cas

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