RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT GRAVE SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE 16 FÉVRIER 2003

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1 EN RAPPORT RAPPORT D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT GRAVE SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE 16 FÉVRIER 2003 AU CENTRE DE FOIRES D'EXPO-CITÉ À QUÉBEC Par : Michel Thomassin, ing. inspecteur Serge Dion, inspecteur Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 1

2 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 3 2. ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale du chantier Organisation de la santé et de la sécurité du travail 4 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE Description du lieu de travail Description de l'activité principale Description de l'activité impliquée lors de l'accident 5 4. FAITS ET ANALYSE 6 à Chronologie de l'événement Constatations et informations recueillies Énoncé et analyse des causes 8 5. CONCLUSION 9 ANNEXE A: ANNEXE B: ANNEXE C: ANNEXE D : ACCIDENTÉ PHOTOS PLANS DE LA MAISON PLAN DU CENTRE DE FOIRES Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 2

3 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident : Le 16 février 2003, vers 9h30, M. "A", contremaître pour «Les constructions Stéphan Gouin», fait une chute de 3,6 m du toit d'une maison en construction à l'intérieur du Centre de Foires. Le contremaître procède seul à la pose du bardeau d'asphalte sur la toiture d'une maison usinée. L'accident survient alors qu'il tente de descendre du toit en empruntant une échelle. L'échelle glisse et le contremaître tombe sur le plancher de béton. Conséquences de l'accident : Le travailleur, M. "A ", subit des blessures graves à la tête et au visage. Cause retenue : l'échelle, dont la base repose sur une surface lisse, sans être attachée ou retenue, glisse sur le plancher. Mesures correctives : Des mesures ont été prises à la suite de l'accident. Elles sont contenues dans le rapport d'intervention RAP , émis le 16 février C'est ainsi que : - les travaux en hauteur sur le chantier ont été suspendus et un avis de correction a été émis; - avant de reprendre les travaux, l'employeur a dû apporter toutes les corrections demandées. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de tout autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 3

4 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER: Maisons Marcoux Inc. est une entreprise qui se spécialise dans la construction, la vente et l'installation de maisons usinées. Elle emploie près de 90 travailleurs, dont 55 en usine. Les travailleurs de l'usine sont syndiqués avec la «Fraternité Nationale des forestiers et travailleurs d'usines (section locale 299) syndicat FTQ/CTC. Maisons Marcoux Inc. est propriétaire d'une maison modèle et est responsable de son érection dans le cadre de Expo-Habitat tenu à l'intérieur du Centre de Foires. Elle fait affaires avec des sous-traitants pour effectuer la mise en place, les raccordements, l'érection et la finition de la maison. Un coordonnateur de Maisons Marcoux Inc. supervise les travaux de construction dans le Centre de Foires. Les sous-traitants fournissent la main d'œuvre spécialisée et un contremaître pour la supervision de leurs travaux. Ces contremaîtres effectuent, à l'occasion, des travaux tout comme les travailleurs. Les contremaîtres sont toutefois syndiqués. L'accidenté est contremaître pour la compagnie Québec inc., dont le nom commercial est «Les Constructions Stéphan Gouin». Il y a 7 travailleurs de cette entreprise affectés à la construction de la maison modèle, incluant le contremaître. Les travaux se font à l'intérieur d'un échéancier relativement court. Ils ont débuté samedi le 15 février vers midi et la maison doit être livrée mercredi le 19 février avant 18h00 pour le début de l'exposition. Entre-temps, la maison doit être érigée, les raccordements de menuiserie, d'électricité et de plomberie complétés ainsi que les travaux de tirage de joints et de peinture. La maison doit également être meublée et décorée. 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL: Maisons Marcoux Inc., est membre d'une mutuelle de prévention. Elle n'a pas élaboré de programme de prévention propre aux travaux effectués à l'occasion de Expo-Habitat. Par ailleurs, un programme de prévention est en élaboration pour les travailleurs de l'usine. La compagnie Québec inc. (Les constructions Stéphan Gouin) n'a pas élaboré de programme de prévention spécifique à ces travaux de constructions. Elle est également membre d'une mutuelle de prévention. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 4

5 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL : Les travaux d'érection de la maison modèle se font à l'intérieur du Centre de Foires d'expo-cité dans la Ville de Québec. Ces travaux de construction se font dans le cadre d'expo-habitat parrainé par l'apchq. Le bâtiment abritant le Centre de Foires est de forme irrégulière. La façade mesure 180 m. La profondeur est de 59,5 m. La surface totale d'exposition est de m 2. La hauteur libre est de 8 m (Annexe D). L'accident est survenu à l'intérieur du Centre de Foires dans le secteur A réservé aux expositions. 3.2 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE: Au moment de l'accident, l'activité principale est concentrée sur le raccordement de menuiserie de la maison modèle. Il s'agit d'une maison de type plain-pied. La construction de la structure de la maison se fait en deux modules, en usine, par des ouvriers spécialisés. Les modules sont ensuite transportés sur le site d'exposition et raccordés sur place lors de la construction finale. On procède alors à l'érection de la toiture, à la construction des avant-toits, des galeries et aux travaux de finition autant intérieur qu'extérieur (Annexe C). 3.3 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT Au moment de l'accident, M. "A" travaille à la pose du bardeau d'asphalte sur la toiture de la maison. (Photo # 1). Il est monté sur le toit, près de l'avant-toit arrière et utilise un équipement à air pour fixer les bardeaux. Il a installé une échelle de marque Glam, de qualité domestique (Grade III), allongée à une longueur de 4,2 m pour atteindre la toiture. L'échelle est appuyée contre le rebord du toit et repose sur un panneau de particules de bois déposé directement sur le plancher de béton de l'édifice. L'échelle excède le rebord de la maison d'environ 50 cm (Photos # 2). La maison mesure 12,6 m de façade par 8,1 m de profondeur. Le toit de la maison a une pente de 8 sur 12. L'avant-toit arrière a une pente de 10 sur 12 (Annexe C). Il n'y a pas de garde-corps sur les pourtours de la toiture. Il n'y a aucun système de protection contre les chutes ou d'ancrages permettant aux travailleurs de s'attacher. Le rebord de la toiture est à 3,6 m du plancher de l'édifice. La maison est installée directement sur le plancher de béton de l'édifice. Celui-ci est poli et lisse. Lors de l'arrivée de la maison, une partie de la toiture est déjà recouverte de bardeaux d'asphalte. La toiture est fabriquée avec des panneaux de particules de bois recouvert d'un imperméabilisant sur la surface extérieure. Les bardeaux d'asphalte sont fixés directement sur les panneaux de particules. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 5

6 4. FAITS ET ANALYSE 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT: Le 16 février 2003, vers 9h30, M. "A", contremaître, finalise la pose du bardeau d'asphalte sur la toiture de la maison usinée. Une partie de la toiture est déjà recouverte. La partie supérieure de la toiture ainsi que les avant-toits ajoutés à la maison sont à recouvrir. Le contremaître monte sur la toiture en utilisant une échelle appuyée contre le rebord de la toiture. Il ne porte pas de harnais de sécurité relié à un cordon d'assujettissement. Il utilise un outil pneumatique pour fixer les bardeaux. Celui-ci est alimenté par un boyau à air relié à un compresseur électrique. Dans sa manœuvre pour redescendre afin de chercher du matériel, en empruntant l'échelle, M. "A" perd l'équilibre et tombe sur le plancher de béton de l'édifice. Au même moment, l'échelle est projetée au sol. M. "A" est transporté à l'hôpital où il est soigné pour des traumatismes sévères à la tête et au visage. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 6

7 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES: Au moment de l'accident, un représentant de Maisons Marcoux Inc. tourne un vidéo amateur sur la construction de la maison modèle. Ce document visuel et les constatations des inspecteurs ont permis d'établir les faits suivants : - le contremaître effectue des travaux de finition autour de la maison ; - le contremaître est monté sur le toit pour procéder à la pose des bardeaux d'asphalte (Photo # 1 ) ; - le contremaître descend de la toiture en passant dans la noue entre le toit et l'avant-toit arrière de la maison (Photo # 2); - il descend en équilibre précaire, sans appui, en se dirigeant vers l'échelle; - le contremaître utilise un outil pneumatique pour fixer le bardeau d'asphalte sur le toit ; - une échelle métallique non conforme à la réglementation (Grade 1, selon le Code de construction) est appuyée contre le rebord du toit. Elle est allongée à 4,2 m. ; - l'échelle dépasse d'environ 50 cm du rebord de la maison (Photo # 2); - l'échelle glisse et tombe sur le plancher ; - le contremaître est retrouvé sur le plancher face contre terre ; - la hauteur du rebord de la toiture est à 3,6 m du plancher de l'édifice ; - il n'y a pas de garde-corps ou de mécanisme contre les chutes installés sur la toiture ; - le contremaître et les autres travailleurs ne portent pas d'équipement de protection contre les chutes (Photo # 4) ; - il n'y a pas d'échafaudage érigé près de la maison à l'endroit de la chute; - il n'y a pas d'accès sécuritaire pour atteindre la toiture. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 7

8 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES: L'analyse des informations recueillies nous amène à formuler deux causes pour expliquer la chute du travailleur Le travailleur a un malaise et perd l'équilibre. En descendant de la toiture et en tentant d'atteindre l'échelle, le contremaître a un malaise soudain. Il est étourdi, perd l'équilibre et chute au sol. Nous n'avons aucune information médicale ou autres nous permettant d'infirmer ou de confirmer cette hypothèse. Cette cause n'est pas retenue L'échelle, dont la base repose sur une surface lisse, sans être attachée ou retenue, glisse sur le plancher. Selon le Code de sécurité pour les travaux de construction, toute échelle doit être préservée contre tout choc ou glissement de nature à compromettre son équilibre. De plus, lorsqu'une échelle est utilisée comme moyen d'accès, elle doit dépasser le palier supérieur d'au moins 900 mm. Lors de son utilisation pour accéder à la toiture, l'échelle est simplement appuyée contre le rebord du toit et repose sur un panneau de particules de bois déposé sur le plancher de béton dont la surface est lisse. Elle n'est pas attachée et retenue, par conséquent, aucun mécanisme n'a été prévu pour éviter qu'elle ne glisse. De plus, l'échelle dépasse le palier supérieur d'environ 500 mm seulement. En s'approchant du bord de la toiture afin d'atteindre l'échelle, le travailleur perd pied ou tente simplement de s'appuyer sur les montants de l'échelle. L'échelle étant placée trop bas, le poids de son corps ou la charge soudainement appliquée sur les montants provoque le glissement de l'échelle reposant simplement sur un panneau de particules de bois. Le travailleur hors d'équilibre ne peut se retenir et est emporté vers le sol. Cette cause est retenue. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 8

9 5. CONCLUSION L'analyse et l'enquête de l'accident permettent d'établir une seule cause à l'origine de la chute du travailleur. 5.1 Cause retenue. L'échelle, dont la base repose sur une surface lisse, sans être attachée ou retenue, glisse sur le plancher alors que le travailleur tente de descendre de la toiture. L'enquête permet aussi d'établir que l'employeur a manqué à ses obligations et a mis en danger la santé et la sécurité des travailleurs: en ne fournissant pas aux travailleurs un équipement de protection adéquat contre les chutes ; en n'informant pas adéquatement les travailleurs sur les risques reliés à son travail. 5.2 Mesures correctives. Des mesures ont été prises à la suite de l'accident. Elles sont contenues dans le rapport d'intervention RAP , émis le 16 février C'est ainsi que : - les travaux en hauteur sur le chantier ont été suspendus et un avis de correction a été émis; - avant de reprendre les travaux, l'employeur a dû apporter toutes les corrections demandées. Maisons Marcoux inc (CHA408753), le 16 février 2003 Page 9