EXPLORATION DE L ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ LE SUJET AGE: IPS

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1 EXPLORATION DE L ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ LE SUJET AGE: IPS Thalie Traissac Unité de Gériatrie Aiguë, Hôpital Saint André

2 POURQUOI L EXPLORER Prévalence de l AOMI augmente avec l âge: > 65 ans: 10% > 75 ans: 20% > 85 ans: 30 à 50% (quelque soit les antécédents cardiovasculaires) Incidence de l AOMI augmente avec l âge: > 40 ans : 0,3%/an > 75 ans : 1%/an Les femmes: 10 ans de retard sur les hommes mais les rejoignent à partir de 85 ans

3 POURQUOI L EXPLORER Histoire clinique : peu sensible (claudicants homme: 6%/femme: 2,5%) examen clinique: ++palpation des pouls et souffle vasculaire mais non suffisant Les sujets âgés ne répondent pas aux questionnaires spécifiques Meijer WT. The Rotterdam Study. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 1998

4 EXPLORATION DE AOMI: les questionnaires Peu sensible malgré les améliorations apportées Le patient âgé est poypathologique (arthrose) et peut difficilement remplir les auto questionnaires WIQ: renseigne sur la fonction Questionnaire de San Diego, questionnaire d Edimboug: dépistage Questionnaire de WHO/Rose (étude sur 7000 patients : Sen:11%) SF-36,QOL, QdV: données sur la qualité de vie PAQ : inclue données sur la fonction, statut social, qualité de vie

5 POURQUOI L EXPLORER Les sujets âgés ne claudiquent pas, rôle de la comorbidité les artéritiques âgés perdent leur mobilité et leur autonomie Les artéritiques âgés ont une qualité de vie diminuée (autonomie, sd douloureux, tbles trophiques) McGrae Mc Dermott M. JAGS. 2002

6 POURQUOI L EXPLORER Mortalité cardiovasculaire des artéritiques âgés=mortalité des sujets avec antécédents cardiovasculaires (IDM, angor, AVC) Morbidité cardiovasculaire des artéritiques âgés: 2 à 4 fois plus de d IDM, d angor, d insuffisance cardiaque, d AVC Newman AB. Arterioscler Thromb Vasc Biol Vogt MT. JAGS. 1993

7 POURQUOI L EXPLORER Mortalité totale des artéritiques / non AOMI: 4 fois plus de DC à 10 ans toute cause confondues patients âgés claudicants aggravation: 16%, ischémie critique: 10% chirurgie: 10%, amputation: 5% Murabito JM. Arch Intern Med 2003

8 POURQUOI L EXPLORER AOMI: marqueur de athérosclérose systémique L absence d antécédent cardiovasculaire n exclue pas l AOMI 60% des artéritiques ont des antécédents cardiovasculaires

9 POURQUOI L EXPLORER Facteurs de risque cardiovasculaire: âge, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie Sujets âgés en institution: prévalence élevée de AOMI morbidité élevée chez les patients AOMI AOMI n est pas corrélée aux FR habituels mortalité liée au statut fonctionnel, nutritionnel, neurologique

10 EXPLORATION DE AOMI IPS (Index de Pression Systolique)

11 EXPLORATION DE AOMI IPS (Index de Pression Systolique) Un stétho+1 brassard+doppler continu de poche. La fréquence de la sonde doit être comprise entre 8 et 10 mhz. On mesure la pression artérielle humérale des deux côtés avec le stéthoscope. L'appareil à tension utilisé au bras est ensuite placé à la cheville. La pression artérielle distale se mesure à la cheville, sur les tibiale postérieure et pédieuse ; La sonde du doppler remplace ici le stéthoscope.

12 EXPLORATION DE AOMI IPS (Index de Pression Systolique)

13 EXPLORATION DE AOMI IPS (Index de Pression Systolique) PAS Humérale : 150 mmhg PAS TP G : 120 mmhg IPS Cheville Gauche : 120/150 = 0,80

14 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE RESULTAT Validité de la méthode: sensibilité à 90 %, spécificité à 100 % Bonne variabilité intra et interobservateur

15 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE Qui va rechercher l IPS???? L IDE après formation, le médecin généraliste après formation, le médecin vasculaire, le chirurgien vasculaire, le cardiologue C est un geste de clinicien

16 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE RESULTAT Sujet normal: pression systolique à la cheville égale ou supérieure à la pression systolique humérale. L'IPS normal = 1 à 1,3. Sujet artéritique: chute de la pression systolique à la cheville due à l'existence d'un obstacle sur le trajet artériel du membre inférieur examiné, quel que soit le siège de cet obstacle(aortique, iliaque ou périphérique): IPS<0,9=AOMI

17 0,75 < IPS <0,9: AOMI bien compensée «léger» 0,4 < IPS < 0,75: AOMI moyennement compensée «modéré» IPS et Stade de leriche et fontaine/ classification moderne Stade 1: asymptomatique Stade 2: claudication intermittente Ischémie à l effort: AOMI asymptomatique avec lésions occlusives significatives documentées AOMI avec claudication intermittente douloureuse d effort Ischémie permanente: IPS < 0,4: AOMI sévère pression de cheville (50 à 70 mmhg) Stade 3: Douleurs de décubitus Stade 4: troubles trophiques et gangrène AOMI avec douleurs de décubitus AOMI avec trouble trophique distal ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with Peripheral Arterial Disease

18 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE LIMITES Incompressibilité chez le diabétique, l insuffisant rénal chronique et le sujet âgé: mediacalcose entraîne une incompressibilité, les artères sont incompressibles et l IPS est surestimé. IPS>1,4 Pression au 1ier orteil (plethysmographe) Confronter IPS aux données de l examen clinique En cas de discordance, faire un échodoppler artériel longueur manchon insuffisante, plaies

19 EXPLORATION DE AOMI SENSIBILISATION IPS Prise de pressions étagées avec poses de brassards aux étages fémoraux, poplités et jambiers : méthode pour déterminer le siège de l'obstacle majeur Pour les sténoses inférieures à 50 %, le test de marche sur tapis roulant permet de sensibiliser la méthode. Epreuve de sensibilisation à l effort (flexions/extensions, contraction du quadriceps): décompensation à l effort d une sténose asymptomatique au repos. Réalisée avec IPS ou écho

20 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE: signification selon résultats IPS <0,9 et risque cardiovasculaire: augmentation par 2 des évènements cardiovasculaires, des hospitalisations pour récidives avec ou sans antécédent cardiovasculaire IPS<0,9: facteur indépendant d insuffisance cardiaque et de mortalité IPS <0,9 et mortalité toute cause confondue: RR de DCD à 6 ans à 1,62 (Cardiovascular Health Study), soit 32% à 6 ans IPS>1,4: facteur de risque mortalité précoce, marqueur indépendant de risque cardiovasculaire

21 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE: signification selon résultats IPS et dépendance: IPS associé à état fonctionnel des MI, plus IPS est bas plus le patient âgé a une mobilité réduite. IPS et symptômes: l absence d aggravation d une claudication liée à un déclin des performances fonctionnelles plutôt qu à l absence de progression de AOMI. IPS peu lié aux symptômes.

22 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE ET ULCERE VEINEUX/CONTENTION VEINEUSE Diagnostiquer l ulcère veineux: antécédents veineux et signes cliniques d IV chronique, rechercher une AOMI associée, IPS Selon IPS: entre 0,9 et 1,3 ulcère veineux pur, entre 0,7 et 0,9 ulcère mixte à prédominance veineuse AOMI n expliquant pas l ulcère Prescrire écho doppler veineux+/ artériel (si abolition pouls périphériques, si symptômes cliniques d AOMI, si IPS<0,9 ou >1,3 HAS: prise en charge, de l ulcère de jambe à prédominance veineuse juin 2006

23 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE ET ULCERE VEINEUX/CONTENTION VEINEUSE Traiter par compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmhg à la cheville) si IPS entre 0,8 et 1,3 Prendre en charge l AOMI des patients ayant un ulcère mixte et adapter la compression si IPS<0,8 ou IPS>1,3 en diminuant la pression (<30 mmhg), surveillance médicale spécialisée HAS: prise en charge, de l ulcère de jambe à prédominance veineuse juin 2006

24 INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE ET ULCERE VEINEUX/CONTENTION VEINEUSE Dans la littérature: coexistence insuffisance veineuse et AOMI dans 20% des cas, contention possible (30 mmhg) pour ulcères mixtes avec IPS entre 0,5 et 0,85 Dans la littérature: cicatrisation ulcères mixtes avec AOMI modérée 68% à 36 semaines, AOMI sévère 53% à 36 semaines Dans la littérature: les AOMI sévères sont peu accessibles à la chirurgie car patients âgés, fragiles Humphreys ML. British Journal of Surgery. 2007

25 En résumé: IPS: pourquoi? En pratique.. Diagnostic AOMI: estimer le risque cardiovasculaire du patient Diagnostic AOMI: estimer le pronostic fonctionnel du patient âgé. Fragilité Diagnostic AOMI: et ainsi adapter la prise en charge des plaies des membres inférieurs Vérifier la faisabilité d une contention veineuse: si ulcères variqueux des MI, si hypotension orthostatique nécessitant des bas de contention

26 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES DOPPLER CONTINU évaluation hémodynamique, non invasive, au lit du patient, localisant les lésions MAIS aveugle

27 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHODOPPLER ARTERIEL Avantages: évaluation morphologique et hémodynamique de AOMI, accès facile,non invasif, fiable par rapport à l artériographie surtout pour atteinte aortoiliaque et fémoropoplité, Sen: 60 à 95%, Spé: 85 à 100% (sténoses, occlusions) Inconvénient: long 45 à 90 mn, opérateur dépendant, patient obèse ou calcifications artérielles, gaz, collatérales difficile à examiner, artères tortueuses, angle de tir mauvais, nécessité d être à jeun pour aorte et artères iliaques,douleur passage sonde Bons résultats sur examen des artères iliaques et des artères sous poplités dans certaines études (habitude des opérateurs et des chirurgiens)

28 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ARTERIO ET ANGIOGRAPHIE DIGITALISEE Avantages: cartographie artérielle détaillée, gold standard. Inconvénients: ne donne pas toujours les réponses attendues (artères distales mal vues), incidences limitées, pas de renseignements sur l hémodynamique, injection d un PC (néphrotoxicité, allergie, PC moins rapide chez sujets âgés, hommes, AOMI, AAA et pathologie cardiaque), complications au point de ponction, mauvaise tolérance par les sujets âgés, diabétique, insuffisant cardiaque ou rénaux, hospitalisation plus longue, irradiation Reste pratiquée en peropératoire

29 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ANGIOIRM Avantages: non invasif, informations anatomiques réseau artériel corps entier en 3 dimensions aussi valables que l angio et l artériographie, exactitude supérieure à l échodoppler concernant surtout lésions sous poplitées, facilitant un geste opératoire, Inconvénients: ne donne pas toujours les réponses attendues, pas de renseignement sur l hémodynamique, différentes techniques d IRM et différentes techniques chirurgicales selon centres, durée: 40mn, claustrophobie, bruit, anxiété, pace maker,respiration. PC moins rapide chez sujets âgés, hommes, AOMI, AAA et pathologie cardiaque.

30 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ARTERIOGRAPHIE ET ANGIOIRM 3 D

31 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ANGIOSCANNER Avantages: bonne résolution spatiale et reproductible/ IRM, moins invasif, moins irradiant et moins cher que artériographie, petite dose de PC injectée Inconvénients: ne donne pas toujours les réponses attendues, pas de renseignement sur l hémodynamique, différentes techniques de TDM, tendance à surestimation, irradiation, injection de PC, PC moins rapide chez sujets âgés, hommes, AOMI, AAA et pathologie cardiaque.

32 EXPLORATION DE AOMI EXAMENS COMPLEMENTAIRES ARTERIOGRAPHIE ET ANGIOSCANNER

33 Bilan extension à distance EC -Echo doppler aorte abdo -Echo doppler carotide -ECG (EE effort? Echo stress? Scinti myocardique?) -echodoppler des artères rénales HAS 2007

34 Bilan extension à distance Biologie -FR cardiovasculaire:bilan lipidique, Glycémie veineuse, microalbuminurie si diabète -Recherche atteinte rénale: proteinurie, cl de la créat (CG) -Recherche anomalie hémato: anémie HAS 2007

35 Traitement non médical: -Education thérapeutique: un doux rêve -Mode de vie: READAPTATION VASCULAIRE 1h 3 fois par semaine en centre ou en ambulatoire pendant 3 mois mais pour notre population: MARCHE 30 mn par jour adaptée à l âge du patient - Mode de vie: tabac -Mode de vie: régime mais pas chez le patient âgé fragile HAS 2007

36 Traitement médical AAP -HAS 2012: en prévention secondaire si AOMI symptomatique -HAS 2012: Discutable en prévention primaire ou si AOMI infraclinique sauf si risque cardiovasculaire élevé (diabétique++) -Posologie aspirine HAS 2012: 75 à 160 mg.. ATTENTION + la dose est élevée et + le risque hémorragique est grand. 75 mg suffisent; meilleur rapport cout/bénéfice -Plavix en 2 ème intention si intolérance asp ou selon autres localisations athéromateuses++efficacité bien documentée du plavix HAS 2012

37 Traitement médical AAP -Mais le patient artéritique âgé a des localisations cardiovasculaires autres qui représentent ses causes de morbimortalité.. -recommandation américaine d introduire AAP dans prévention primaire et secondaire des évènements cardiovasculaires chez AOMI asymptomatique, symptomatique, plaque carotidienne asymptomatique ACCP guidelines. CHEST 2012 Poredos P. VASA 2013

38 Traitement médical AAP -For persons with asymptomatic peripheral arterial disease (PAD), we suggest aspirin 75 to 100 mg daily over no aspirin therapy (Grade 2B). -For secondary prevention patients with symptomatic PAD, we recommend one of the two following antithrombotic regimens to be continued long term over no antithrombotic treatment: aspirin 75 to 100 mg daily or clopidogrel 75 mg daily (all Grade 1A). We suggest not to use dual antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel (Grade 2B). We recommend not to use an antiplatelet agent with moderate-intensity warfarin (Grade 1B). ACCP guidelines. CHEST 2012

39 Traitement médical -traitement général de la maladie athéromateuse 1)Statine à faible dose efficacité id chez la personne âgée 2)IEC d instauration progressive sur 1 mois en surveillant fonction rénale et TA 3)En cas de coronaropathie, l AOMI au stade d ischémie d effort de CI pas les béta-bloquants 3)Après pontage ou stent: l association d AAP est hors AMM, le recours aux AVK est hors AMM -traitement des autres FR cardiovasculaires HAS 2007

40 ANAES ET TASC Patient asymptomatique IPS (au moins 1 FR, coronarien ou plaque carotidienne) Echo doppler (si clinique anormale, AAA, IPS<0,9, diabétique de plus de 40 ans ou 20 ans d évolution ou diabète + FR associé, surveillance du diabétique tous les 5 ans ou plus souvent si FR associé)

41 ANAES ET TASC Patient claudicant IPS et échodoppler systématique surveillance annuelle en cas de traitement médical ou à réaliser en cas d aggravation clinique bilan extension

42 ANAES ET TASC Si IPS>0,9 pas d échodoppler sauf: diabète ou IRC ou si anomalie clinique(anévrysme, absence de pouls)