Cancer prostatique traité par ultrasons focalisés s de haute intensité:

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1 Cancer prostatique traité par ultrasons focalisés s de haute intensité: détection des récidives r locales par IRM O Rouvière, N Girouin, L Glas, A Ben Cheikh, A Gelet, F Mège-Lechevallier, D Lyonnet Hôpital E. Herriot - Lyon Journées Françaises de Radiologie 2008

2 1. Rappels

3 Principe des US focalisés Focalisation d'un faisceau d'ultrasons de haute intensité (HIFU) en un point donné: Concentration de l'énergie au point focal Elévation de température ( C en quelques secondes) Destruction du point focal (nécrose de coagulation) Les tissus situés entre le transducteur et le point focal sont préservés

4 Transducteur Peau Lésion de nécrose de coagulation au point focal Tumour Organe cible Faisceau US de haute intensité Les tissus entre le transducteur et le point focal sont épargnés Adapté de: Kennedy JE et al, Nat Rev Cancer 2005; 5:341

5 Principe des US focalisés La quantité de tissu détruite en un seul tir est faible : Cylindre d'environ 20 mm x 2 mm x 2 mm Pour détruire toute la glande, il faut multiplier les tirs couche par couche

6 Traitement du cancer de prostate par US focalisés Application clinique la plus avancée AG ou rachi-anesthésie Transducteur endorectal Traitement sous guidage échographique

7 Résultats cliniques Plus de patients traités dans le monde 66-78% de survie sans progression à 5 ans (1-3) (1) Blana A et al, Urology 2004; 63: (2) Poissonnier L et al, Eur Urol 2007; 51: (3) Uchida T et al, Int J Urol 2006; 13:

8 2. Rationnel de l'étude

9 Traitement des récidives r locales Il existe des traitements efficaces pour les récidives locales après traitement HIFU: Nouvelle session HIFU le traitement ne délivre que de la chaleur et peut être répété Radiothérapie La radiothérapie après HIFU ne semble pas plus morbide qu'en première intention (1) L'existence de ces traitements de rattrapage rend nécessaire le dépistage précoce des récidives (1) Pasticier G et al, Urology 2008, in press

10 Diagnostic actuel des récidives r locales Biopsies en sextant systématiques 3-6 mois après traitement HIFU Si biopsies systématiques négatives: Surveillance du taux de PSA Si récidive biologique (ré-ascension du PSA après nadir) Nouvelles PBP en sextant Mais Mauvais rendement des PBP en sextant Guidage écho inopérant (prostate hétérogène et ininterprétable après traitement HIFU) Amélioration possible par le guidage par Echo-Doppler couleur (1) Mais la sensibilité du guidage par Echo-Doppler reste médiocre (1) Rouvière O et al, Eur Urol 2006; 50:490

11 Intérêt potentiel de l'irm dynamique Bon résultats de l'irm dynamique dans la détection et la localisation du cancer de prostate: Avant traitement Girouin N et al, Eur Radiol 2007; 17:1498 Villers A et al, J Urol 2006; 176:2432 Futterer JJ et al, Radiology 2006; 241:449 Kim JK et al, JMRI 2005; 22:639 Après radiothérapie Rouvière O et al, Urology 2004; 63:922 Rôle pour la détection et la localisation des récidives après traitement HIFU?

12 Buts de l'étude Evaluer l'apport de IRM T2 et dynamique dans la sensibilisation des PBP chez les patients présentant une récidive biologique après traitement HIFU pour cancer de prostate

13 3. Matériel et méthodesm

14 Population d'étude 59 patients avec récidive biologique après traitement HIFU Age: 72.1 ± 5.6 ans (58-81) Récidive biologique après: 1 session HIFU (n=48) 2 sessions HIFU (n=11) Indication du traitement HIFU Première ligne (n=51) Echec de radiothérapie (n=8) Nadir du PSA après dernier HIFU: 0.76 ± 1.4 ng/ml (0-7.5) PSA à l'inclusion: 2.67 ± 2.0 ng/ml ( )

15 Schéma de l'étude 59 patients avec récidive biologique après HIFU IRM prostatique (T2 et dynamique) Puis PBP systématiques et guidées par les données de l'irm

16 IRM prostatique Coupes pondérées en T2 dans les trois plans Séquence dynamique 20 coupes de 3 mm Résolution temporelle: 15 s Bolus de 0,2ml/kg de chélate de gadolinium (Dotarem) à 3cc/s Déclenchement à l'arrivée du bolus dans les artères fémorales communes Pas d'antenne endorectale

17 Critères res diagnostiques IRM Définis à partir d'une étude préliminaire (1) T2: prostate hétérogène Récidive: Plage très hypointense par rapport au reste du parenchyme Vésicule séminale hypointense (si pas spontanément hyperintense en T1) Dynamique: peu ou pas de rehaussement de la prostate traitée Récidive: Plage à rehaussement précoce et intense dans la prostate ou les vésicules séminales (1) Ben Cheikh A et al, J Radiol 2008; 89:571

18 PBP Après l'irm Délai moyen: 7.7 jours (0-142) Deux opérateurs: Op. 1: Pas au courant des résultats de l'irm Bilan standard 6 PBP en sextants + 2 Vésicules Séminales + prélèvements guidés par Echo-Doppler Op. 2: Au courant des résultats de l'irm Identification préalable de cibles T2 et/ou dynamiques 3 prélèvements par cible Opérateurs choisis parmi les 4 médecins seniors du service de Radiologie

19 4. RésultatsR

20 Résultats Imagerie Volume prostatique au moment des biopsies: 9.2 ± 6.6 cc (1.5-30) IRM: 77 cibles suspectes chez 58 patients Séquence dynamique seule: 52 Séquence T2 seule: 2 Les deux: 23

21 Résultats PBP PBP standard (Opérateur 1) Nb de prélèvement par patient: 9.05 ± 1.5 (8-15) Négatives: 32 patients Positives: 27 patients PBP ciblées (Opérateur 2) Nb de prélèvements par patient: 3.93 ± 1.5 (2-9)* Négatives: 23 patients Positives: 36 patients * p <

22 Résultats PBP Longueur cumulée des prélèvements par patient: PBP standard: ± 23.0 mm (48-174) PBP ciblées: 49.1 ± 18.4 mm (21-102) p <

23 Résultats PBP Cancer dépisté chez 40 patients au total (67.8 %) Score de Gleason: 6: 6 patients 7: 28 patients 8: 3 patients 9: 2 patients Indéterminé: 1 patient

24 Résultats PBP PBP standard PBP ciblées N p < 0.05

25 Résultats PBP Pourcentage de prélèvements positifs PBP standard: 10.7 ± 15.2 % PBP ciblées: 37.6 ± 39.2 % p < Pourcentage d'envahissement des prélèvements PBP standard: 3.5 ± 6.6 % de la longueur totale PBP ciblées: 13.9 ± 19.8 % de la longueur totale p<0.0001

26 Résultats PBP Donc Avec significativement moins de prélèvements, les biopsies ciblées ont diagnostiqué significativement plus de cancers La récidive locale aurait été ratée chez 13 patients (22 %) si l'irm n'avait pas été pratiquée Les biopsies ne peuvent cependant pas se limiter aux biopsies ciblées (4 récidives auraient été ratées)

27 Cibles IRM Ces bons résultats sont à tempérer car: Tous les patients sauf un avaient une cible IRM Ces cibles IRM semblent donc peu spécifiques

28 Cibles IRM Positives: 41 sur 77 (53.2 %) Négatives: 36 sur 77 (46.8 %) Glandes bénignes vivaces: 18 PIN: 2 Granulome: 2 Fibrose et/ou nécrose: 14 Tissu glandulaire vivace malin ou bénin: 63 cibles sur 77 (81.8 %)

29 Cibles IRM Donc Les cibles IRM correspondent très majoritairement à du tissu glandulaire vivant (bénin ou malin) Intérêt de la cartographie IRM pour 'totaliser' le traitement lors d'une deuxième session

30 5. Exemples iconographiques

31 PSA initial (avant HIFU): 5.5 ng/ml Gleason initial (avant HIFU): 7 Nadir PSA (après HIFU): 1.84 ng/ml Dernier PSA: 2.84 ng/ml Zone suspecte visible sur l'irm dynamique en position antérieure gauche (flèche) PBP standard: 0/8 PBP ciblées: 2/3 (Gleason 6, 4mm max)

32 PSA initial: 6.97 ng/ml Gleason initial: 6 Nadir PSA: 0 Dernier PSA: 3.03 ng/ml Zone suspecte visible sur l'irm dynamique sous le col à gauche (flèche) PBP standard: 0/8 PBP ciblées: 3/3 (Gleason 7, 6 mm max)

33 PSA initial: 14 ng/ml Gleason initial: 6 PSA nadir: 0.69 ng/ml Dernier PSA: 4.1 ng/ml Zone suspecte visible en T2 (flèche rouge) et sur les images dynamiques (flèche verte) en avant de la partie moyenne droite PBP standard: 1/11 - Base G - Gleason 6, 0.5 mm max PBP ciblées: 1/3 - Gleason 6, 1 mm max

34 PSA initial: 17 ng/ml Gleason initial: 7 PSA nadir: 5.4 ng/ml Dernier PSA: 5.6 ng/ml Rehaussement suspect en IRM dynamique à la partie antérieure du lobe G (flèche) PBP standard: 3/11 - Apex G, PMG, Base G; - Gleason 7, 6 mm max. PBP ciblées: 3/3 - Gleason 7, 11 mm max.

35 Conclusion L'IRM (surtout dynamique) sensibilise la détection des récidives locales chez les patients avec une récidive biologique 13 patients (22 %) n'auraient pas eu leur récidive locale détectée sans IRM On ne peut se contenter des biopsies ciblées car quelques patients à biopsie ciblée négative ont des biopsies systématiques positives (4/59 = 6.7% dans notre étude) L'IRM (T2 et dynamique) manque de spécificité et oriente les biopsies surtout vers le tissu glandulaire vivant (bénin ou malin) La spectroscopie ou l'irm de diffusion pourraient peut-être améliorer la spécificité et/ou la sensibilité de détection, mais ceci reste à évaluer