Paralysie traumatique du plexus brachial de l adulte

Transcription

1 Paralysie traumatique du plexus brachial de l adulte Emmanuel MASMEJEAN Unité de Chirurgie de la Main & des nerfs périphériques Hôpital Européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris 1

2 Plan 1 : Anatomie 2 : Généralités Classification Mécanisme - Anatomopathologie 3 : Bilan & Principes du traitement 4 : Tableaux cliniques Paralysie supraclaviculaire Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion des branches terminales 5 : Chirurgie palliative Conclusion 2

3 Anatomie Constitution C5 C6 C7 C8 D1 Variations anatomiques +++ Racines Contribution de C4 et T2 Grosse racine C5 et petite D1 et inversement Troncs primaires Troncs secondaires 3

4 Anatomie Constitution Constitution différente C4 C5 C6 C7 C8 C6 C7 C8 D1 D2 Seddon Préfixé Post fixé C4-C5-C6-C7-C8 C6-C7-C8-D1-D2 En fait, Préfixé grosse C5 et contribution C4 Post fixé grosse D1 et contribution D2? Anatomie du plexus brachial 1. Nerf suprascapulaire ; 2. nerf axillaire ; 3. nerf radial ; 4. nerf musculocutané ; 5. nerf médian ; 6. Nerf ulnaire 4

5 Anatomie Deux plans Plan antérieur complexe Flexion M. Sup Plan postérieur simple Extension M. Sup 5

6 Anatomie Fibres myélinisés Innervation ceinture scapulaire fibres myélinisées Plexus brachial fibres myélinisées Spinal Sus scapulaire 2500 Anse des pectoraux 3000 Musculocutané 5000 Axillaire

7 Généralités Classification Lésion supraclaviculaire 75% * Racines * Troncs primaires Lésion rétro et infra-claviculaire 25% * Troncs secondaires * Branches terminales 7

8 Généralités Mécanisme Mécanisme central SNC Mécanisme périphérique +++ Espace interscalénique ou Rétro- & infraclaviculaire 8

9 Généralités Anatomie pathologique Les possibilités thérapeutiques dépendent des lésions anatomopathologiques Avulsion ou rupture? 9

10 Généralités Avulsion Anatomie de l espace intertransversaire 1. Radicelles postérieures 2. radicelles antérieures ; 3. ganglion spinal ; 4. racine ; 5. ganglion sympathique ; 6. trou transversaire ; 7. vertèbre ; 8. moelle épinière 10

11 Généralités Avulsion &/ou Rupture C5-C6 Rupture dans la région scalénique C7 C8-D1 équivalents Avulsion ou 11

12 Bilan & Principes de Ttt Interrogatoire Patient Homme, jeune Côté dominant Droitier ou non Profession manuelle ou non Activités Sportives (CLAS) Compétition, Loisir, Amateur, Sédentaire Tabagisme +++ VAT 12

13 Bilan & Principes de Ttt Bilan Accident Type d accident? AT AVP Moto +++ Accident sportif 13

14 Bilan & Principes de Ttt Pronostic Traumatisme * Type - importance * Lésions associées Examen clinique initial Myélo-TDM 21ème jour Cicatrisation des méninges IRM du plexus brachial EMG + VCN 14

15 Bilan & Principes de Ttt Lésions associées Sur 100 cas opérés Membre supérieur paralysé * Lésion osseuse 58 * Lésion vasculaire 11 Polyfracturé 21 15

16 Bilan & Principes de Ttt Lésions associées 16

17 Bilan & Principes de Ttt Au mieux après qq semaines! Bilan clinique Testing musculaire & sensitif Syndrome irritatif Signe de Tinel sus ou sousclaviculaire Pouls radial Syndrome de Claude Bernard Horner Association ptosis, myosis, énophtalmie Signe d avulsion médullaire des racines C8 et T1 Chirurgie nerveuse obligatoire! 17

18 Bilan & Principes de Ttt Bilan respiratoire Recherche une paralysie phrénique? 18

19 Bilan & Principes de Ttt Bilan complémentaire Bilan de la douleur Douleur neurologique Prise en charge spécifique Centre antidouleur Bilan articulaire Epaule Elévation Rotation latérale Poignet & doigts longs 19

20 Bilan & Principes de Ttt Paralysie totale 20

21 Bilan & Principes de Ttt Bilan paraclinique Myélographie cervicale couplée à un examen TDM (1 ère hospitalisation) IRM du plexus sous & rétroclaviculaire Artériographie? EMG + VCN Cs OPH Non Non 21

22 Sujet jeune Bilan & Principes de Ttt Conséquences socio-économiques Profil psychologique Q.I. Milieu familial Formation-profession Reclassement Autonomie fonctionnelle Éducation professionnelle Recherche d un emploi reseaumain.fr Consolidation Reprise du travail Chômage 22

23 Bilan & Principes de Ttt 2 techniques Si racine ou branche greffable Greffe nerveuse Seule ou avec neurotisation Si racine non greffable Neurotisation 23

24 Bilan & Principes de Ttt Suites postopératoires Immobilisation stricte 3 semaines Coude au corps +/- Collier cervical Rééducation Après 6 semaines Non continue = Intermittente Travail de l épaule Elévation Rotation latérale Travail du poignet & des doigts longs 24

25 Paralysie supraclaviculaire Paralysie supraclaviculaire C5 C6 C7 C8 D % = Totale C5 C % C5 C6 +/- C7 - C8 D1 +/- C7 2-3% Appréciation exacte des lésions anatomopathologiques Intervention précoce 2 ème 6 ème mois 25

26 Paralysie supraclaviculaire Paralysie totale Aucune récupération Myélo - TDM 21ème jour - 1 mois Récupération C8-D1 Pas de récupération en C5-C6+/-C7 Intervention précoce 26

27 Paralysie supraclaviculaire Paralysie totale 75% - 80% de l ensemble des paralysies Avulsion de toutes les racines 24% Avulsion D1-C8-C7 Rupture C5 ou C5 et C6 64% Avulsion D1-C8 Rupture C5-C6 +/- C7 12% 27

28 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Buts 1/ Réanimation de la flexion du coude 75% M3 2/ Stabilisation de l épaule 28

29 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines 3 neurotisations ou transferts nerveux - Nerf spinal - Nerfs intercostaux - C7 controlatéral 29

30 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par le nerf spinal pour la flexion du coude = Greffe Sur le contingent moteur du MC Sur les nerfs du biceps & du brachial ou 30

31 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par le nerf spinal pour la stabilisation de l épaule = Suture directe Sur le nerf suprascapulaire 31

32 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par les nerfs intercostau pour la flexion du coude = Suture directe Sur le nerf M.C. 32

33 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Neurotisation par C7 controlatérale pour la flexion du coude = Greffe croisée Sur le nerf musculocutané 33

34 Paralysie supraclaviculaire Totale Avulsion de toutes les racines Main paralytique séquellaire Annonce précoce au patient & à l entourage Lettre dictée Prise en charge psychologique

35 Paralysie supraclaviculaire Totale Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Ruptures radiculaires interscaléniques Greffe à partir de C5 et/ou C6 Partie antérieure du 1er TP ou MC Intercostaux sur Long Triceps XI Suprascapulaire? 35

36 Paralysie supraclaviculaire Totale Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Ruptures radiculaires interscaléniques 1 ou 2 racines greffables Flexion coude > M % Epaule stable avec RL active 60 70% (XI SS) 36

37 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 20% - 25% des paralysies supraclaviculaires Paralysie de l épaule & de la flexion du coude Main normale ou partiellement atteinte Schéma classique Réparation nerveuse par greffe Racine rompue dans la région scalénique Transferts nerveux Fonction coude & épaule 37

38 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 Racine greffable Neurotisation du SS par le XI acc. Greffe à partir de C5 et/ou C6 Partie antérieure du 1er TP 38

39 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Paralysie C5-C6 +/- C7 Neurotisation associée +++ Habituelles Spécifiques C5-C6 C5-C6-C7? XI (partie distale) Intercostaux 3e-4e-5e N. ulnaire n. Biceps N. Triceps n. axillaire Intercostaux n. Triceps 39

40 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation du nerf du Biceps par le nerf ulnaire 40

41 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation du nerf du Biceps par le nerf ulnaire 41

42 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Paralysies C5-C6 Paralysies C5-C6-C7 Territoire ulnaire intact Dans le cas contraire Autre neurotisation ou Transfert musculaire 42

43 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation ulnaire - biceps Neurotisation Ulnaire Biceps C5 C6 75 % C5 C6 - C7 65 % M3 M4 Si récupération Biceps à M2 Transfert de Steindler complémentaire (épitrochléens) 43

44 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Neurotisation triceps - Axillaire Intervention de Leechavenvongs Transfert d une branche du nerf radial destinée au triceps sur le contingent moteur du nerf axillaire. Le nerf axillaire est abordé dans l espace quadrilatère. Le contingent sensitif est séparé permettant de sectionner dans l espace quadrilatère l origine du contingent moteur. Cette branche est basculée en distal et suturée au nerf du long triceps 44

45 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 Partie 1 Partie 2 Partie 3 Partie 4 Partie 5 Conclusion Transfert des épicondyliens médiaux Transfert des épitrochléens Selon Steindler 45

46 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7 Possibilités nombreuses Chirurgie nerveuse +++ Greffe neurotisation neurolyse Interventions palliatives Coude Transfert musculaire pour rétablir la flexion Épaule Ostéotomie de dérotation de l humérus Transfert musculaire Arthrodèse d épaule 46

47 Paralysie supraclaviculaire C5-C6 +/- C7 Possibilités nombreuses Épaule = le problème 2 neurotisations > XI SS C5 N. axillaire ou partie post. 1er TP Transfert trapèze long triceps Flexion coude Chirurgie nerveuse ++ Neurotisation Ulnaire Biceps ++++ C5-C6 Partie ant. 1er TP ou MC ou partie postérieure si cubital biceps Transferts musculaires Extension coude Intercostaux N. du L. Triceps 47

48 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire 25% des paralysies Troncs secondaires Un ou plusieurs Troncs + branches terminales Lésions vasculaires associées Branches terminales Tableaux très variés Difficilement systématisables

49 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire Appréciation exacte des lésions nerveuses difficile Multiplicité d associations Indications difficiles Lésion ostéo-articulaire Lésion vasculaire Traitement complexe 49

50 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Paralysie rétro & infraclaviculaire 50

51 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion vasculaire Syndrome ischémie aiguë Réparation vasculaire en urgence Bilan des lésions nerveuses & préparation greffe secondaire Pas de syndrome ischémie aiguë Réparation vasculaire & nerveuse Même temps opératoire 2 ème -6 ème mois ) 51

52 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion des branches terminales Nerf axillaire +++ Nerfs axillaire + Supra Scapulaire Nerfs axillaire + MusculoCutané Nerf axillaire + Rupture de coiffe 52

53 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Epaule paralytique Luxation antérieure Nerf axillaire + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf axillaire + SupraScapulaire + Musculo-cutané + Troncs secondaires 53

54 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Diagnostic Clinique +++ EMG Radio IRM 54

55 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion isolée nerf axillaire Récupération spontanée Sunderland grade I ou II EMG ++ 3 faisceaux du deltoïde Indication chirurgicale 3 ème - 6 ème mois Si aucune récupération clinique et électromyographique Intérêt de l IRM

56 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Lésion isolée nerf axillaire Diagnostic facile si épaule «paralytique» Limitation active de la mobilité Diagnostic difficile si compensation de la coiffe 30% abduction et antépulsion active complète dans les ruptures du nerf axillaire Retard Diagnostique & Thérapeutique! 56

57 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf SS Luxation antérieure Nerf axillaire + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf axillaire + scapulaire supérieur + musculo-cutané + troncs secondaires 57

58 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf SS 58

59 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Nerf M.C. Luxation antérieure Nerf circonflexe + Abaissement Rétropulsion Ceinture Scapulaire Nerf circonflexe + scapulaire supérieur + musculo-cutané + troncs secondaires Compensation par BrachioRadialis ++ 59

60 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe Association lésionnelle Nerf axillaire Rupture muscles de la coiffe 60

61 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe Sujet jeune < 45 ans Réinsertion muscle coiffe Sujet «âgé» > ans Coiffe réinsérable Bons muscles - Réinsertion Coiffe non réinsérable Muscles dégénératifs? Surveillance N. axillaire Etat pré-existant ArthroTDM - IRM 61

62 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Nerf axillaire + Coiffe 62

63 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Chirurgie palliative Récupération incomplète au stade de séquelles Arthrodèse d épaule Dérotation humérale Transfert des épitrochléens selon Steindler Arthrodèse du poignet Membre supérieur paralytique Transfert musculaire libre 63

64 Paralysie rétro- & infraclaviculaire Chirurgie palliative Membre supérieur paralytique Transfert musculaire libre Latissimus dorsi Gracilis Réanimation de la flexion du coude Commande Intercostaux Nerf spinal accessoire 64

65 Conclusion Paralysie du P.B. Lésions supra-claviculaires 75% * Racines * Troncs primaires Lésions rétro & infra-claviculaires 25% * Troncs secondaires * Branches terminales 65

66 Conclusion Confrontation Examens cliniques Examens paracliniques Myélographie TDM Appréciations exactes des lésions anatomopathologiques IRM Examens électrophysiologiques Intervention précoce 2 e 6e mois Bilan peropératoire et réparations nerveuses 66

67 Conclusion Evaluation Evaluation initiale Bilan clinique à la 6ème semaine Evaluation clinique du résultat Signe de Tinel Récupération sensitive Récupération motrice Evaluation éléctromyographique (EMG + VCN) Bilatéral & symétrique (sd canalaire) 67

68 Conclusion Conclusion Connaissance exacte Processus de régénération nerveuse Notion d effecteur moteur & sensitif Restituer de l anatomie intraneurale 68