Prise en charge de l infection locale d une plaie

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1 Prise en charge de l infection locale d une plaie Dr JF Cuny Dermatologie CHU Nancy 26/05/09 1

2 Généralités Sujet difficile, controversée Plaie: Aiguë, traumatique (nettoyage, parage) Morsure Brûlure Plaie chronique: ulcère, escarre Infection générale : septicémie, érysipèle => signes généraux: fièvre, hémoculture positive, hyperleucocytose à PNN, PCR augmentée Infection locale :? 26/05/09 2

3 Peau : barrière face à l infection. Flore cutanée vivant dans la partie superficielle de la couche cornée, des follicules pileux et des glandes sébacées. Deux flores : Résidente ou commensale Transitoire ou en transit 26/05/09 3

4 Flore résidente ou commensale Nombre et répartition des germes : stables Densité faible (renouvellement permanent de l épiderme). Variation en fonction du site (orifices, plis, zones de séborrhée, zones pileuses) Nombreux germes: Staphylocoques coagulase-négative : staphylocoques epidermidis. Micrococcus luteus, Peptococcus saccharolyticus Corynebactéries Brevibacterium, Propionibacterium acnes Levures : Malassezia furfur 26/05/09 4

5 Flore transitoire Non pathogène sur peau saine Origine : environnement extérieur, flore des muqueuses. Peut se multiplier et séjourner quelques temps sur la peau. Si brèche cutanée ou déséquilibre au sein de la flore commensale => colonisation et multiplication des germes. A partir d un certain inoculum (variable en fonction de chaque bactérie et de ses caractéristiques de virulence) => infection apparaît. 26/05/09 5

6 Infection d une plaie Rupture d équilibre entre l hôte et la flore bactérienne colonisante. Nature des bactéries varie en fonction du type de plaie : Plaie aiguë traumatique : germes de l environnement Plaie chirurgicale : germes hospitaliers Plaie chronique (ulcère, escarre) : bactéries diverses venant de la flore digestive, cutanée et de l environnement Infection : germes induisent une réponse immunitaire inflammation locale : rougeur, chaleur, œdème, douleur présence de polynucléaires : pus, fièvre. 26/05/09 6

7 Il faut distinguer Colonisation : présence de germes à la surface de la plaie, sans invasion des tissus et sans réponse immunitaire locale ou générale. Absence de signes clinique ou biologique d infection. Colonisation critique : présence de germes à la surface et en profondeur avec quelques signes d infection locale mais sans signe biologique d infection. Infection : présence à la biopsie de plus de 10 5 UFC bactéries/g et de signes cliniques et biologiques d infection. Déséquilibre entre le nombre de germes et leur virulence par rapport à la résistance de l hôte. 26/05/09 7

8 Comment en pratique reconnaître une plaie infectée et colonisée critique Signes cliniques Abcès Pus - Ecoulement important Rougeur - Chaleur augmentée - Douleur Induration, œdème Lymphangite, adénite Odeur Fièvre Signes biologiques Elévation de la CRP Hyperleucocytose Colonisée critique: au moins 4 signes cliniques, sans fièvre Autres signes Retard de cicatrisation Plaie atone Plaie décolorée Tissu de granulation friable Résurgence d une seconde plaie en périphérie Signes bactériologiques Ecouvillonnage Numération des germes Biopsie Infection: signes cliniques et fièvre 26/05/09 8 8

9 Escarre infectée Présence de 2 des signes suivants Rougeur Sensibilité Gonflement des bords de la plaie Et 1 des signes suivants Germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à l aiguille ou du tissu biopsié au bord de l ulcère Germe isolé par hémoculture 26/05/09 9

10 Prélèvement bactériologique Ne doit pas être systématique. Motif précis : Concernant le patient: écoulement purulent avec signes généraux faisant évoquer une septicémie tableau clinique atypique : nodules multiples, dermohypodermite nécrosante, abcès, morsure, ostéite brûlure et syndrome de Lyell : cartographie bactérienne. Identification des patients porteurs de germes multi-résistants : SARM, Gram(-) multi-résistant Problème hospitalier mais également de plus en plus en pratique de ville. Etablissement pour personnes âgées, rééducation 26/05/09 10

11 Quels prélèvements envoyés en Bactériologie? Ecouvillonnage Aspiration à l aiguille fine Curetage du bord actif de la plaie Biopsie de la lésion Nécessité d un nettoyage et d une antisepsie cutanée de la peau ou de la partie superficielle avant prélèvement 26/05/09 11

12 Bactéries en fonction de la localisation anatomique du prélèvement et de la clinique Erysipèle Fréquent S. pyogenes Moins fréquent Cellulite Stap. aureus, S. pyogenes H. influenzae, P. multocida, Enterobacteriaceae, Aeromonas Abcès cutané, furoncles Fasciite nécrosante Brûlure Stap. aureus Mélange aéro-anaérobies, S. pyogenes, Stap. aureus P. aeruginosa, Stap. aureus, S. pyogenes Escarre, ulcère Contamination par flore polymicrobienne. Stap. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa cliniquement significatif si en grande quantité 26/05/09 12

13 Place des antiseptiques et antibiotiques dans les ulcères veineux des membre inférieurs Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1) Evaluation des publications jusqu en octobre 2007: essais contrôlés, randomisés, étudiant l antibiothérapie systémique ou topique, le traitement par antiseptique (critères: temps de cicatrisation, fréquence de cicatrisation, diminution de surface) 22 essais identifiés: 5 avec AB systémiques, 10 avec cadexomer iodée, 2 avec povidone iodée, 3 avec préparations à base de peroxide, 1 avec ethacridine lactate, 1 avec mupirocine 26/05/09 13

14 Antibiothérapie systémique : Amoxicilline versus Povidone iodée - Ciprofloxacine versus Triméthoprime versus placebo - Ciprofloxacine versus Placebo - Antibiothérapie adaptée au prélèvement bactérien (Amikacine, Trimétoprime, Gentalline) - Lévamisole Seule étude significative: utilisation du lévamisole versus placebo mais petite étude. Antiseptiques: En faveur de l utilisation de cadexomer iodée versus placebo sur le taux de cicatrisation à 6 semaines En résumé: Pas d étude suffisante Risque de résistance aux antibiotiques topiques 26/05/09 14

15 Sensibilisation de contact dans les ulcères de jambe : étude multicentrique avec une batterie de tests épicutanés spécialisée chez 423 patients A.Barbaud et coll. Contact Dermatitis 2009: 60: Antiseptiques Povidone iodée 10% Chlorure de benzalkonium Cétrimide Chlorhexidine Hexamidine Eosine Thiomersal Nombre de cas % 12,8 % 10,4 % 4 % 2,4 % 1,2 % 2,8 % 5,4%

16 Attention Aux aminosides À la lanoline dans la Fucidine pommade (absente dans la crème) Antibiotiques Nombre de cas % Néomycine Gentalline Ac Fusidique Erythromycine % 2,6 % 0,9 % 0

17 Topiques à l argent pour traitement des plaies infectées Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1) Recherche d études randomisées dans le traitement de plaies aiguës ou chroniques contaminées et infectées jusqu à septembre études randomisées avec 847 patients: Contreet versus Allevyn dans l ulcère de jambe - Alginate contenant de l argent versus Algostéril - Contreet seul. Pas d argument suffisant pour recommander l utilisation de pansement à l argent. 26/05/09 17

18 Résultats d un essai clinique contrôlé randomisé évaluant l efficacité d un pansement issu de la technologie lipido-colloïde-argent sur la cicatrisation d ulcères de jambe présentant des signes inflammatoires évocateurs de colonisation bactérienne importante Lazareth I, Debure C, Humbert P, Maillard H, Peyron E, Labeille B, Bohbot S, Meaume S Journal Plaies et Cicatrisation 2008; patients randomisés Urgotul Ag versus Urgotul pendant 4 semaines puis Urgotul pendant 4 semaines Différence statistiquement significative sur la vitesse de cicatrisation 26/05/09 18

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20 Conclusion Traitement de l infection locale de la plaie chronique Laver la plaie avec du savon et rinçer Détersion mécanique Pas de pansement occlusif, d hydrogel (macération), d antibiothérapie Recommander pansement alginate, pansement à l argent Surveillance quotidienne