TRAITEMENT DE LA DOULEUR DU SUJET AGE

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1 TRAITEMENT DE LA DOULEUR DU SUJET AGE Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER Unité de Soins Palliatifs - Hôpital BRETONNEAU CONSEQUENCES DE LA PRISE EN CHARGE INSUFFISANTE DE LA DOULEUR Pour le malade : Complications de décubitus Perte d autonomie Pour l entourage : Rejet ou Surprotection Isolement et Retrait social Épuisement et découragement Pour les soignants : Sentiment d impuissance et Culpabilité Épuisement et usure

2 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR Consentement éclairé, selon cognition Traitement étiologique, selon les mécanismes : Excès de nociception Neuropatique Psychogène Voie d administration simple: Orale, Sub-linguale Percutanée, Sous-cutanée Débuter par de petites doses pour titration Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques : Antalgiques Co-analgésiques Prévenir la résurgence de la douleur Prévenir les effets secondaires: Constipation et Rétention Urinaire Somnolence et Confusion Réévaluer la réponse au traitement Traiter l Anxiété et la Dépression Prendre en charge la Souffrance globale Utiliser des méthodes mixtes

3 PHARMACOLOGIE Traitement individualisé, compte tenu de la grande hétérogénéité de la population âgée Diminution de la masse maigre et de l eau totale : augmentation concentration plasmatique des médicaments hydrosolubles (Morphine) Augmentation de la masse grasse : accumulation des médicaments lipophiles (BZD) Altération de la fonction rénale (risque d accumulation), mais ne contre-indique pas les antalgiques Diminution du taux d Albumine : augmentation de la fraction libre des AINS et des Salicylés (médicaments à forte fixation protéique) Diminution du débit sanguin hépatique (- 50% à 70 ans) : diminution effet de 1er passage hépatique (tricycliques) Diminution de l activité enzymatique du foie (phénytoïne)

4 TRAITEMENTS DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION PALIERS I et II ANTALGIQUES NON OPIOIDES ( Palier I ) : PARACETAMOL +++ : 0,5 g à 1 g /4 à 6 h, dose maxi : 4 g/j NEFOPAM ACUPAN* : 20 mg IM ou IVL/4 à 6 h, dose maxi : 120 mg/j OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) : CODEINE +++ DIHYDROCODEINE : DICODIN* LP 60 mg : 1/24 h à 1 toutes les 12 heures

5 CHLOHYDRATE DE TRAMADOL : dose maxi 400 mg/j non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères CONTRAMAL*, TOPALGIC* : gél à 50 mg PREDALGIC*, ZUMALGIC* : cps effervescents à 50 mg CONTRAMAL*, TOPALGIC*, ZAMUDOL*: cps LP 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg : CONTRAMAL*, TOPALGIC*: formes inj. à 100 mg/2 ml /4 h ASSOCIATIONS Paliers I et II CODEINE 10 à 50 mg + PARACETAMOL 300 à 600 mg CODOLIPRANE*, DAFALGAN-CODEINE*, KLIPAL*, EFFERALGAN-CODEINE* CHLORHYDRATE DE TRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg : IXPRIM*, ZALDIAR* : 1 à 2 cp /4 h, dose maxi 8 cp/j

6 PALIER III CHLORHYDRATE DE MORPHINE TITRATION : 0,08 mg/ kg / 4 h per os 0,04 mg/ kg / 4 h en SC 0,03 mg / kg / 4 h en IV ADAPTATION POSOLOGIQUE : En cas de douleurs aiguës ou d urgence, le renouvellement est possible au bout d 1 heure per os, de 30 min en SC ou de 10 min en IV, jusqu à une antalgie satisfaisante et sans effets indésirables. En cas d inefficacité des doses initiales, augmenter de 30 à 50% la dose par prise, après 2 demi-vies, soit 8 h, jusqu à la posologie efficace A L EQUILIBRE : Relais par forme orale à libération prolongée (LP) avec entredoses (ED) de forme LI d 1/10ème à 1/6ème de la dose quotidienne, jusqu à 6 fois/j, avec intervalle de temps minimal d 1 h obligatoire entre 2 entredoses. ADAPTATION DU TRAITEMENT DE FOND Si 1 à 2 ED/j Pas de modification du traitement Si 3 à 4 ED/j Augmentation de 30% de la dose de fond LP, puis recalculer les nouvelles ED (entre 1/10ème et 1/6ème de la nouvelle dose totale) Si 5 à 6 ED/j Augmentation de 50% de la dose de fond LP, en recalculant les nouvelles ED (1/10ème de la nouvelle dose totale)

7 SULFATE DE MORPHINE FORMES A LIBERATION IMMEDIATE (Pic d efficacité à 1h00 et durée d action de 4h00) ACTISKENAN* à 5, 10, 20 et 30mg gél/ 4h SEVREDOL* à 10 mg cp / 4 h ORAMORPH* sol. buv. à 10 mg/5 ml, 20 mg/1 ml, 30 mg/5ml et 100 mg/5 ml FORMES A LIBERATION PROLONGEE (Pic d efficacité à 4h00 et durée d action de 12h00) SKENAN* LP à 10, 30, 60 et 100 mg MOSCONTIN* LP à 10, 30, 60 et 100mg OXYCODONE OXYCONTIN* 5, 10, 20, 40, 80 mg - cp LP/12 h OXYNORM* 5, 10, 20 mg - gél LI / 4 h OXYNORMORO* 5, 10, 20 mg cp orodispersible LI / 4h OXYNORM amp 20 mg/2ml et 200 mg/20 ml, SC ou IV HYDROMORPHONE SOPHIDONE* 4, 8, 16 et 24mg gél LP/ 12 h FENTANYL Analgésie + rapide, + brève (15 min) et + puissante qu une entredose de MORPHINE, mais entredose à titrer Métabolisme hépatique FENTANYL* amp 100 µg /2mL et 500 µg /10 ml, par voie sublinguale (SL) pendant 10 min, ou SC ou IV SUFENTA* amp 250 µg/5ml en SL, SC ou IV ABSTRAL* 100, 200, 300, 400, 600 et 800 µg cp SL EFFENTORA* 100, 200, 400, 600 et 800 µg cp gingival INSTANYL* 50, 100 et 200 µg/dose pulvérisation nasale

8 FENTANYL TRANSDERMIQUE Absence de 1er passage hépatique Métabolisme hépatique : Cytochrome P450 Métabolites inactifs Excrétion rénale < 6% Demi-vie Adulte : 17 heures (13 à 22h00) Demi-vie Personne Agée : peut être > 30h00 A n utiliser qu après Titration initiale Stabilité des taux plasmatiques : 17 à 48h00 Stabilité cinétique : 3 jours Augmentation Cmax de 33%, si T augmente de 37 à 40 ou si canicule Risque de surdosage+++ DUROGESIC* : 12, 25, 50, 75, 100 µg/h PARAMETRES A SURVEILLER Toutes les 4 h les 1ers jours, puis 1 fois / équipe Efficacité Intensité de la douleur de fond et des pics Fréquence des pics Topographie de la douleur Tolérance Conscience Fréquence Respiratoire (doit être > 8/min) Myoclonies Exonération urinaire et fécale Nausées, hallucinations, confusion, agitation Déshydratation et insuffisance rénale

9 EQUIVALENCES THERAPEUTIQUES DES OPIOÏDES TABLE PRATIQUE D EQUIANTALGIE DES OPIOIDES FORTS dans la douleur cancéreuse par excès de nociception (CHU Grenoble - janvier 2010)

10 PALIERS II ET III MORPHINE P.O. = CODEINE / 10 CODEINE* : 30 mg 3 mg MORPHINE (M) MORPHINE P.O. = TRAMADOL / 10 ZAMUDOL* : 100 mg LP x 2 /j 10 mg LP x 2/j M PALIER III OXYCODONE = MORPHINE / 2 OXYCONTIN 20 mg x 2 /j SKENAN LP 40 mg x 2 /j DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2,4 1 patch à 12 µg/h ACTISKENAN 5 mg x 6 /j 1 patch à 25 µg/h SKENAN LP 30 mg x 2 /j SOPHIDONE* = MORPHINE PO / 7,5 SOPHIDONE 4 mg x 2 /j SKENAN LP 30 mg x 2 /j

11 FENTANYL* (µg) = MORPHINE PO (µg) x µg de FENTANYL* ACTISKENAN 10 mg SUFENTA* (µg) = MORPHINE PO (µg) x µg de SUFENTA* ACTISKENAN 10 mg ABSTRAL* - EFFENTORA* - INSTANYL* Pas d équivalence Titrer l interdose, selon le protocole de chaque galénique PER OS SC IV MORPHINE SC = MORPHINE PO / 2 SKENAN LP* 30 mg x 2/j 30 mg/24h de MORPHINE SC MORPHINE IV = MORPHINE PO / 3 SKENAN LP* 60 mg x 2/j 40 mg/24h de MORPHINE IV MORPHINE IV = MORPHINE SC x 2 / 3 60 mg /24h SC 40 mg /24h IV OXYCODONE SC et IV = OXYCODONE PO/2 OXYCONTIN* 10 mg x 2/j OXYNORM 10 mg/24h SC ou IV

12 COMMENT PASSER LE RELAIS ENTRE OPIOÏDES? MORPHINE PO/SC PO/IV MORPHINE PO LP MORPHINE SC ou IV Débuter l injection continue par seringue électrique (SE) ou pompe «Patient Controlled Analgesia» (PCA), 12h00 après la dernière prise orale. En cas de douleur aiguë paroxystique, injecter des entredoses. MORPHINE SC ou IV MORPHINE PO LP Dernière entredose SC ou IV, et/ou arrêt de la de la SE ou de la PCA et prise immédiate de la morphine à libération prolongée. En cas de douleur aiguë paroxystique, prise d entredose orale

13 MORPHINE FENTANYL* MORPHINE PO LI DUROGESIC* Pose du patch et prise simultanée d une entredose, puis systématiquement 4h00 et 8h00 plus tard. MORPHINE PO LP DUROGESIC* Prise de la dernière dose LP et pose simultanée du patch. MORPHINE SC ou IV DUROGESIC* Pose du patch et arrêt de la SE ou de la PCA 12h00 après. DUROGESIC* MORPHINE SC ou IV Enlever le patch et débuter le débit de la SE ou de la PCA par voie SC ou IV 12h00 après MORPHINE SOPHIDONE* MORPHINE PO LP SOPHIDONE* Prise de SOPHIDONE* 12h00 après, la dernière prise de MORPHINE LP. MORPHINE PO LI SOPHIDONE* Prises simultanées de SOPHIDONE* et de MORPHINE LI. SOPHIDONE* MORPHINE PO LP Diminution de 30 à 50 % de la dose prévue initialement et prise de MORPHINE LP 12h00 plus tard. MORPHINE SC ou IV SOPHIDONE* Prise de SOPHIDONE* et arrêt du débit de la SE ou de la PCA, 4h00 plus tard

14 M.E.O.P.A. MELANGE EQUIMOLAIRE D OXYGENE ET DE PROTOXYDE D AZOTE M.E.O.P.A. : KALINOX* MODE D ACTION : Action centrale sur les récepteurs morphiniques. Effet obtenu après 3 min d inhalation et maintenu en plateau. Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l arrêt de l inhalation. EFFET THERAPEUTIQUE Effet antalgique de surface Effet anxiolytique Action équivalente à 10 mg de MORPHINE SC Dr Françoise + 5 Escourolle-Peltier mg d HYPNOVEL* SC

15 INDICATIONS MEOPA ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) : Pansements d escarres, d ulcères ou de brûlures. Sondage vésical difficile. Extraction de fécalome. Toilette chez patients rétractés. Ponctions veineuses ou artérielles difficiles. Ponctions et biopsies. Soins dentaires CONTRE-INDICATIONS MEOPA FORMELLES Bulles d emphysème, Pneumothorax. Distension gazeuse abdominale. Hypertension intra-crânienne. Traumatisme de la face. RELATIVES : Phobie, Peur, Agitation PRECAUTIONS CHEZ PATIENTS SOUS : Opiacés Benzodiazépines ou Psychotropes

16 EFFETS SECONDAIRES MEOPA Nausées, Vomissements Ébriété, hilarité Paresthésies des extrémités et des lèvres Ressenti désagréable (mais importante sensibilité inter-individuelle) CORTICOIDES CO-ANALGESIQUES Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j Douleurs par compression ou infiltration d organe, jusqu à 3 mg/kg/j, si occlusion tumorale AINS : Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans Risque digestif x 9 si ATCD d Ulcère Majoration Insuffisance Rénale MYORELAXANTS ANTISPASMODIQUES CALCITONINE

17 TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ANTIEPILEPTIQUES Pour composante paroxystique, allodynies et décharges LYRICA* gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg à augmenter par paliers de 7 jours et à adapter à la fonction rénale. 30 < Cl < 60 ml/min : DI 75 mg et D max 300 mg 15 < Cl < 30 ml/min : DI 25 à 50 mg et D max 150 mg Cl < 15 ml/min : DI 25 mg et D max 75 mg NEURONTIN* gél 100, 300 et 400 mg, cp 600 et 800 mg, à augmenter par paliers quotidiens, à adapter à la fonction rénale RIVOTRIL* : V gouttes au coucher TEGRETOL* (Hyponatrémie, NFS à 1 mois)

18 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES POUR DOULEUR A FOND PERMANENT LAROXYL* : 10mg/j Brûlures Fourmillements TRAITEMENT DES DOULEURS PSYCHOGENES ANTIDEPRESSEURS ISRS : DEROXAT* ANXIOLYTIQUES SERESTA*, XANAX* à ½ vie courte BZD Confusion, Prévient l anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL* APPROCHES COMPORTEMENTALES Difficiles quand sujet non communiquant

19 CONCLUSION DOULEUR DU SUJET AGE : PEU EXPRIMEE, SOUS ESTIMEE ET INSUFFISAMMENT TRAITEE. A RECHERCHER PAR HETEROEVALUATION. A REEVALUER+++ SOUS TRAITEMENT ANTALGIQUE. SI BIEN PRISE EN CHARGE : ÉLEMENT CLE DE L AUTONOMIE. BIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUES ET LEURS EFFETS SECONDAIRES SAVOIR UTILISER LES ANTALGIQUES DE PALIER III