Souffrance foetale : sur quels critères décider de provoquer l accouchement?

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1 La souffrance partagée avec l obstétricien... Souffrance foetale : sur quels critères décider de provoquer? Analyse de l article de C.M. BILARDO et al RELATIONSHIP BETWEEN MONITORING PARAMETERS AND PERINATAL OUTCOME IN SEVERE, EARLY INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION C. M. BILARDO, H. Wolf, R. H. Stigter, Y. Ville, E. Baez, G. H. A. Visser, K. Hecher, UOG 24;13: Ecrire à : Dr C.M. BILARDO, Service d Obstétrique et de Diagnostic Prénatal H4-25, PO Box 227, 11 SE AMSTERDAM, Hollande. C.M.Bilardo@AMC.UVA.NL Mot clé principal Souffrance foetale Mots clés accessoires Accouchement provoqué Les signes de souffrance d'un foetus, avec retard de croissance, sont bien connus et leur aggravation va de pair avec la détérioration progressive de l état du foetus : le monitoring cardiaque, le Doppler ombilical, le Doppler cérébral, le Doppler du canal d Arantius présentent des modifications pathologiques bien établies. En revanche, les critères sur lesquels s'appuie un obstétricien pour décider un accouchement, par exemple pour provoquer une césarienne, ne sont pas clairement définis : les protocoles sont variables, d'un pays à l'autre, d'une région à l autre et, même, au sein de l'hôpital, d'un obstétricien à l'autre : l on parle de "faisceaux d'arguments", ce qui décrit bien la subjectivité de la décision. Effectivement, le risque de poursuivre la grossesse doit être mis en balance avec le risque de prématurité : l'age gestationnel, à cet égard, joue un rôle essentiel. BILARDO et al viennent de publier dans UOG un essai multicentrique prospectif dont 1'objectif était de préciser les modifications du Doppler de l'artère ombilicale, du ductus venosus, ainsi que les variations cardiaques en relation avec le devenir périnatal dans le retard de croissance intra-utérin précoce et sévère : il s'agissait d'un travail regroupant des Centres de gynéco-obstétrique comme celui de Hambourg, d'amsterdam, d'utrecht et de Londres. On y remarque la signature d Yves VILLE. 7 grossesses, avec foetus ayant un retard de croissance intra-utérin marqué et dont l'accouchement a été provoqué entre 26 et 33 SA, par suite d'un monitoring cardiaque inquiétant, ont bénéficié d un Doppler fœtal à plusieurs reprises, avec mesure de l index de pulsatilité de l'artère ombilicale et du ductus venosus. Le suivi de ces 2 indicateurs Doppler a été pratiquement hebdomadaire mais, le fait important, est qu'il y a tou eu une mesure dans les 24 heures qui ont précédé l'accouchement. Les Auteurs ont choisi comme critères d'anomalies : ou bien le flux reverse, ou bien le flux absent ou, encore, la valeur de l'index de pulsatilité supérieur à 2 écarts standards ; le seuil de 3 écarts standards a été également évalué. Le devenir défavorable de la grossesse a été considéré comme mauvais dans 3 cas : 1. en cas de décès périnatal, 2. en cas d'hémorragie cérébrale de grade au moins égal à II, 3. en cas de dysplasie bronchopulmonaire. Cette méthodologie a permis de corréler ces différents critères et leur devenir, ainsi que de calculer la valeur prédictive positive de chacun des critères susceptible d annoncer un mauvais pronostic. On a comparé la valeur prédictive des Doppler de l'artère ombilicale et du canal d'arantius, selon le moment ou on les a mesurés : (1) plus de 2 mois avant l'accouchement, (2) plus de 15 et, enfin (3) la veille de 1'accouchement. Les résultats sont très clairs : Pour 52 foetus, en définitive, il n'y a pas eu de problème majeur et, pour 18 d'entre eux, il y a eu soit décès néonatal, soit hémorragie cérébrale, soit dysplasie broncho-pulmonaire. Seuls les index de pulsatilité de 1'artère utérine et du Doppler veineux ont été significativement plus élevés dans le groupe des 18 foetus où 1'on a constaté une pathologie et, naturellement, avec un monitoring. En revanche, lorsque la mesure a été effectuée plus de 2 avant l'accouchement (entre 2 et 7 ) seul 1'index de pulsatilité du ductus venosus a été plus élevé. Les Auteurs concluent donc que la pathologie néonatale est prédite par l'index de pulsatilité défavorable du ductus venosus, dans les 24 heures qui précèdent l'accouchement : le risque est augmenté de 3 fois lorsque 1'index de pulsatilité est supérieur de 2 écarts types à la valeur normale et le risque est augmenté de 11 fois, lorsque 1'index de pulsatilité est augmenté de 3 écarts standards.

2 Figure 1. Index de pulsatilité chez les prématurés dont l évolution sera sensiblement normale (couleur bleue) et des prématurés qui présenteront une évolution fâcheuse (couleur rouge) La comparaison des deux groupes montre bien l augmentation progressive de la pulsatilité du canal d Arantius dans tous les groupes et, lorsque la grossesse avance, même si la différence n est pas statistiquement significative. Chez les prématurés à évolution défavorable, l augmentation est en moyenne de 1 écart type 11 avant, de 3 écarts types 4 avant et de 6 écarts types la veille de. L obstétricien n a pas tenu compte du canal d Arantius pour décider la césarienne : 27 sur 33 grossesses pour le premier groupe aux environs de 27/28 SA avec un poids moyen de 63 gr ; 36 césariennes sur 37 pour le groupe 31/32 SA avec un poids moyen de 97 gr. Celui-ci s appuie, comme à l accoutumée, sur le poids fœtal, la courbe de croissance, la pathologie maternelle éventuellement coexistante et le sentiment des parents. Le nombre de foetus présentant un index de pulsatilité supérieur à 2 ou à 3 est également très significatif. Index de pulsatilité du d Auteurs et année de l'étude Bilardo et al (24) Muller et al (22) -5 Figueras et al (23) Hofstaetter et al (22) Entre 14 et 8 Entre 7 et 2 Nombre de avant Tableau 1. Sélection de 6 études du retour veineux foetal : valeurs pronostiques Doppler Nombre de foetus Décès après la Morts foetales in utero examinés naissance Décès totaux normal 33 foetus Aucun 54 foetus 11 foetus normal 23 foetus Aucun Aucun Aucun 12 foetus 2 foetus 3 foetus 5 foetus normal 31foetus Aucun 1 foetus 1 foetus 27 foetus Aucun 7 foetus 7 foetus normal 9 foetus Aucun Aucun Aucun 28 foetus 12 foetus 15 foetus 27 foetus normal 71 foetus Aucun 1 foetus 1 foetus Baschat et al (2) 5 foetus 11foetus 18 foetus 29 foetus Ozcan et al (1998) TOTAL : Sur 357 fœtus étudiés normal 14 foetus Aucun 2 foetus 2 foetus 5 foetus 1 foetus 4 foetus 5 foetus normal 181 foetus 37 morts foetales in utero 51 décès après la naissance 88 décès avant et après la naissance 176 foetus Résultats adaptés par Jean-Marie BOURGEOIS. Ces 6 études ont été choisies compte tenu de leurs résultats positifs en faveur du canal d'arantius.

3 Figure 2. Index de pulsatilité de l artère ombilicale En bleu on note les nouveau-nés (ou fœtus) dont l évolution sera sensiblement normale. En rouge, les nouveau-nés dont l évolution sera défavorable. Index de pulsatilité de l artère ombilicale Entre 14 et 8 Entre 7 et 2 Nombre de avant D après les travaux de C.M. BILARDO et al, UOG 24;13: L'âge gestationnel compte, bien entendu : c'est un facteur important dans le pronostic, puisqu'il s agit, par définition, d'un risque de prématurité excessive. Lorsque l'index de pulsatilité est mesuré entre 2 et 7 avant 1'accouchement et qu'il est supérieur à 2 écarts standards, le risque est de 3 fois. Enfin, lorsque l'index de pulsatilité est mesuré plus de 8 avant 1'accouchement, avec une valeur supérieure à 2 écarts standards, 1'augmentation de risque est de 3,9 fois. Ainsi donc, les Auteurs concluent que 1'évaluation de 1'index de pulsatilité du canal d'arantius est le critère le plus fiable d'un devenir défavorable pour une pathologie périnatale grave. Cette mesure devient utile et devrait entrer dans la décision de provoquer 1'accouchement chez un fœtus, en cas de retard de croissance intrautérin. Cette décision s'appuie, dans la plupart des Centres, sur le poids fœtal, la courbe de croissance, la pathologie maternelle éventuellement coexistante, et le sentiment des parents. La fréquence cardiaque a été analysée par le système informatique Sonicaïd qui calcule les variations à court terme à partir de la différence des intervalles de la fréquence cardiaque sur des périodes de 3,75 secondes, après exclusion des décélérations. Les variations cardiaques, à court terme, sont exprimées en millisecondes. Si l'index de pulsatilité de l'artère ombilicale est supérieur au 95 ème percentile, le monitoring est réalisé une fois par semaine. Si le Doppler cérébral est, à son tour, atteint et inférieur au 5 ème percentile, la redistribution du débit sanguin fait indiquer un monitoring 2 fois par semaine. Enfin, si le Doppler du ductus venosus est également (index de pulsatilité supérieur au 95 ème percentile pour l'age gestationnel) le monitoring est réalisé chaque jour. De même, si le monitoring cardiaque montre un résultat inférieur à 5 millisecondes, le monitoring devient hebdomadaire. La comparaison des 2 groupes montre l'augmentation progressive de la pulsatilité du canal d'arantius dans tous les groupes, même si la différence n'est pas statistiquement significative. La différence devient significative lorsque 1'augmentation de la pulsatilité du canal d Arantius dépasse 6 écarts types (colonne de droite du tableau 1) ; chez les prématurés, à évolution défavorable, l'augmentation est de 1 écart type 11 avant 1'accouchement, de 3 écarts types 4 avant

4 1'accouchement, et de 6 écarts types, la veille de l'accouchement. L'obstétricien n'a pas tenu compte de la valeur du canal d'arantius pour décider de la césarienne (27/33 grossesses pour le 1 er groupe, aux environs de 27/28 SA, avec un poids moyen de 63 grammes) ; 36 césariennes sur 37 pour le groupe de 31/32 SA, en moyenne, avec un poids de naissance de 97 grammes. Figure 3. Le monitoring cardiaque La fréquence cardiaque a été analysée par le système informatique Sonicaïd qui calcule les variations à court terme à partir de la différence des intervalles de la fréquence cardiaque sur des périodes de 3,75 secondes après exclusion des décélérations. Les variations cardiaques à court terme sont exprimées en milliseconde. Si l index de pulsatilité de l artère ombilicale est supérieure au 95 ème percentile un monitoring est réalisé une fois par semaine. Si le Doppler cérébral est à son tour atteint, inférieur au 5 ème percentile, la redistribution du débit sanguin fait indiquer un monitoring deux fois par semaine. Enfin, si le Doppler du ductus venosus est également, l index de pulsatilité est supérieur au 95 ème percentile pour l âge gestationnel, le monitoring est réalisé chaque jour. De même si le monitoring cardiaque montre un résultat inférieur à 5 millisecondes. Certes, à nouveau, on voit bien la diminution progressive de la valeur de la variation à court terme qui se rapproche des fatidiques 3 millisecondes mais la signification statistique n a pas été atteinte : En d autres termes, le pronostic du prématuré n est pas dépendant de façon prouvée du résultat du monitoring. Qui plus est, le travail n est naturellement pas randomisé et un biais est presque obligatoirement inclus dans les différents résultats de cette étude. En effet, selon les différents critères, ne serait-ce que l absence marquée de mouvement et le profil biophysique du foetus que tout échographiste peut réaliser ou non le résultat du Doppler peut être influencé par ces autres informations ne serait-ce que par la maladie maternelle préexistante, le poids, la courbe de croissance Néanmoins, la signification statistique du canal d'arantius atteint un niveau de preuve suffisamment fort pour que l on puisse considérer comme pratiquement acquis ce fait. Reste à réaliser un essai multicentrique et randomisé comme le concluent les Auteurs. Monitoring cardiaque Millisecondes Entre 14 et 8 Entre 7 et 2 Nombre de avant D après les travaux de C.M. BILARDO et al, UOG 24;13:

5 EN PRATIQUE, ON RETIENDRA QUE Le rôle du Doppler ombilical, tout comme celui de l'artère utérine, est, essentiellement, de reconnaître, parmi les foetus de petit poids pour l'age, y compris les foetus normaux, ceux qui présentent un retard de croissance (RCIU), par suite d'une insuffisance placentaire. Le Doppler ombilical est normal chez les foetus qui sont seulement des foetus de petits poids pour l'âge, mais normaux (ce ne sont pas des RCIU). 2. Néanmoins, le Doppler ombilical n'est pas le test qui reflète au mieux la souffrance foetale (le «mal être global foetal»). La valeur du Doppler ombilical ne tient pas compte de l'ensemble des réactions physiologiques du foetus à l'insuffisance placentaire (notamment cardiaque) et ne permet pas donc pas de prévoir, de façon fiable, le devenir périnatal. 3. Le Doppler du canal d'arantius identifie parmi les foetus avec RCIU (croissance e + souffrance foetale) ceux qui sont à haut risque d'évolution défavorable. 4. Le Doppler du canal d Arantius est particulièrement efficace pour détecter les RCIU à haut risque lorsqu'il est réalisé près de l'accouchement (1 semaine avant, par exemple). 5. L'information apportée par le canal d'arantius est indépendante de celle apportée par le Doppler artériel ombilical. 6. L'augmentation progressive du Doppler du canal d'arantius a une valeur pronostique précise : elle reflète la détérioration de l'état fœtal et, par conséquent, le risque d évolution défavorable (certes, 1'âge gestationnel est un facteur également majeur de ce risque). 7. Un bémol : l échographiste mesure le canal d Arantius mais peut être influencé par les autres informations qu il recueille ; les travaux actuels ne peuvent donc être considérés comme des preuves définitives, puisqu'un biais est possible ; il n'y a pas de randomisation. Le moment est venu d un essai multicentrique et contrôlé. Références de cet article disponibles sur demande