Prise en charge des tumeurs endocrines pancréatiques < 2 cm Pour une surveillance L de Calan

Transcription

1 Prise en charge des tumeurs endocrines pancréatiques < 2 cm Pour une surveillance L de Calan Service de chirurgie digestive, endocrinienne et de transplantation hépatique Hôpital Trousseau, Tours cedex 9

2 Cadre du débat Tumeurs endocrines pancréatiques (TEP). < 2 cm (T1) (TNM, UICC). non fonctionnelles. non métastatiques Sd de prédisposition héréditaire (< 5 %) Sporadique +++ découverte fortuite incidentalome pancréatique endocrine

3 TEP avec Sd de prédisposition héréditaire NEM (TEP 80 %) Maladie de von Hippel Lindau (Cystadénomes, TEP %) Neurofibromatose de type I (TEP < 5 %)

4 TEP et NEM 1 TEP < 2 cm non fonctionnelle pas d indication opératoire A contrario, chirurgie si:. TEP > 2 cm. ou dont la taille augmente. ou présence d adénopathies. ou TEP fonctionnelle RCP RENATEN avec un chirurgien ayant une expertise dans la NEM 1 (thésaurus national de cancérologie digestive, mai 2011)

5 TEP sporadiques et abstention chirurgicale thésaurus national de cancérologie digestive, mai / TEP < 2 cm tête pancréas, non énucléable, peut être surveillée si: 1/ certitude diagnostique 2/ TEP non fonctionnelle 3/ TEP bien différenciée (G1 et G2) (biopsie sous échoendoscopie, octréoscan positif, prise de contraste importante précoce au temps artériel TDM/IRM) 2/ Ne pas opérer si risque opératoire «trop élevé»

6 Tumeurs endocrines grade tumoral (ENETS) Grade G1 Indice mitotique (pour 10 CFG) 2 Indice de prolifération Ki67 (%) 2 G G3 > 20 > 20

7 Tumeurs endocrines classification OMS 2010 Dénomination OMS Grades tumeur neuroendocrine différenciée tumeur neuroendocrine différenciée G1 G2 carcinome neuroendocrine peu différencié G3 carcinome mixte adénoneuroendocrine

8 TEP sporadiques et abstention chirurgicale thésaurus national de cancérologie digestive, mai / TEP < 2 cm tête pancréas, non énucléable, peut être surveillée si: 1/ certitude diagnostique 2/ TEP non fonctionnelle 3/ TEP bien différenciée (G1 et G2) (biopsie sous échoendoscopie, octréoscan positif, prise de contraste importante précoce au temps artériel TDM/IRM)

9 TEP sporadiques et abstention chirurgicale TEP < 2 cm: abstention chirurgicale et suivi échoendoscopie ou IRM (si bien visible par cet examen) à défaut par TDM (tenir compte du risque d irradiation à long terme) le rythme du suivi n est pas défini (thésaurus national de cancérologie digestive, mai 2011

10 TEP sporadiques et abstention chirurgicale 2/ «Ne pas opérer si risque opératoire trop élevé» (thésaurus national de cancérologie digestive) analyse balance bénéfices-risques chirurgie pancréatique La chirurgie du pancréas a. une mortalité post-opératoire (< 5 %). une morbidité postopératoire (fistule pancréatique +++)

11 TEP sporadiques et chirurgie Pancréatectomies réglées. DPC. pancréatectomie gauche (+/- conservation rate) Pancréatectomies limitées. énucléation. pancréatectomie médiane. résection du crochet Cœlioscopie possible (énucléation, pancréatectomie gauche)

12 TEP sporadiques et chirurgie Pancréatectomies limitées (énucléation, pancréatectomie médiane, résection du crochet). techniquement difficiles. morbidité post-op > pancréatectomies réglées (fistules pancréatiques +++)

13 Définition des fistules pancréatiques (FP) classification de Bassi FP: présence d un liquide de drainage ou de ponction, à partir du 3ème jour postopératoire, quel que soit sa quantité, avec un taux d amylase dans le liquide > 3 fois celui de la limite supérieure taux sérique normal (Bassi et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group definition. Surgery 2005;138:8-13.)

14 Gravité des fistules pancréatiques (FP) classification de Bassi grade de la FP A B C état clinique bon moyen altéré TDM normal anormal anormal reprise chirurgicale non non oui sepsis non non oui décès du à la FP non non oui (Bassi et al. Surgery 2005;138:8-13.)

15 Résultats de la chirurgie des TEP sporadiques N incidentalome PL PR mortalité morbidité PL/PR PL/PR (taille médiane 3 % > 0 75 % > 57 % 1,7 cm) PL: pancréatectomie limitée (énucléation, pancréatectomie médiane) PR: pancréatectomie réglée (DPC, pancréatectomie gauche) (Chérif et al. JFHOD 2011)

16 Conclusion (1) incidentalome endocrine pancréas < 2 cm abstention chirurgicale possible à condition d être certain du diagnostic TEP bien différenciée (G1, G2) TEP non fonctionnelle analyser la balance bénéfices-risques +++ (la chirurgie d exérèse pancréatique a une morbiditémortalité, même dans les équipes entrainées)

17 Conclusion (2) incidentalome endocrine pancréas < 2 cm potentiel évolutif inconnu surveillance: pas de protocole validé dossier à discuter en RCP régionale RENATEN (Réseau TENPATH) (thésaurus national de cancérologie digestive, mai 2011)