UE Accouchement

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1 UE Accouchement 2.1- Le travail 2.2- La naissance 2.3- La délivrance 2.4- Le post-partum immédiat Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo La période de délivrance Définition Délivrance : période au cours de laquelle le placenta se décolle puis est expulsé hors de la filière génitale maternelle. Physiologiquement, elle comporte plusieurs phases : - une phase de rémission - une phase de migration i - une phase d expulsion - une phase d hémostase physiologique. Les risques de cette période: - le défaut de décollement - la rétention placentaire - l hémorragie maternelle plus rarement, l inversion utérine. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo Phase de rémission Pendant 10 mn environ, les contractions utérines s interrompent, le placenta est encore accroché au fond utérin et le cordon pend à la vulve. La mère se repose de ses efforts expulsifs et découvre son enfant. Aujourd hui les protocoles prévoient de diriger la délivrance grâce à des médicaments ocytociques, pour limiter la phase de rémission, accélérer le décollement et la migration, limitant ainsi le risque d hémorragie. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 3 1

2 Phase de migration Sous l effet de la reprise des contractions, un clivage apparaît entre l utérus et le placenta. Les vaisseaux maternels, qui traversent la paroi de l utérus pour irriguer le placenta, se trouvent alors ouverts. Du sang maternel s écoule ainsi derrière le placenta et constitue un hématome. Cet hématome grossit rapidement et contribue à pousser le placenta vers le col utérin. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo Phase d expulsion du placenta Le placenta est expulsé hors de la filière génitale maternelle sous l effet : - des contractions ; - de la poussée par l hématome ; - des éventuels efforts expulsifs de la mère ; - voire d une poussée sur le fond utérin à travers la paroi abdominale. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo Phase d hémostase physiologique Grâce au maintien des contractions après la délivrance, l utérus se rétracte et l hémostase physiologique est assurée. Ses fibres musculaires enserrent les vaisseaux qui traversent le muscle et atteignent la zone d insertion placentaire de la muqueuse utérine. Le débit sanguin, parvenant à la plaie placentaire, est alors diminué et l hémorragie est ainsi évitée. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 6 2

3 Examen des annexes foetales Cet examen systématique du placenta permet de détecter une rétention partielle de placenta ou de membranes. Attention! Tout élément retenu dans l utérus : - constitue un milieu de culture idéal, un risque infectieux majeur pour la mère; - gêne la rétraction utérine un risque hémorragique pour la mère. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 7 Examen de la face foetale : - Normalement : insertion centrale du cordon ; - Normalement : insertion périphérique des membranes ; - Recherche de kystes ou abcès ; - Recherche d une imbibition méconiale des membranes et/ou du cordon Face Fœtale Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 8 Face Maternelle Examen du placenta : - Vérification de la présence de l ensemble des cotylédons; - Recherche de calcifications; Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 9 3

4 Examen des membranes : - reconstitution de la poche des eaux - Présence de l ensemble des membranes Examen du cordon : - vérification de la présence de 3 vaisseaux: - absence de nœud - longueur Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 10 Exemple d anomalies sur un placenta : - placenta bi-partita = en 2 parties - insertion vélamenteuse du cordon = sur les membranes Risque d hémorragie fœtale cataclysmique si rupture d un vaisseau courant sur les membranes! Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 11 UE Accouchement 2.1- Le travail 2.2- La naissance 2.3- La délivrance 2.4- Le post-partum immédiat Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 12 4

5 2.4- Le post-partum immédiat Définition! Post-partum : période qui suit immédiatement l accouchement. Cette période nécessite une surveillance rapprochée de la mère et de l enfant du fait: - des risques d hémorragie maternelle - de détresse respiratoire néonatale - d hypothermie néonatale - de troubles métaboliques néonataux Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo Surveillance de la mère DANGER Pourquoi? En France, les morts maternelles évitables sont principalement dues à des hémorragies de la délivrance détectées trop tardivement ou avec des prises en charges inadéquates. En France (INVS Etude publiée en Janv 2010) 9,6 morts maternelles / naissances dont 50% évitables!!! 16 rang européen Taux plus fort en IDF et dans les DOM - TOM er rang européen - de natalité : naissances en 2008 ; - de indicateur de fécondité : supérieur à 2. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo INVS La mortalité maternelle en France : bilan Bulletin épidémiologique hebdomadaire n janvier 2010 Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 15 5

6 La surveillance rapprochée de la mère est impérative dans le post-partum pour diminuer ces morts évitables. Elle devra être réalisée malgré les prétentions de la mère à un repos légitime après tant d efforts. L hémorragie de la délivrance peut rapidement s aggraver et les pertes sanguines être équivalentes à celles dues à une plaie de l artère fémorale. DANGER Attention! La mort par hémorragie de la délivrance ne fait pas de bruit! La femme s endort et ne se réveille jamais! Alors que vous l avez laissée dormir pour récupérer de son accouchement, sans la surveiller, vous retrouverez la femme, baignant dans une mare de sang, exsangue et morte! Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 16 Durée La durée habituelle de cette surveillance rapprochée est de: - 2 heures pour un - 3 heures pour un accouchement accouchement sans avec analgésie péridurale, du fait analgésie péridurale de la vasodilation induite, favorisant les saignements. Voir les références HAS Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 17 Eléments La surveillance porte sur : - des paramètres généraux et - des éléments spécifiques. Conscience, coloration Pouls et Tension artérielle Saignements par voie vaginale Rétraction utérine Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 18 6

7 Surveillance du nouveau-néné Elle vise à s assurer de : -de la pérennité de l adaptation cardio-respiratoire -de la régulation de la température -du début de l alimentation -de l absence de signes d infection Elle porte sur : -la coloration - la respiration - le comportement - le tonus - la tétée - la température Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 19 Conclusion Une grossesse peut se passer le mieux du monde, rien ne présage de son issue favorable. L accompagnement et la surveillance du travail doivent permettre de dépister toute anomalie qui pourrait avoir des conséquences sur le devenir fœtal et / ou maternel. La pratique de l accouchement nécessite des gestes appropriés et une bonne compréhension de la mécanique obstétricale. L examen du placenta et la surveillance du post-partum immédiat sont indispensables pour lutter contre les morts maternelles évitables. L accueil de l enfant doit être préparé en envisageant toutes les difficultés d adaptation cardio-respiratoire. Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 20 Pour en savoir plus : 1- ANAES Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : Evaluation de la tenue du partogramme Janvier Direction générale de la santé Rapport sur la mortalité maternelle Juillet HAS Hémorragies du post-partum immédiat Recommandations professionnelles Novembre HAS L expression abdominale durant la 2 ème phase de l accouchement Recommandations ons professionnelles- onnelles janvier HAS Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d aménorrhée Recommandations professionnelles- Avril J LANSAC, G MAGNIN Obstétrique pour le praticien Masson 5 édition INVS La mortalité maternelle en France : bilan Bulletin épidémiologique hebdomadaire n janvier 2010 Patricia GHILARDI Sage femme cadre supérieur Ecole de sages femmes de Bordeaux 15/11/2010 Diapo 21 7