«Advanced CardiacLife Support»: Réanimation cardio-pulmonaire médicalisée Recommandation Dr. Ivana PENIAK SAU-SAMU-SMUR CHU NANCY

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1 «Advanced CardiacLife Support»: Réanimation cardio-pulmonaire médicalisée Recommandation 2010 Dr. Ivana PENIAK SAU-SAMU-SMUR CHU NANCY

2 Réanimation respiratoire FiO2 100% Pas de préférence pour une IOT ou technique alternative, MAIS intubation < 10 sec Vérification de la sonde d intubation: Expansion thoracique bilatlors de l insufflation Ausculationpulmonaire

3 Optimisation des compression thoracique Valve d impédence respiratoire : Limite entrée d air intrapulmonaireentre 2 compressions thoraciques diminution de la pression thoracique et augmentation du retour veineux Amélioration des RACS mais pas d amélioration en terme de survie LUCAS: Compression externe avec ventouse pas d efficacité chez l homme AutoPulse: Amélioration hémodynamique Controverse sur la survie Coup de poing thoracique: Uniquement dans un milieu médical, chez patient scopé

4 Les drogues Abord vasculaire: VVP Voie osseuse Adrénaline: Amélioration du pronostic immédiat Jacobs I. Placebo vs adresnaline in cardiac arrest. The PACA Trial. Congress of American Heart Association, novembre Dose optimale non connue Asystolie : 1 mg d adré/ 3-5 min FV/TV: 1 mg adréaprès 3 choc Anti-arythmiques: Amiodarone> lidocaïne: survie àcourt terme 300 mg Amiodarone en Bolus si persistance TV/FV après 3 chocs Magnésium: Pas d amelioration de la survie, uniquement dans les torsades de pointes Bicarbonates :hyperkaliémie, intox aux ADT L atropine: non recommandée Fibrinolytiques: uniquement si EP aigue

5 Réanimation post RCP Maintien d une normocapnie et normoxie TA suffisante avec expansion volémique+ drogues vasoactives Contrôle de la glycémie Hypothermie induite précocement étendue à tous les comas post anoxiques. Objectifs : T pendant heures

6 Points essentiels La qualité des compressions thoraciques et la limitation de ses interruptions sont primordiales également au cours de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) médicalisée. L intérêt du coup de poing thoracique précordial est remis en question. L intubation endotrachéale doit être réalisée avec un minimum d interruption des compressions thoraciques ( 10 secondes) : sa réalisation n est donc souhaitable que par un personnel entraîné. L injection de drogues par voie endotrachéale n est plus recommandée. La seule alternative à la voie veineuse est dorénavant la voie intra-osseuse. En cas d asystole ou de rythme sans pouls (RSP), 1 mg d adrénaline doit être injecté le plus précocement possible puis répété toutes les 3-5 minutes (soit tous les 2 cycles de RCP). En cas de fibrillation ventriculaire (FV), l injection doit être faite seulement après le 3e choc électrique inefficace au moment de la reprise des compressions thoraciques, l amiodarone, à la dose de 300 mg étant également injectée après échec du 3e choc. L atropine n est plus recommandée à titre systématique en cas d asystole ou de RSP. L intérêt du monitorage de la capnographie au cours de la RCP médicalisée est souligné par les experts, de même que celui de l échocardiographie dans la recherche de causes curables.

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8 Les traumatisme thoraciques: Comment les ventiler? Quand faut il drainer?

9 Introduction 25 % de DC chez les polytraumatisés Rarement isolés Lésion évolutive : 25% des trauma s aggravent secondairement Mécanismes lésionnels: Recherche d une haute vélocité Lésion par projectile: fragmentation du projectile et «trajets secondaires»

10 Stratégie ventilatoire Maintien d une ventilation spontanée VNI: Contre indication: doute sur PTX, plaie soufflante

11 Drainage thoracique Indication: tolérance clinique Hémothorax de faible abondance ( cc), sans instabilité cardiovasculaire: surveillance radiologique Hémothorax de plus grande abondance mais bien toléré: drainage après bilan iconographique. Indication: impossibilité de résorption spontanée, altération de l oxygénation du aux troubles ventilatoires induits Hémothorax massif avec instabilité HD: drainage associé à une expansion volémique Site de drainage: Voie latérale : ant. gd pectorale, post. bd lat du gd dorsal, ht: 3 ème EIC, bas 5 ème EIC Voie ant. : surtout pur PTX

12 Points essentiels Le traumatisme thoracique représente la seconde cause de mortalité en traumatologie. Le traumatisme thoracique doit être considéré comme une lésion évolutive et donc bénéficier d une réévaluation en raison de la multiplicité de ses composantes. La stratégie thérapeutique comporte plus fréquemment le maintien de la ventilation spontanée notamment grâce au développement des techniques de ventilation non invasive et d anesthésie locorégionale. Le recours à la ventilation non invasive doit comporter un respect strict de critères d indication, de contre-indication, d efficacité et d arrêt éventuel de la technique afin de préserver une balance bénéfice/risque positive. La stratégie de ventilation mécanique reprend les principes de «ventilation protectrice».

13 La thrombopénie aux urgences

14 Définition Plaquettes < 150 G/L, PTI < 100 G/L Hémorragie sévère < G/L 2 mécanismes: Périphériques: consommation, destruction, séquestration Centrales: défaut de production Principale cause: PTI

15 Diagnostic Eliminer une situation d urgence qui n est pas une PTI: Purpura fulminans: pupura hyperthermique CIVD: sepsis sévères, leucémies aiguës myéloblastiques, cancers métastasés MAT: thrombopénies + anémie hémolytique, contexte de SHU Gravité: présence d hemorragie Examens complémentaires: TQ, TCA, Fibri NF, plaquettes Myélogramme: non en urgence sauf si âge > 60ans, diagnostic incertain de PTI

16 Traitement Corticothérapie Immunoglobuline intraveineuse: forme sévère de PTI Perfusion de plaquettes: causes centrales

17 Points essentiels Une thrombopénie est sévère en cas de syndrome hémorragique clinique. Les deux diagnostics àéliminer sont CIVD microangiopathiethrombotique. Le diagnostic le plus fréquent est celui du Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) qui est une maladie auto-immune dans laquelle les plaquettes sont détruites par des auto-anticorps principalement dans la rate. Le PTI est soit primaire soit secondaire, les causes principales étant les infections virales aiguës ou chroniques (VIH, VHC), le lupus et les causes iatrogènes. Dans la majorité des cas, le diagnostic est clinique devant un syndrome hémorragique isolé. Le myélogramme est nécessaire pour le diagnostic en urgence dans les cas suivants : le patient a plus de 60 ans, il existe un syndrome tumoral clinique, il existe des cellules anormales sur le frottis sanguin, il existe une anémie et/ou une leucopénie associée inexpliquée. Le traitement de première ligne est la corticothérapie mais la présence d hémorragies muqueuses (buccales++) justifie l utilisation des immunoglobulines intraveineuses qui est le traitement qui entraîne la remontée la plus rapide des plaquettes.