Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure du rectum. Pr Arnaud Alves Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU CAEN

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1 Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure du rectum Pr Arnaud Alves Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU CAEN

2 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES reconnaître et comprendre les mécanismes et les conséquences fonctionnelles des résections coliques ou rectales. connaître leur prise en charge des complications

3 CONFLITS D INTÉRÊT: aucun

4 Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie CS CST + AIS CTT + AIR Selles diurnes 2(1-3) 3(2-4)* 3,3+/-2,2 2,3+/-2,2 Selles nocturnes 0 1(0-1)* 20% 4(3-8)* 4,3+/-2,9 2,8+/-1,5$ 1(1-2)* 40% Régime 24% 41%* 56%* Incontinence diurne 17% 29% 32%* Impériosité 2,8% 2,4% 1,8% Ralentisseurs du transit 0% 2,4% 20%* You YN, et al. Dis Colon Rectum Duclos J, et al. Colorectal Dis Manceau G, et al. Colorectal Dis 2013,

5 Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie Facteurs de risque Longueur du tube restant <20 cm Les MICI Que faire en cas de mauvais résultat ou d aggravation? Éliminer une sténose anastomotique Dilatation endoscopique Éliminer une récidive de la maladie Récidive rectale de la maladie de Crohn: 58 et 83% à 5 et 10 ans Intérêt des probiotiques? Amélioration chez près 2/3 patients Ambrosetti P, et al. Dis Colon Rectum Cattan P, et al. Br J Surg Ohigashi S, et al. Surg Today 2011.

6 Séquelles digestives après résection antérieure Une diminution de la pression anale de repos, due au traumatisme direct du sphincter interne La pince mécanique utilisée pour l anastomose La mucosectomie appuyée lors de la réalisation d une ACA la résection subtotale ou totale du sphincter interne. Une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur, témoignant d un trouble de la sensibilité rectale Une réduction de la compliance et de la capacité rectale Une atteinte du système nerveux autonome soit par atteinte directe, soit par étirement Alves A. Gastroenterol Clin Biol Ziv Y, et al. Tech Coloproctol 2013.

7 Le syndrome de résection antérieure Sur le plan clinique une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne (poly-exonération par 24h) un fractionnement des selles (c est-à-dire l émission répétée de plusieurs selles en quelques heures, imposant parfois au patient d aller à la selle 4 à 5 fois en une à deux heures de temps) des troubles de la continence avec fuites de gaz ou souillures minimes, pouvant aller jusqu à une incontinence aux selles très invalidante une impériosité, c est-à-dire l impossibilité de se retenir plus de quinze minutes quand survient la sensation de besoin Score validé : LARS score Emmertsen KJ, et al. Ann Surg Oncol 2012

8 Séquelles digestives en chiffres Séquelles 4 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 5 ans Digestives Nombre de 3.5 à à à 5 2 à à 4 selles / 24h Incontinence Gaz Selles liquides 26% 26% 19% 16-71% 12% 9-72% 55% 32% Selles solides 12-22% 12-48% 5-50% 26% 15% Impériosités 25-77% 17-67% 13-93% 28-58% 29-74% 63% Evacuation incomplète 36-83% 33-78% 7-75% 21-53% 25-30% Scheer As, et al. Dis Colon Rectum Bryant CLC, et al. Lancet Oncol 2012.

9 Syndrome de résection antérieure : 50 à 60% à 2 ans; sévère chez un malade sur 3 études sexe âge Hauteur tumeur RTT ETM Absence réservoir Hauteur ACR FA Bregendahl F jeune Chen <75 + Ekkaraat + < 5 cm Carrillo + + Juul Juul + + < 5 cm Ihn + < 5 cm Bondeven + Facteurs de risque indépendants dans les études ayant utilisé la LARS score

10 Et les autres facteurs? La résection inter-sphinctérienne Continence correcte 50%; impériosité 25%; fragmentation 50-75% Un réservoir colique Amélioration significative des résultats Pas de différence réservoir en J versus ALT versus coloplastie transverse Voie d abord Pas d influence Sepsis pelvien Résultats discordants Martin ST, et al. Br J Surg Denost Q, et al. Dis Colon Rectum Hûttner FJ, et al. Br J Surg Mongin C, et al. Int J Colorectal Dis 2014.

11 Que faire devant des séquelles digestives Éliminer Une sténose anastomotique, une récidive locale Proposer une prise en charge multimodale Obtention de la vacuité du réservoir colique Lavements, irrigations, ralentisseurs du transit Rééducation pelvi-périnéale, biofeedback, électrostimulation Amélioration significative du score de Wexner Neuro-modulation des racines sacrées Amélioration chez 75% des patients Solution ultime: la stomie définitive 11% à 1 ans et 22% à 10 ans Visser WS, et al. Ann Coloproctol Ramage L, et al. Colorectal Dis Celerier B, et al. Colorectal Dis 2015.

12 Les séquelles génitourinaires: respect du SNA!!! Atteinte du : incontinence urinaire, anéjaculation éjaculation rétrograde Atteinte du para : troubles de la vidange vésicale, impuissance 1 fibres ortho-sympathiques 2 plexus hypogastrique supérieur 3 nerfs hypogastrique 4 nerfs érecteurs 5 plexus hypogastrique inférieur 6 branches viscérales 7 bandelettes neuro-vasculaires Alves A. Gastroenterol Clin Biol Moszkowicz D, et al. Colorectal Dis 2011.

13 Séquelles urinaires Dysfonction précoce Jusqu à 38% Dysfonction tardive: l incontinence urinaire 26% et 38% à 3 et 60 mois De novo : 72% troubles de la vidange vésicale 36% et 31% à 3 et 60 mois De novo : 65% Incontinence urinaire et fécale : jusqu à 14% Facteurs de risque ATCD urologiques, ETM et diabète Non respect du SNA +++ Autres Trouble préopératoire Sexe féminin Âge >65 ans RTT néo-adjuvante Pertes sanguines Amputation abdomino-périnéale Laparoscopie? Robot?

14 Séquelles sexuelles Chez l homme Érection: 80% Éjaculation: 72% Absence d activité: 30% Chez la femme Dyspareunies: 59% Sécheresse vaginale: 57% Absence d activité : 20% Facteurs de risque Exérèse extra-fasciale Non respect du SNA Âge >65 ans RTT néoadjuvante Pertes sanguines AAP Laparoscopie? Robot? Sepsis pelvien?

15 Comment les prendre en charge? Séquelles urinaires Prévention Détection peropératoire du SNA Traitement Échec du tamsulosine (α-1 bloquant) Détection précoce par un BUD Rééducation Séquelles sexuels Prévention Détection peropératoire du SNA Traitement Efficacité de l udénafil dans les troubles de l érection Gel d oestrogènes Prise en charge psychologique

16 POINTS FORTS (A METTRE EN DERNIERE DIAPO) Lors d une colectomie, la conservation de la charnière recto-sigmoïdienne et d une longueur suffisante du sigmoïde, permettent de diminuer les séquelles fonctionnelles digestives. La colectomie totale et les maladies inflammatoires chroniques de l intestin sont des facteurs qui augmentent les séquelles digestives. Le «syndrome de résection antérieure du rectum» inclut sur le plan clinique, une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne, un fractionnement des selles, des troubles de la continence et une impériosité. Au-delà de 2 ans, ce syndrome est sévère chez un malade sur 3 ; les facteurs de risque étant la radiothérapie, l exérèse totale du mésorectum, la réalisation d une résection intersphinctérienne et des troubles de la fonction anorectale préopératoire. La réhabilitation multi-modale (électrostimulation, biofeedback) ainsi que la neuro-modulation des racines sacrées représentent des alternatives thérapeutiques dans la prise en charge de ce syndrome. La radiothérapie représente un facteur de risque indépendant, chez l homme comme chez la femme, d apparition et/ou d aggravation de séquelles sexuelles.