Les Anticoagulants. IFSI 1ère année ANGERS

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1 Les Anticoagulants IFSI 1ère année ANGERS 1

2 Schéma général de l hémostase. En bleu, l hémostase primaire ; En orange, la coagulation ; En vert, la fibrinolyse. 2

3 Schéma simplifié de la coagulation. En bleu, la voie endogène ; En orange, la voie exogène ; En noir, la voie finale commune ou tronc commun. Le TCA explore le cadre bleu. Le TP explore le cadre orange. fibrinogène 3

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5 Classification des anticoagulants (1) Antiagrégants plaquettaires aspirine clopidogrel (PLAVIX), prasugrel (EFIENT) abciximab (injectable) REOPRO eptifibatide (injectable) INTEGRILIN tirofiban (injectable) AGRASTAT Inhibiteurs directs de la thrombine lépirudine (REFLUDAN) désirudine (REVASC) 5 Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa

6 Classification des anticoagulants (2) Inhibiteurs indirects de la thrombine héparine sodique héparine calcique HBPM (héparine de bas poids moléculaire) daltéparine nadroparine enoxaparine reviparine tinzaparine danaparoïde 6

7 Classification des anticoagulants (3) Inhibiteurs de la synthèse des facteurs II, X, IX et VII ou AVK acénocoumarol tioclomarol warfarine phénindione fluidione Nouveaux anticoagulants oraux antixa direct : rivaroxaban : XARELTO Anti IIa direct : dabigatran : PRADAXA 7

8 Antiagrégants plaquettaires 8

9 Physiopathologie Un traumatisme ou une lésion endothéliale entraînent une vasoconstriction, un ralentissement du débit et une margination des éléments figurés, dont les plaquettes, qui adhèrent au tissu lésé. Il se forme un clou hémostatique plaquettaire qui tend à arrêter le saignement. 9

10 Les plaquettes (1) Ce sont des cellules anucléées contenant des mitochondries et dont la durée de vie moyenne est de l'ordre de dix jours. Elles sont au nombre de 2 à par mm3 de sang. Une chute de leur nombre ou thrombopénie peut résulter d'une insuffisance de leur production, d'une insuffisance de leur séquestration splénique (rate) d'une augmentation de leur destruction ou de leur consommation au niveau d'un caillot. Les thrombopénies entraînent des saignements cutanés (pétéchies) et muqueux. 10

11 Les plaquettes (2) Le rôle des plaquettes est plus important dans les thromboses artérielles que dans les thromboses veineuses les thrombi veineux sont faits essentiellement d'érythrocytes emprisonnés dans les filaments de fibrine les thrombi artériels contiennent surtout des amas de plaquettes et de globules blancs et rouges. En conséquence, les anticoagulants seraient plus adaptés à la prévention des thromboses veineuses, et les anti-agrégants plaquettaires à celle des thromboses artérielles 11

12 Les plaquettes (3) Les plaquettes contiennent : des protéines contractiles, actine et myosine, responsables de leur changement de forme diverses enzymes, en particulier une Ca2+-ATPase vésiculaire, des cyclooxygénases, une thromboxane synthase diverses substances à activité procoagulante qu'elles peuvent libérer comme le PAF (platelet agregating factor), les thromboxanes, des corps denses riches en adénosine triphosphate ou ATP, ADP, sérotonine, des granules a contenant le facteur plaquettaire 4, le facteur von Willebrand, des facteurs de croissance tels que le PDGF (platelet derived growth factor), la thrombospondine-1. 12

13 Les plaquettes (4) La membrane plasmique des plaquettes porte des molécules adhésives qui sont des glycoprotéines pouvant interagir avec le fibrinogène, le collagène etc. L'une d'elle, la glycoprotéine IIb/IIIa, intégrine de surface, joue un rôle essentiel dans l'agrégation plaquettaire. Elle permet, à l'état activé, aux plaquettes d'adhérer les unes aux autres par l'intermédiaire du fibrinogène qui a une structure symétrique et établit un pont entre deux molécules de glycoprotéine IIb/IIIa de deux plaquettes différentes 13

14 Rôle de la glycoprotéine IIb/IIIa dans l'agrégation plaquettaire 14

15 Endothélium L'endothélium, constitué d'une simple couche cellulaire, est le lieu de synthèse de la PGI2, de l'activateur tissulaire du plasminogène (tissue plasminogen activator), du facteur von Willebrand qui intervient dans l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium, et du monoxyde d'azote. Il porte à sa surface de nombreuses molécules qui, après activation, peuvent fixer les leucocytes, la fibronectine, le collagène etc. La thrombomoduline est une glycoprotéine membranaire des cellules endothéliales qui, en présence de thrombine, active la protéine C. D'autres substances qui interviennent dans l'agrégation plaquettaire comme le fibrinogène ne proviennent ni des plaquettes ni de l'endothélium mais sont d'origine hépatique. 15

16 Médicaments modifiant le temps endothélio-plaquettaire Le précédent rappel montre que l'on peut imaginer beaucoup de mécanismes pour modifier le temps endothélio-plaquettaire de la coagulation ou hémostase primaire. Les médicaments prescrits comme antiagrégants plaquettaires sont l'aspirine, la ticlopidine(ticlid) le clopidrogel, (PLAVIX) le dipyridamole (PERSANTINE) Les antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa. 16

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18 Aspirine (1) L'aspirine prolonge le temps de saignement pendant plusieurs jours après une prise unique. A faibles doses, l'aspirine inhibe davantage la cyclooxygénase plaquettaire qui produit des thromboxanes que la cyclooxygénase endothéliale qui produit le PGI2, ce qui entraîne un effet de type antiagrégant plaquettaire par la prédominance de l'effet PGI2 ASPÉGIC ORAL Sachets 100 et 250mg, ASPÉGIC INJECTABLE 500 et 1000 mg KARDÉGIC* Sachets 75, 160 et 300 mg et 500 mg injectable ASPRO* 320 mg, comprimés sécables 18

19 Aspirine (2) Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l atherosclérose Réduction de la morbi/mortalité de cause cardiovasculaire Après infarctus du myocarde Après angioplastie coronaire Après accident ischémique cérébrale Forme injectable (KARDEGIC IV 500 mg) Syndrome coronarien aigu IDM à la phase aiguë (si voie orale non possible) Posologie Voie orale : 75 à 300 mg/j Voie IVD : 250 à 500 mg (1 à 3 min) 19

20 Ticlopidine (1) TICLID CP 250 mg Indications Prévention des accidents ischémiques vasculaires périphériques et cérébraux Prévention et la correction des troubles plaquettaires induits par les circuits extracorporels et des endoprothèses coronaires. La ticlopidine est plus efficace que l'aspirine comme antiagrégant plaquettaire, mais entraîne davantage de risque d'hémorragies digestives, en particulier en cas d'ulcère gastrique ou duodénal. Posologie 250 mg deux fois /j au cours des repas 20

21 Ticlopidine (2) Effets indésirables graves hépatiques et surtout hématologiques (agranulocytoses, thrombopénies, anémies). Au cours des traitements par la tipoclidine, il faut donc surveiller la formule sanguine, la fonction hépatique et, d'une manière générale, éviter de l'associer à un autre médicament à effet anticoagulant. Il est conseillé de prendre la ticlopidine pendant les repas pour diminuer le risque de troubles digestifs. La ticlopidine est délaissée au profit du clopidogrel, mieux toléré. 21

22 Clopidogrel (1) PLAVIX CP 75 mg antiagrégant plaquettaire dont la structure chimique est proche de celle de la ticlopidine Il est plus actif : le comprimé de clopidogrel contient 75 mg de produit actif alors que le comprimé de ticlopidine en contient 250 mg. Indication Prévention des accidents thrombotiques, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique. Posologie 75mg/j en une prise Dose de charge de 300 mg chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu 22

23 Clopidogrel (2) Le principal avantage du clopidogrel par rapport à la ticlopidine est d'entraîner beaucoup moins de neutropénies et d'agranulocytoses exceptionnellement à l'origine de purpura thrombopénique thrombotique, surtout au cours des deux premières semaines de traitement. 23

24 Dipyridamole (1) PERSANTINE CP 75 mg et IV 10 mg ASASANTINE GEL LP 200 mg Association dipyridamole (200 mg) + aspirine (25 mg) Prévention des accidents thromboemboliques systémiques en association avec des anticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothèse vasculaires Explorations fonctionnelle cardiovasculaire (forme IV) 24

25 Dipyridamole (2) Posologie Moyenne de 300 mg/j répartis en 3 à 5 prises Effets indésirables Troubles digestifs (nausées, vomissement diarrhée) Céphalées Hypotension Éruptions cutanées 25

26 Antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa abciximab (injectable) REOPRO eptifibatide (injectable) INTEGRILIN tirofiban (injectable) AGRASTAT Indications effet antithrombotique important et sont utilisés en milieu hospitalier Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients à haut risque faisant l objet dune angioplastie coronarienne transluminale percutanée en complément de l administration d héparine et d aspirine Réduction du risque d infarctus du myocarde chez les patients souffrant d angor instable ou de syndrome coronarien aigu pour lesquels une intervention coronarienne est programmée Molécules de manipulation délicate, utilisées sous protocole médical 26

27 Effets biologiques et surveillance Les effets biologiques des antiplaquettaires peuvent être appréciés par La mesure du temps de saignement L agrégation plaquettaire La surveillance biologique n est pas obligatoire car aucun test ne peut être actuellement proposé pour évaluer le dgré réel ou le risque de l effet antiagrégant et adapter la posologie 27

28 Médicaments anticoagulants par inhibition de l'activité de facteurs procoagulants 28

29 Inhibiteurs directs de la thrombine (1) La thrombine est la protéase qui provoque la transformation du fibrinogène en fibrine. C'est une enzyme que l'on peut inhiber en agissant, soit au niveau de son site actif, soit en dehors de celui-ci, soit encore en agissant sur elle lorsqu'elle est dans un état intermédiaire dit de transition. L'effet anticoagulant des antagonistes de la thrombine est mesuré par le test «temps de céphaline activé» ou TCA et leur posologie adaptée en fonction des résultats de ce test. 29

30 Antithrombiniques directs peptidiques, analogues de l'hirudine, préparations injectables L'hirudine : polypeptide de 65 acides aminés, extrait de la salive de sangsue, Hirudo medicinalis L'hirudine obtenue par génie génétique et appelée recombinante n'est pas commercialisée mais ses analogues, la lépirudine, la désirudine et bivalirudine, le sont Lépirudine RÉFLUDAN Inj Désirudine REVASC* 15 mg Inj Bivalirudine ANGIOX* Inj 30

31 Antithrombiniques directs non peptidiques, actifs par voie orale «gatran» Le dabigatran a obtenu son AMM en 2008 sous le nom de spécialité Pradaxa, gélules à 75 et 110 mg, pour l'indication prévention des troubles thrombo-emboliques après arthroplastie de la hanche et du genou. 31

32 Inhibiteurs directs du facteur Xa Plusieurs inhibiteurs directs du facteur Xa sont aussi en cours d'étude ; leur intérêt est de prévenir la formation de thrombine Le rivaroxaban (XARELTO) est un inhibiteur sélectif direct du facteur Xa, actif par voie orale C est un équivalent d une «héparine par voie orale» mais par action directe sur le facteur Xa 32

33 Inhibiteurs indirects de la thrombine et du facteur Xa L'héparine et les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ainsi que les héparinoïdes comme le danaparoïde inhibent la thrombine et le facteur Xa en activant l'antithrombine III Par eux-mêmes, les héparines et le danaparoïde sont inactifs. Ils exercent leur effet anticoagulant en activant des protéines, notamment l'antithrombine et accessoirement le cofacteur II de l'héparine L'héparine standard neutralise d'une manière à peu près identique les facteurs IIa et Xa. Les HBPM neutralisent préférentiellement le facteur Xa. 33

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35 Héparine standard (1) A doses pharmacologiques, elle a une action anticoagulante évidente in vitro (un sang recueilli sur héparine ne coagule pas) et in vivo. In vivo, l'efficacité anticoagulante de l'héparine standard dépend de l'état du malade. Une dose suffisante pour entraîner une hypocoagulabilité importante chez un sujet sain, peut ne pas avoir d'efficacité chez un malade ayant une thrombose. Il est donc nécessaire d'adapter la posologie en fonction de l'état du malade. La durée d'action de l'héparine standard est relativement courte - sa demi-vie est d'environ une heure - mais augmente avec la dose. Héparine sodique HÉPARINE SODIQUE I.V. Héparine calcique CALCIPARINE S.C Le contrôle de l'activité anticoagulante de l'héparine standard s'effectue à l'aide du test dit temps de céphaline activée ou TCA qui doit être égal 35 à deux fois

36 Héparine standard (2) A doses pharmacologiques, elle a une action anticoagulante évidente in vitro (un sang recueilli sur héparine ne coagule pas) et in vivo In vivo, l'efficacité anticoagulante de l'héparine standard dépend de l'état du malade. Une dose suffisante pour entraîner une hypocoagulabilité importante chez un sujet sain, peut ne pas avoir d'efficacité chez un malade ayant une thrombose Il est donc nécessaire d'adapter la posologie en fonction de l'état du malade 36

37 Héparine standard (3) La durée d'action de l'héparine standard est relativement courte sa demi-vie est d'environ une heure mais augmente avec la dose. Héparine sodique HÉPARINE SODIQUE I.V Héparine calcique CALCIPARINE S.C Le contrôle de l'activité anticoagulante de l'héparine standard s'effectue à l'aide du test dit temps de céphaline activée ou TCA qui doit être égal à deux fois celui du témoin 37

38 Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (1) En dehors de leur poids moléculaire plus faible que celui de l'héparine standard, les HBPM ont une activité anti-xa supérieure à celle de l'héparine et une activité anti-iia plus faible La demi-vie des HBPM est de 5 à 6 heures, ce qui permet de réduire la fréquence de leur administration L'activité anticoagulante des HBPM est moins dépendante de l'importance de l'état thrombotique du malade que celle de l'héparine 38

39 Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (2) La posologie des HBPM est plus facile à établir que celle de l'héparine standard. Le contrôle de leur activité anticoagulante qui s'effectue par le dosage de l'activité anti-xa, n'est pas nécessaire en pratique courante. Les HBPM provoquent moins d'hémorragies et de thrombopénies graves que l'héparine standard. Pour le moment les HBPM sont plus coûteuses que l'héparine standard mais l'adaptation de leur posologie est plus simple et nécessite moins de contrôles biologiques, ce qui réduit partiellement la différence de prix de revient du traitement 39

40 Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (3) Daltérapine sodique FRAGMINE Nadroparine calcique FRAXIPARINE Enoxaparine sodique LOVENOX Tinzaparine INNOHEP 40

41 Héparinoïdes : danaparoïde et fondaparinux Pas chimiquement une héparine de bas poids moléculaire La durée d'inhibition de l'activité Xa après une administration de danaparoïde est de 25 heures Comme les HPBM, il inhibe préférentiellement le Xa et non le IIa 41

42 Danaparoïde ORGARAN L'un des intérêts du danaparoïde est de donner un faible pourcentage de réactions croisées avec l'héparine standard et les HPBM au niveau plaquettaire. En cas de thrombocytopénie induite par eux, il peut donc leur être substitué après vérification de l'absence de réactions croisées par un test d'agrégation plaquettaire 42

43 Fondaparinux ARIXTRA Le fondaparinux est un produit de synthèse qui inhibe sélectivement le facteur Xa en activant l'antithrombine III. L'indication retenue pour le fondaparinux est la prévention des troubles thromboemboliques veineux après les grosses interventions chirurgicales orthopédiques sur le membre inférieur, hanche et genou 43

44 Pharmacocinétique des héparines (1) Les héparines sont peu absorbées par le tube digestif et s'administrent par voie parentérale, intraveineuse ou souscutanée, selon les produits L'héparine s'accumule dans l'endothélium vasculaire où sa concentration peut être 100 fois plus élevée que dans le plasma. Par la suite, l'endothélium la libère progressivement 44

45 Pharmacocinétique des héparines (2) Sur le plan pharmacocinétique, le point essentiel est que l'héparine standard ne traverse pas le placenta et peut être utilisée chez la femme enceinte. Les HBPM et les héparinoïdes pourraient traverser le placenta et, en pratique, leur utilisation chez la femme enceinte est déconseillée En matière de coagulation, il y a souvent ambiguïté entre les données pharmacocinétiques, c'est-à-dire la mesure de la concentration plasmatique du médicament administré et celle de ses effets. Le plus souvent ce sont les effets sur la coagulation que l'on mesure et non la concentration 45

46 Indications des héparines (1) L'héparine et les HBPM sont utilisées pour prévenir et traiter les accidents thromboemboliques veineux et artériels. Elles s'administrent habituellement par voie parentérale, intraveineuse ou souscutanée Chaque spécialité existe sous plusieurs présentations: les plus faiblement dosées sont destinées au traitement préventif et les plus fortes au traitement curatif 46

47 Indications des héparines (2) Les HBPM tendent à remplacer l'héparine standard dans ses indications préventives et curatives car elles entraînent moins d'effets indésirables graves mais c'est l'héparine standard qui est associée aux antagonistes du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa 47

48 Indications des héparines (34848) L'héparine et les HBPM d'action immédiate constituent le traitement anticoagulant initial, pendant une durée généralement de moins de 10 jours, et sont si nécessaire remplacées ensuite par les AVK. Cependant dans certaines indications, par exemple après chirurgie de la hanche la durée du traitement par HBPM peut être prolongée plus d'un mois 48

49 Effets indésirables Le risque de saignement et d'hémorragie est une conséquence de tout traitement anticoagulant Le principal danger des héparines est la thrombopénie. On en distingue deux types les thrombopénies précoces modérées, apparaissant du 2e au 5e jour, voire un peu plus tard, qui sont des formes bénignes avec une chute des plaquettes autour de /mm3 les thrombopénies plus tardives d'origine immunologique, qui surviennent après le 8e jour formes graves pouvant s'accompagner de thromboses plaquettaires avec des accidents ischémiques parfois mortels nécessitent le contrôle de la numération plaquettaire tous les deux jours pendant les deux première semaines de traitement Le risque de thrombopénie grave est beaucoup moindre avec des HBPM lorsqu'elles sont utilisées d'emblée et non en remplacement de l'héparine standard si celle-ci a déjà induit une thrombopénie grave 49

50 Médicaments modifiant la synthèse de facteurs de la coagulation Antivitamines K ou AVK 50

51 Classification des AVK Les AVK sont classées en fonction de leur structure chimique dérivés coumariniques (acénocoumarol, tioclomarol, warfarine) dérivés de l'indane-dione (phénindione, fluindione). 51

52 Effet anticoagulant L'action anticoagulante des antivitamines K présente trois caractéristiques essentielles : Elle ne se manifeste que in vivo. Ajoutés au sang in vitro, les AVK ne modifient pas la coagulation. Elle n'apparaît qu'après un temps de latence d'environ 24 heures, même après administration intraveineuse et atteint son maximum vers le deuxième jour. Elle persiste plusieurs jours après l'arrêt du traitement. 52

53 Mécanisme d action Leur mode d action repose sur le blocage de l effet de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation vitaminekdépendants Facteurs II, VII, IX et X) des inhibiteurs de la coagulation (facteurs anticoagulants) protéine C et S Il en résulte la diminution de la concentration plasmatique de leur forme active 53

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55 Pharmacocinétique (1) Résorption digestive rapide, presque complète Fixation aux protéines plasmatiques importante Toute perturbation de l équilibre entre forme libre et forme liée va modifier l efficacité des AVK Métabolisme hépatique Attention aux associations médicamenteuses Elimination urinaire Suivi +++ en cas d IR 55

56 Pharmacocinétique (2) On distingue les AVK à demi-vie courte (<12 h) et longue (> 24 h) L obtention de l état d équilibre nécessite plusieurs jours L action anticoagulante persiste plusieurs jours 56 (2à 4 j) après l arrêt du traitement

57 Indications Ttt des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires en relais de l héparinothérapie initiale Prévention secondaire de la maladie thromboembolique récidivante Prévention des embolies systémiques chez des patients atteints valvulopathies ou porteurs de prothèses valvulaires, chez les patients présentant certains troubles cardiaques (notamment la FA) et certains cas d IDM 57

58 Surveillance biologique d un traitement par AVK (1) RNI ou INR Le principal test de surveillance est le temps de Quick ou taux de prothrombine (TP) Actuellement, ce test s'exprime sous forme de rapport normalisé international, RNI ou «International normalized ratio», INR 58

59 Surveillance biologique d un traitement par AVK (2) Le RNI cible, estimé comme meilleur rapport efficacité / tolérance, dépend des indications il est de 2,5 (compris entre 2 et 3) dans la majorité des indications il est de 3,7 (compris entre 3 et 4,5) dans les valvulopathies mitrales et certaines prothèses valvulaires. La posologie de l'avk utilisé doit être adaptée pour atteindre la cible fixée 59

60 Exemple de conduite de traitement Schéma de mise en route de la warfarine (coumadine 2mg CP) 60

61 Relais héparine / AVK Les AVK n agissent qu après un certains délai Il est donc nécessaire de prévoir un chevauchement des deux traitements anticoagulants Dans la plupart des cas, les AVK doivent être débutés précocement après le début de l héparinothérapie dès le 3ème j La surveillance biologique associe le TCA, l INR et éventuellement la mesure de l héparinémie L association doit être maintenue pendant au moins 4 jours La dose d héparine est en général diminuée de moitié à partir du 2ème j puis poursuivie à doses décroissantes Un contrôle biologique tous les jours au moment du relais puis tous les 2j est indispensable jusqu à l obtention de l équilibre thérapeutique L héparine est arrêtée lorsque 2 INR à 24 h d intervalle sont dans la zone thérapeutique recherchée 61

62 Complications hémorragiques- Surdosage Les hémorragies au cours d un ttt / AVK sont dues à : Traumatisme Lésion locale Surdosage S il s agit d un accident mineur (gingivorragies, épistaxis, ménorragies), il suffit généralement d interrompre le ttt pendant 24 h puis le reprendre à dose moindre S il s agit de manifestations hémorragiques plus graves (hématurie, rectorragies), il faut alors corriger rapidement l hypocoagulabilité avec deux possibilités : Injection IV lente de Vitamine K (5 à 10 mg). Correction en 6-8 h Injection IV de PPSB (KASKADIL ), correspondant à l apport de facteurs déficitaires permettant de rétablir un taux suffisant en facteurs II, VII, IX et X (10-20 UI facteur IX par kg) 62

63 Intervention chirurgicales La plupart des interventions chirurgicales sont possibles avec un INR de moins de 2 En cas d urgence chirurgicale, la prise de vitamine K1 (1mg per os, SC ou IV) ou la perfusion de PPSB permettront d obtenir rapidement cette valeur cible de l INR. Le ttt par AVK sera interrompu transitoirement et remplacé par une héparinothérapie Une intervention programmée conduit généralement à la suspension du ttt AVK 3 à 5 j avant l acte et à son remplacement par une héparinothérapie dès que l INR atteint la limite inférieure de la zone thérapeutique souhaitée. Le tt par AVK est repris en postopératoire, sous couvert éventuellement d une héparinothérapie tant que l INR est<2. 63

64 Précautions particulières AVK et grossesse les AVK font courir au fœtus un risque tératogène et un risque hémorragique et sont donc formellement contre indiqués L allaitement doit être évité lors d un ttt/ AVK Résistance aux AVK Il convient de vérifier tout d abord : Que le patient prend bien son traitement L absence d interactions médicamenteuses Une erreur de dosage par le laboratoire De se renseigner sur les habitudes alimentaires du malade Les aliments riches en vitamine K1 (choux, choucroute, abats, avocats, brocolis, carottes, épinards ) peuvent limiter l effet des AVK Insuffisance rénale, hépatique, hypoprotidémie 64

65 Interactions médicamenteuses Principaux médicaments interférant avec les AVK Médicament Niveau Mécanismes et conséquences Aspirine et autres salicylés à forte dose Phénylbutazone Miconazole CI Risque hémorragique Millepertuis CI Risque thrombotique ( activité des AVK) Anticancéreux ATB AINS par voie générale Aspirine et salicylés à faible doses AD AD Risque hémorragique Risque hémorragique 65

66 Conseils au patient Carnet personnel de traitement Les résultats biologiques doivent être reportés sur ce carnet de suivi remis au patient Dans ce carnet figurent : Les données de l état civil du patient Coordonnées des médecins Indication du traitement INR souhaité Médicaments associés Tous les résultats des INR réalisés Ce carnet peut être téléchargé sous Htpp:// 66